092 claudiatikamarety padas revisi terbaru

7/23/2019 092 ClaudiaTikaMarety Padas Revisi Terbaru

http://slidepdf.com/reader/full/092-claudiatikamarety-padas-revisi-terbaru 1/18

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT U%U% DAERA' KOJA

Nama Mahasiswa : Clauldia Tika Marety Tanda Tangan

NIM : 10-2007-153

.......................

r. !em"im"ing : dr. #u$anna Ndraha s%.!. &.'() *IN+#IM

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Nn. #.N .+ ,enis &elamin : !erem%uan

mur : 15 tahun #uku angsa : #unda-"etawi

#tatus !erkawinan : "elum menikah +gama : Islam!eker/aan : !ela/ar !endidikan : #

+lamat : ,l. &m%. Mangga 'g. ).siun T

0102

Tanggal masuk # : 2 maret 2011

!ukul : 17:5

ANA%NESIS

iam"il dari : +utanamnesisallanamnesis i"u sukenti Tanggal : 24 Maret 2011

,am : 1:50

Keluan utaa :

emam 1 minggu #M#

R*+a,at $en,a!*t Se!aran-

Page1



hari #M# i"u 6s mengatakan anaknya demam dengan suhu yang tidak

diukur "ersiat naik turun dan hilang tim"ul. emam menurun setelah di"eri "at-

"atan yang di "eli di warung. +%a"ila tidak minum "at demam da%at meningkat

lagi. emam meningkat %ada sre hari hingga malam hari dan disertai keringat dingin

tan%a disertai menggigil. 6s /uga mengeluh nyeri %erut %ada "agian ulu hati yang

terasa se%erti ditusuk dan tidak men/alar nyeri %erut %ada "agian ulu hati akan

"ertam"ah "ila 6s "eraktiitas dan "erkurang saat "er"aring. 6s /uga merasakan sakit

ke%ala "erdenyut diseuruh ke%ala tidak "er%utar di%er"erat "ila 6s menunduk dan

melakukan kegiatan sakit ke%ala akan "erkurang "ila 6s "er"aring. Terda%at mual

muntah terutama setelah makan isi muntah air dan makanan yang dimakan tidak ada

darah 8lume muntah 9 gelas a;ua se"anyak < 3 kali dalam sehari. 6s merasa

lelah lemas dan tidak "ertenaga. *rekuensi + 1=hari dengan knsistensi yang

%adat "erwarna kuning ke>klatan /umlah + kurang le"ih ? gelas a;ua. +& 2-

3=hari warna kuning /ernih tidak ada darah tidak "er%asir tidak nyeri se"elum dan

sesudah +&. 6s mengaku tidak ada riwayat "e%ergian ke luar kta atau luar %ulau

se"elum ter/adinya demam. Menurut i"u 6s senang untuk /a/an sem"arangan di

kantin-kantin seklah.

e"era%a /am #M# I"u 6s mengatakan demamnya semakin tinggi karena takut

keadaan 6s semakin mem"uruk. 6rang tua 6s segera memutuskan untuk mem"awa

6s ke I' # &/a untuk menda%atkan %ertlngan.

#etelah @ hari di # 6s sudah tidak merasakan demam "atuk muntah "erkurang

dengan rekuensi 2 kali dalam sehari "erisi makanan tidak terda%at darah tidak ada

lendir teta%i mual masih dirasakan. Tidak nyeri ulu hati #akit ke%ala "erkurang asa

lemas sudah muai "erkurang dan 6s /uga mengatakan "elum +.

6s tidak memiliki riwayat %enyaki turunan se%erti ken>ing manis Atidak ada

"anyak makan "anyak minum dan "anyak "erkemihB dan darah tinggi mau%un

riwayat alergi terhada% "at-"atan dan makanan.

