No. Permit: 

 HOT WORK PERMIT 

BAGIAN 1 Diisi dan dilengkapi oleh Permit Requester / Person Managing Control of Work  ORIGINAL 

1a  Berlaku mulai:    Berlaku sampai:    No. GPTW:   

1b  Requester Nama/Badge #   

Perusahaan/ Team: 

  Signature:    No. Telp:   

1c  Peralatan yang akan dikerjakan:   

1d  Lokasi tempat kerja:   

1e  Pekerjaan DIBATASI pada hal berikut (Lingkup/deskripsi Pekerjaan):    

     

  

1f  Perkakas & Peralatan yang akan dipakai: 

   

1g  Isi sebelumnya dari Tangki/Peralatan     Lihat MSDS untuk bahaya safety & health  

BAGIAN 2 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait 2a  Persyaratan Gas Testing   Tidak diperlukan  Initial  Tiap 1 jam  Tiap:  ……….…. jam  Continuous  Personal Gas Detector 

2b  Jam  (24:00) 

% LEL  % O2  H2S (ppm)  CO (ppm) Benzene (ppm) 

Hg (mg/m3) 

Gas Lain (………………..) 

Instrument No. Sertifikasi (dd/mm/yy) 

Nama Qualified Gas Tester (QGT) 

  ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                     2c  Persyaratan berikut diharuskan disamping persyaratan yang tertulis didalam permit dan PPHA terkait.   Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai.    Req’d  Done    Req’d  Done         Semua kewajiban dan persyaratan dalam GPTW dan PPHA dipenuhi  Fire Extinguisher tersedia di lokasi kerja   Tersedia ventilasi terus menerus selama hot work  Fire hose/water hose tersedia di lapangan (on site)   Area diberikan barikade dan tanda   Fire Watch yang disetujui ada di lokasi kerja    Hot Tapping  Dieprlukan tambahan Fire Watch    Bahan mudah terbakar disingkirikan (15 meter) atau dilindungi  Spark containment seperti: Fire Blanket   Drain didalam area hot work ditutup/disumbat  Peralatan Welding dibumikan/grounded 

  APD khusus (jelaskan):  

Hal lainnya (jelaskan) 

  Note: Req’d diisi oleh Permit Approver  Done dilengkapi, diverifikasi dan divalidasi oleh PMCoW atau delegasinya    

 Instruksi tambahan: 

 

BAGIAN 3 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait (minimum disetujui oleh Permit Approver & Person Managing Control of Work) 3a  Persetujuan dan Penerimaan   Subject Matter Expert (SME) sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Tambahan Persetujuan sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___ 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Permit Approver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam General PTW, HA dan Specialized Permit terkait telah dipenuhi) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Person Managing Control of Work:  (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___ 

BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work Note: Revalidasi Permit (Lihat halaman belakang).  Verifikasi permit harus ditandatangani oleh Area Controller yang ditunjuk dalam tiap shift kerja. 

BAGIAN 5 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait  Penutupan Permit 

  Pekerjaan telah selesai  Nama  Tandatangan  Tanggal  (DD/MM/YY) 

Jam  (24:00) 

  Person Managing Control of Work (pekerjaan selesai & lokasi diserahterimakan dalam kondisi selamat)        ___ : ___ 

  Tambahan Persetujuan (spt. SME, Chevron Manager, dll.)        ___ : ___ 

          ___ : ___ 

  Permit Approver (Pekerjaan Selesai dan Ditutup)        ___ : ___  

BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work 4a  Verifikasi dan Revalidasi Permit 

#1 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#2 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#3 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#4 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#5 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#6 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#7 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#8 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#9 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#10 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#11 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#12 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#13 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

#14 Berlaku mulai (Tanggal & jam): 

 Sampai   (Tanggal & jam): 

 Tandatangan PMCoW 

 Nama Area Controller 

 Tanda tangan: 

 

  Alasan Revalidasi:   

4b  Persyaratan Revalidasi Gas Testing   Jam  

(24:00) % LEL  % O2  H2S (ppm)  CO (ppm) 

Benzene (ppm) 

Hg (mg/m3) 

Gas Lain (………………..) 

Instrument No.  Sertifikasi (dd/mm/yy) 

Nama Qualified Gas Tester (QGT) 

#1                       

#2                       

#3                       

#4                       

#5                       

#6                       

#7                       

#8                       

#9                       

#10                       

#11                       

#12                       

#13                       

#14                       

#15                       

Note: Pekerjaan harus dihentikan, bahaya dinilai dan dimitigasi, serta semua permit harus direvalidasi oleh PMCoW sebelum melanjutkan pekerjaan ketika: 

Lokasi kerja ditinggalkan berapapun lama waktunya.  Peralatan portable atau continuous gas testing tidak berfungsi. 

