Laporan Salah Transfusi

Tn Agus Pasien Askes umur 40 th MR 03 05 99 masuk RS X sebuah RS Pemerintah di daerah Sumatera dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 2030 wib Pasien dirawat diruang kutilang (ruang penyakit dalam) Tanggal 11 Juli 2008 jam 0630 wib Tn Agus akan mendapatkan transfusi darah keluarga pasien segera mengambil darah ke Bank Darah kemudian diberikan kepada perawat ruang kutilang

Jam 0715 wib darah dimasukan kepada pasien Jam 0725 wib perawat ruang kutilang mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas bank Darah kepada keluarga pasien

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada Dokter Penganggung Jawab Pelyanan (DPJP) Setelah diperiksa dokter pasien mengeluh agak pusing dab timbul kemerahaan di lengan dan kaki Dokter segera terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat kepada pasien

Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun lalu tetapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali

TUGAS isilah Lembaran Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RSRumah Sakit Sukmul Sisma Medika

RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)(INTERNAL)

1 Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)Tanggal Jam

2 KPC

3 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung1048709 Lain-lain (sebutkan)

4 Lokasi diketahui KPC (sebutkan)

5 Unit Departemen terkait KPC (sebutkan)

6 Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini

7 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter

1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

8 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kondisi yang sama

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

Paraf

Paraf

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RSRumah Sakit Sukmul Sisma Medika

RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)(INTERNAL)

1 Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)Tanggal Jam

2 KPC

3 Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

1048709 Karyawan Dokter Perawat Petugas lainnya1048709 Pasien1048709 Keluarga Pendamping pasien1048709 Pengunjung1048709 Lain-lain (sebutkan)

4 Lokasi diketahui KPC (sebutkan)

5 Unit Departemen terkait KPC (sebutkan)

6 Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini

7 Tindakan dilakukan oleh 1048709 Tim terdiri dari 1048709 Dokter

1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

8 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kondisi yang sama

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

Paraf

Paraf

1048709 Perawat1048709 Petugas lainnya

8 Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain1048709 Ya 1048709 TidakApabila ya isi bagian dibawah iniKapan dan Langkah tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kondisi yang sama

Pembuat Laporan

Penerima Laporan

Paraf

Paraf