$en,a!*t Daulu

A - B Ca>ar A - B Malaria A -B atu gin/al#al.kemih

A - B Ca>ar +ir A - B isentri A - B urut A)emiaB

A - B iteri A - B )e%atitis A - B !enyakit !rstat

A - B atuk e/an ( /) T*0u1 A2o*nal*1 A - B asir

A - B Cam%ak A - B #krula A - B ia"etes

Page2



( /)In0luen3a A - B #iilis A - B +lergi

( /)Ton1*l*t*1 A - B 'nre A - B Tumr

A - B &hrea A -B )i%ertensi A - B !enyakit !em"uluh

A - B emam ematik +kutA - B lkus Dentrikuli A - B !endarahan 6tak

A - B !neumnia A - B lkus udeni A - B !siksis

A - B !leuritis A - B 'astritis A - B Neursis

A - B Tu"erkulsis A - B atu (m%edu

Eain-lain : A-B 6%erasi

A-B &e>elakaan

R*+a,at Keluar-a

'uun-an Uur (Taun) Jen*1

Kela*n

Kea2aan

Ke1eatan

$en,ea

%en*n--al

&akek AayahB Tidak tahu Eaki-laki #ehat

Nenek AayahB Tidak tahu !erem%uan #ehat

&akek AI"uB 7 tahun Eaki-Eaki Meninggal Tidak tahu

Nenek Ai"uB 2 tahun !erem%uan Meninggal Tidak tahu

+yah @5 tahun Eaki-laki #ehat

I"u @2 tahun !erem%uan #ehat

#audara 21 tahun !erem%uan #ehat

20 tahun Eaki-laki #ehat

1@ tahun !erem%uan #ehat

+nak -

A2a!a !eraat ,an- en2er*ta4

Page3



ANA%NESIS SISTE%

Kul*t

A - B isul A - B am"ut A - B &eringat Malam A - B !ete>hie

A - B &uku A - B &uningIkterus A - B #iansis

Ke5ala

A - B Trauma ( /) Sa!*t Ke5ala

A - B #ink% A - B Nyeri %ada #inus

%ata

A - B Nyeri A - B adang

A - B #ekret A - B 'angguan !englihatan

A - B &uningIkterus A - B &eta/aman !englihatan menurun

Tel*n-a

A - B Nyeri A - B Tinitus

A - B #ekret A - B 'angguan !endengaran

A - B &ehilangan !endengaran

'*2un-

A - B Trauma A - B 'e/ala !enyum"atan

A - B Nyeri A - B 'angguan !en>iuman

A - B #ekret A -B !ilek A - B (%istaksis

Page4

$en,a!*t &a T*2a! 'uun-an

+lergi ++sma +

Tu"erkulsis +

+rtritis +

ematisme +

)i%ertensi +

,antung +

'in/al +

Eam"ung + I"u



%ulut

A - B i"ir kering A - B Eidah

A - B 'angguan %enge>a%an A - B 'usi "erdarah

A - B #ela%ut A - B #tmatitis

Ten--oro!an

A - B Nyeri Tenggrkan A - B !eru"ahan #uara

Leer

A - B en/lan A - B Nyeri Eeher

Da2a ( Jantun- $aru " 5aru )

A - B Nyeri dada A - B #esak Na%as

A - B erde"ar A - B atuk arah

A - B 6rt%ne A -B atuk

A2oen ( Laun- U1u1 )

A - B asa &em"ung A - B !erut Mem"esar

( / ) %ual A - B asir

( / ) %unta A - B Men>ret

A - B Muntah arah A - B Tin/a arah

A - B #ukar Menelan A - B Tin/a erwarna em%ul

( /) N,er* $erut A - B Tin/a erwarna Ter

A - B en/lan

Saluran Ke* Alat Kela*n

A - B isuria A - B &en>ing Nanah

A - B #tranguri A - B &lik

A - B !liuria A - B 6liguria

A - B !lakisuria A - B +nuria

A - B )ematuria A - B etensi rin

A - B &en>ing atu A - B &en>ing Menetes

A - B Ngm%l A - B !enyakit !rstat

Page5



Kataen*a

A - B Eeukre A - B !endarahan

A - B lain F lain

'a*2

A - B )aid terakhir A - B ,umlah dan lamanya (/) %enar7e (89 taun)