Kondisi LEL ≥ 10% terdeteksi.  Fire Watch meninggalkan area hot work. 

Terjadi insiden dan/atau near miss  Kondisi lain yang mengharuskan revalidasi permit  

 

No. Permit: 

 HOT WORK PERMIT 

BAGIAN 1 Diisi dan dilengkapi oleh Permit Requester / Person Managing Control of Work  COPY 

1a  Berlaku mulai:    Berlaku sampai:    No. GPTW:   

1b  Requester Nama/Badge #   

Perusahaan/ Team: 

  Signature:    No. Telp:   

1c  Peralatan yang akan dikerjakan:   

1d  Lokasi tempat kerja:   

1e  Pekerjaan DIBATASI pada hal berikut (Lingkup/deskripsi Pekerjaan):    

     

  

1f  Perkakas & Peralatan yang akan dipakai: 

   

1g  Isi sebelumnya dari Tangki/Peralatan     Lihat MSDS untuk bahaya safety & health  

BAGIAN 2 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait 2a  Persyaratan Gas Testing   Tidak diperlukan  Initial  Tiap 1 jam  Tiap:  ……….…. jam  Continuous  Personal Gas Detector 

2b  Jam  (24:00) 

% LEL  % O2  H2S (ppm)  CO (ppm) Benzene (ppm) 

Hg (mg/m3) 

Gas Lain (………………..) 

Instrument No. Sertifikasi (dd/mm/yy) 

Nama Qualified Gas Tester (QGT) 

  ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                       ___ : ___                     2c  Persyaratan berikut diharuskan disamping persyaratan yang tertulis didalam permit dan PPHA terkait.   Persyaratan yang harus dipenuhi dan diverifikasi sebelum pekerjaan dimulai.    Req’d  Done    Req’d  Done         Semua kewajiban dan persyaratan dalam GPTW dan PPHA dipenuhi  Fire Extinguisher tersedia di lokasi kerja   Tersedia ventilasi terus menerus selama hot work  Fire hose/water hose tersedia di lapangan (on site)   Area diberikan barikade dan tanda   Fire Watch yang disetujui ada di lokasi kerja    Hot Tapping  Dieprlukan tambahan Fire Watch    Bahan mudah terbakar disingkirikan (15 meter) atau dilindungi  Spark containment seperti: Fire Blanket   Drain didalam area hot work ditutup/disumbat  Peralatan Welding dibumikan/grounded 

  APD khusus (jelaskan):  

Hal lainnya (jelaskan) 

  Note: Req’d diisi oleh Permit Approver  Done dilengkapi, diverifikasi dan divalidasi oleh PMCoW atau delegasinya    

 Instruksi tambahan: 

 

BAGIAN 3 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait (minimum disetujui oleh Permit Approver & Person Managing Control of Work) 3a  Persetujuan dan Penerimaan   Subject Matter Expert (SME) sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Tambahan Persetujuan sesuai persyaratan: (Saya mengerti dan menyetujui kondisi Permit) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___ 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Permit Approver: (Saya setuju lingkup pekerjaan dapat dilakukan, semua kondisi dalam General PTW, HA dan Specialized Permit terkait telah dipenuhi) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___   Person Managing Control of Work:  (Saya mengerti dan setuju kondisi Permit, dan menyampaikan semua kondisi kepada Permit User) 

  Nama    Tandatangan    Tanggal (DD/MM/YY)    Jam (24:00)  ___ : ___ 

BAGIAN 4 Diisi oleh pihak terkait dan disetujui oleh Person Managing Control of Work Note: Revalidasi Permit (Lihat halaman belakang).  Verifikasi permit harus ditandatangani oleh Area Controller yang ditunjuk dalam tiap shift kerja. 

BAGIAN 5 Diisi dan dilengkapi oleh pihak terkait  Penutupan Permit 

  Pekerjaan telah selesai  Nama  Tandatangan  Tanggal  (DD/MM/YY) 

Jam  (24:00) 

  Person Managing Control of Work (pekerjaan selesai & lokasi diserahterimakan dalam kondisi selamat)        ___ : ___ 

  Tambahan Persetujuan (spt. SME, Chevron Manager, dll.)        ___ : ___ 

          ___ : ___ 

  Permit Approver (Pekerjaan Selesai dan Ditutup)        ___ : ___