( /) Teraturtidak teratur A - B Nyeri A - B 'e/ala &ilmakterium

A - B 'angguan haid A - B !as>a men%ause

Sara0 2an Otot

A - B +nestesi A - B #ukar Mengingat

A - B !arestesi A - B +taksia

A - B 6tt Eemah A - B )i% )i%er-esthesi

A - B &e/ang A - B !ingsan

A - B +asia A - B &edutan AGti>kHB

A - B +mnesia A - B !using ADertigB

A - B lain F lain A - B 'angguan "i>ara AisartriB

E!1tre*ta1

A - B engkak A - B ermitas

A - B Nyeri A - B #iansis

#erat #a2an

erat "adan rata F rata AkgB : 50 kg

erat tertinggi ka%an AkgB : tidak diketahui

erat "adan sekarang : @ kg

A"ila %asien tidak tahu dengan %astiB

A B Teta% A BTurun A BNaik

Page6



RIWA&AT 'IDU$

R*+a,at Kela*ran

Tem%at Eahir : A B di rumah (+) Rua #er1al*n A B .# ersalin

itlng leh : A B kter ( / ) #*2an A B ukun A B lain -

lain

R*+a,at Iun*1a1*

AJB )e%atitis AJB C' A-B Cam%ak AJB !T AJB !li AJB

Tetanus

R*+a,at %a!anan

*rekuensi )ari : 2 =hari

,umlah hari : 1 %iring=

Dariasi hari : nasi sayur telur tahu

Nasu makan : menurun

$en2*2*!an

AJB # A B #ET! A B #ET+ A B

#eklah&e/uruan

A B +kademi A B ni8ersitas A B &ursus A B Tidak seklah

Ke1ul*tan

&euangan : tidak ada keluarga %asien "erke>uku%an.

!eker/aan : tidak ada

&eluarga : tidak ada

Eain F lain : tidak ada

Page7



#. $E%ERIKSAAN JAS%ANI

$eer*!1aan Uu

Tinggi adan : 15@ >m

erat adan : @ kg

Tekanan arah : 10070 mm)g

Nadi : 0 =menit

#uhu : 3 0C

!ernaasaan : 20 =menit traka"dminal

&eadaan umum : tam%ak sakit sedang

&eadaan gi$i : "aik AIMT K 2025B

&esadaran : >m%s mentis

#iansis : tidak ada

dema umum : tidak ada

)a"itus : %iknitus

Cara "er/alan : nrmal tidak %in>ang tidak menyeret

M"ilitas A akti %asi B : akti

mur menurut taksiran %emeriksa : 15 tahun

A15e! Kej*+aan

Tingkah Eaku : +ajargelisahtenanghi%aktihi%erakti

+lam !erasaan : *a1asedihgem"ira>emastakutmarah

!rses !ikir : +ajar>e%atgangguan waham"ia"sesi

Kul*t

arna : saw matang (lresensi: tidak ada

,aringan !arut: tidak ada !igmentasi : tidak ada

!ertum"uhan ram"ut : nrmal Eem"a"&ering : kering

#uhu a"a: hangat !em"uluh darah : tidak tam%ak %enn/lan

&eringat : mum AJB Turgr : "aik

#etem%at A-B Ikterus : tidak ada

Ea%isan Eemak : marata 6edem : tidak ada

Eain-lain : -

Page8



Kelenjar :eta #en*n-

#u"mandi"ula : tidak tera"a mem"esar

Eeher : tidak tera"a mem"esar

#u%rakla8ikula : tidak tera"a mem"esar

&etiak : tidak tera"a mem"esar

Ei%at %aha : tidak tera"a mem"esar

Ke5ala

(ks%resi wa/ah : nrmal

#imetri muka : simetris

am"ut : hitam distri"usi merata

!em"uluh darah tem%ral : tidak terlihat

%ata

(=%hthalamus : tidak ada

(n%thalamus : tidak ada

&el%ak : tidak %tsis tidak udem tidak ada "ekas luka

Eensa : /ernih

&n/ungti8a : tidak anemis

Disus : tidak dilakukan %emeriksaan

#klera : tidak ikterik

'erakan Mata : "aik ke segala arah tidak /erky tidak nystagmus

Ea%angan %englihatan : nrmal ke segala arah

Tekanan "la mata : nrmal

e8iati &n/ugate : tidak ada

Nistagmus : tidak ada

Tel*n-a

Tuli : tidak ada

#ela%ut %endengaran : tidak hi%eremis releks >ahaya "aik

Eu"ang : liang telinga la%ang

!enyum"atan : tidak ada

#erumen : ada %ada liang telinga

Page9



!erdarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

%ulut

i"ir : tidak >yansis tam%ak kering

Tnsil : T1-T1 tenang

Eangit-langit : tidak ada >elah

au %erna%asan : tidak "er"au khas

'igi geligi : tidak ada >aries /umlah 32 "uah

Trismus : tidak ada

*aring : hi%eremis

#ela%ut lendir : kemerahan "asah

L*2a t*2a! 2e;*a1*< !otor

Leer

Tekanan Dena ,ugularis A,D!B : 5-2 >m )26

&elen/ar Tirid : tidak tera"a mem"esar

&elen/ar Eime kanan : tidak tera"a mem"esar

&elen/ar Eime kiri : tidak tera"a mem"esar

Da2a

entuk : nrmal tidak ada %ektus e=>a8atum tidak ada "arrel >hest

!em"uluh darah : tidak terlihat

uah dada : nrmal tidak ada "en/lan.

$aru " $aru

Ins%eksi

&iri : "entuk dada nrmal simetris saat statis dan dinamis sela iga tidak

mem"esar /enis %erna%asan traka"dminal.

&anan : "entuk dada nrmal simetris saat statis dan dinamis sela iga tidak

mem"esar /enis %erna%asan traka"dminal.

Page10



!al%asi

&iri : sela iga tidak mele"ar taktil remitus nrmal gerakan dada simetris

&anan : sela iga tidak mele"ar taktil remitus nrmal gerakan dada simetris

!erkusi

&iri : snr di seluruh la%ang %aru

&anan : snr di seluruh la%ang %aru

+uskultasi

&iri : "unyi %aru 8esikuler tidak terdengar rnkhi dan whee$ing

&anan : "unyi %aru 8esikuler tidak terdengar rnkhi dan whee$ing

Jantun-

Ins%eksi : !ulsasi iktus >rdis tidak terlihat

!al%asi : Tera"a iktus >rdis %ada sela iga D linea mid>la8i>ula kiri

!erkusi :

atas kanan : sela iga ID linea sternalis kanan.

atas kiri : sela iga D 1>m se"elah medial linea midkla8ikula kiri

atas atas : sela iga III linea %arasternal kiri.

+uskultasi : &iri : , I-II regular tidak terdengar 'all% tidak terdengar

Murmur

&anan: , I-II regular tiddak terdengar 'all% tidak

terdengar Murmur

$eulu Dara

+rteri Tem%ralis : tera"a %ulsasi

+rteri &artis : tera"a %ulsasi

+rteri rakhialis : tera"a %ulsasi

+rteri adialis : tera"a %ulsasi

+rteri !%litea : tera"a %ulsasi

+rteri Ti"ialis !sterir : tera"a %ulsasi

+rteri rsalis !edis : tera"a %ulsasi

Page11



$erut

Ins%eksi : atar

!al%asi

inding %erut : su%el nyeri tekan %siti8e %ada daerah e%igastrium

)ati : tidak tera"a %em"esaran

Eim%a : tidak tera"a %em"esaran

'in/al : tidak nyeri ketuk CD+ alltement tidak ada

&andung em%edu : mur%hy sign negati

!erkusi : tim%ani %ada a"dmen shiting dullnes negati

+uskultasi : ising usus AJB nrmal

eleks dinding %erut : %siti nrmal

An--ota :era!

Len-an Kanan K*r*

6tt

Tnus : nrmtnus nrmtnus

Massa : nrmtri nrmtri

#endi : tidak nyeri tidak nyeri

'erakan : akti akti

&ekuatan : JJJJJ JJJJJ

6edem : tidak ada tidak ada

Eain-lain :

!ete>hie : tidak ada tidak ada

Tun-!a* 2an Ka!* Kanan K*r*

Euka : tidak ada tidak ada

Darises : tidak ada tidak ada

Otot

Tnus : nrmtnus nrmtnus

Massa : nrmtri nrmtri

#endi : tidak nyeri tidak nyeri

'erakan : akti akti

&ekuatan : JJJJJ JJJJJ

6edem : tidak ada tidak ada

Eain-lain :

Page12



!ete>hie : tidak ada tidak ada

Re0le!1

Kanan K*r*

eleks Tendn !siti !siti

ise% !siti !siti

Trise% !siti !siti

!atela !siti !siti

+>hiles !siti !siti

&remaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

eleks &ulit !siti !siti

eleks !atlgis Negati Negati

LA#ORATORIU% = $E%ERIKSAAN $ENUNJAN: LAINN&A

Laorator*u (>6 aret >?88) 8@8?8

'eatolo-*

)" : 1@ gdl

Eeuksit : 5400 uE

)t : @@ L

Trm"sit : 141.000 uE

Tes serlgi

Ineksi lain

idal

#. Ty%hi : 1320

#. %araty%hi + : A-B

#. %araty%hi : A-B

#. %araty%hi C : AJB 10

Laorator*u tan--al >B %aret >?88 5u!ul 898@8'eatolo-*

Page13



)" : 1@1 gdE

Eeuksit : 300 uE

)ematkrit : @@L

(ritrsit : 5 5@ /utauE

MCD : 74 l

MC) : 32 gdl

'*tun- jen*1

asil : 1L

(sinil : 1L

atang : 0L

#egmen : 7@L

Eimsit : 1L

Mnsit : L

E( : mm/am

: 1

*ungsi )ati

#'6T+#+T : 5 uE

#'!T+E+T : 72 uE

RIN:KASAN

!asien wanita "erusia 15 tahun dengan keluhan demam se/ak 1 minggu

#M#. #iat demam hilang tim"ul tidak menentu dan semakin dirasakan terutama

mulai sre hingga malam hari demam tidak disertai menggigil nyeri ulu hati nausea

8mitus setia% kali makan yang "erisi makanan dengan rekuensi < 3 =hari "atuk

"erdahak sekret serus. Tidak "isa + se"elumnya + 1 =hari tia% %agi. &eluhan

telah ter/adi selama 1 minggu namun hanya minum "at-"atan warung dan tidak ada

%er"aikan. !emeriksaan isik ditemukan >ated tngue. !emeriksaan la"ratrium

Atanggal 2 maret 2011 %ukul 1:15:01B dida%atkan tes widal #almnella ty%hi 1320.

!ada hasil la"ratrium Atanggal 24 maret 2011 %ukul 13:1:51B dida%atkan nilai

#'6T+#+T : 5 uE #'!T+E+T : 72 uE

Page14



%e2*!aento1a

Dea t,5o*2

• klramenikl ta" @ 500 mg %

%ual unta• 6ndansetrn ta" )Cl 2 @ mg %

N,er* ulu at*

• anitidine )Cl ta" 2 150 mg %

Dea

• !ara>etaml ta" 3=500 mg %

Non e2*!aento1a

• ID* de= 10L: E K 2:1 A3 klhariB

• Tirah "aring ttal

• iet "u"ur saring rendah serat untuk mengistirahatkan saluran >erna

• &reksi keseim"angan >airan dan asam "asa

$ENCE:A'AN

$en7e-aan 5r*er

• Daksinasi %arenteral: DiC!# A Ty%him Di!asteur Merieu=B

• Men/aga ke"ersihan dan hygiene %errangan

• Menghindari makan di tem%at-tem%at yang ktr

• #elalu men>u>i tangan se"elum makan

• !enyediaan air minum serta air "ersih yang "aik dan ter/amin

•!endidikan kesehatan ke%ada masyarakat

$en7e-aan 1e!un2er

• #egera "awa ke rumah sakit a%a"ila tim"ul ge/ala yang mem"erat

• +wasi "alan>e >airan dan keseim"angan elektrlit untuk me>egah /atuh ke

dalam keadaan syk

• Men>egah km%likasi demam tiid dengan %errasi dengan tera%i adekuat

>e%at

Page16



$en7e-aan ter1*er

• +%a"ila ter/adi ke/ang karena suhu yang terlalu tinggi "erikan segera

dia$e%am su%sitria 1 ka%sul• +%a"ila ter/adi hi%ertermia malignan segera "erikan %ara>etaml 500 mg

$RO:NOSIS

+d 8itam : "nam

+d ungsinam : "nam

+d san>tinam : "nam

FOLLOW U$

#6+! tanggal 30 maret 2011 /am 17.00

# : &eluhan demam "erkurang keluhan nyeri ulu hati "erkurang keluhan mual

sudah tidak dirasakan lagi tidak muntah tidak sakit ke%ala tidak "atuk nasu

makan mem"aik Asudah mau makanB s sudah "isa + dengan knsistensi

%adat keras dan "erwarna hitam.

6: &eadaan umum: tam%ak sakit ringan

&esadaran : Cm%s Mentis

T 11070 mm)g : 20 =menit. Nadi : 7 =menit. #uhu: 330C

Mata : &n/ungti8a anemis Atidak anemistidak anemisB s>lera ikterik

Atidak ikteriktidak ikterikB %u%il iskr

!aru : #uara 8esikuler tidak terdengar whee$ing tidak terdengar

rhnki.

Cr : unyi /antung I dan II reguler tidak terdengar 'all% tidak

terdengar murmur.

+"dmen : #u%el datar nyeri tekan e%igastrium terdengar "ising usus

nrmal he%ar tidak tera"a %em"esaran lim%a tidak tera"a

%em"esaran.

(ktremitas : +tas: akral hangat tidak edem

awah: akral hangat tidak edem

+: emam tiid dalam %er"aikan klinis

Page17



& sudah tidak dirasakan nyeri ulu hati "erkurang sudah "isa + tidak

mual tidak muntah tidak "atuk sakit ke%ala tidak dirasakan lagi.

!: - anitidine diteruskan hingga nyeri ulu hati hilang

- ed rest 2 minggu

- iet makanan lunak tinggi kalri dan %rtein

- (dukasi higiene

Page18

092 claudiatikamarety padas revisi terbaru

Documents