HIV DAN AIDSMuchlis Achsan Udji SofroDivisi Penyakit Infeksi dan TropikFakultas Kedokteran UNDIP RSUP Dr Kariadi Semarang*

AIDS di Indonesia sudah 22 Tahun

Chart1

55

27

512

517

1532

1345

2469

2089

23112

42154

44198

60258

94352

255607

219826

3451171

3161487

11952682

26385320

28738193

294711141

496916110

382319933

Kasus AIDS Baru

Kumulatif

Sheet1

19871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Kasus AIDS Baru5255151324202342446094255219345316119526382873294749693823

Kumulatif5712173245698911215419825835260782611711487268253208193111411611019933

Epidemi HIV&AIDS: Populasi kunci/Populasi umum??

Penularan HIV: Mudah / Tidak ?

Situasi Epidemi AIDSSejak 2005 : kasus AIDS baru terbesar melalui transmisi seksual, kasus baru pada penasun mulai menurun karena keberhasilan program pencegahan pada penasun.

Kasus AIDS pada perempuan mulai meningkat maka penularan dari ibu ke bayi juga meningkat

Hampir 300 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS

Distribusi Estimasi Nasional Populasi Kunci 2009

Estimasi Distribusi ODHA 10 Provinsi Tertinggi di Indonesia 2009

JAWA TIMURLAUT JAWAD.I.YBREBESTEGALPMLPKLBATANGKENDALSMGDEMAKJEPARAPATIKUDUSREMBANGBLORAGROBOGANSRAGENKR.ANYARWONOGIRISUKOHARJOKLATENMGLPURWOREJOKEBUMENCILACAPBANYUMASPURBALINGGA BANJ.NEGARAWONOSOBOKABSMGTEMANGGUNGBOYOLALI17 KLINIK VCT Rujukan ARV & 5 Satelit ARV35 Kab / Kota sudah dilatih VCT, 5 Kab/Kota terdapat Yan. PTRM & LJSS RS Dr KARIADIRS TUGUREJORSUD KOTA SEMARANGRS PANTIWILASA CITARUMBKPM SmgRS Dr MOEWARDIRS dr OEN SOLOBKPM SurakartaRS MARGONO SOEKARJORSUD BANYUMASRS AMBARAWACilacap : Klinik VCT&rujukanARV: Klinik VCT: dilatih VCT Mei09RSUD PATIRSUD CILACAPRSUD SLAWIRSUD KARDINAHRSUP KLATEN: LJSS : PTRM RSUD BATANGRSUD KERATONRSUD SL3RSUD JPRRSUD Kebumen

Kumulatif HIV dan AIDS DI JAWA TENGAH ( 1993 s.d September 2010 ) JUMLAH: 3.195

HIV: 1.824 AIDS: 1.371 Meninggal: 434 (31,66%)35 Kab/Kota sudah melaporkan kasus AIDS Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d September 2010 : 363

D.I.YBREBESTEGALPMLPKLBATANGKENDALSMGDEMAKJEPARAPATIKUDUSREMBANGBLORAGROBOGANSRAGENKR.ANYARWONOGIRISUKOHARJOKLATENMGLPURWOREJOKEBUMENCILACAPBANYUMASPURBALINGGA BANJ.NEGARAWONOSOBOKABSMGTEMANGGUNGBOYOLALIDISTRIBUSI INFEKSI HIV dan KASUS AIDS YANG DILAPORKAN DI JAWA TENGAH TAHUN 1993- September 2010 : HIV/AIDS >111 : HIV/AIDS 37-111 : HIV/AIDS

KASUS KUMULATIF HIV dan AIDS YG DILAPORKAN 16 KAB/KOTA DI JAWA TENGAH 1993 - Sep 2010

300243170145165123114112939065646242 602 257

Chart1

111491

85215

68189

102141

12050

36129

5392

8934

6351

5161

5142

5139

1352

568

557

3715

AIDS

HIV

Sheet1

Kt.SmgSkaBymCilJprSmgPatiGrobTmgKdlSl3TglBtgDmkKbmBre

AIDS11185681021203653896351515113565537

HIV49121518914150129923451614239528715

Trend HIV dan AIDS per TAHUNdi Jawa Tengah 1993- September 2010

Chart1

101

321

110

330

770

761

761

14122

39372

61565

101983

14913019

24318558

422287135

428286142

429259170

573143430

707306401

HIV/AIDS

HIV

AIDS

Sheet1

93949596979899'00'01'02'03'04'05'06'07'08'0910 tw3

HIV/AIDS1313777143961101149243422428429573707

HIV021376612375698130185287286259143306

AIDS110001122531958135142170430401

PERSENTASE KASUS AIDS Berdasarkan Jenis Kelamin di Jawa Tengah 1993 September 2010

Chart1

Sheet1

Laki-LakiPerempuan

AIDS202115

Chart1

Sheet1

Laki-LakiPerempuan

AIDS6337

Chart1

61.49

38.51

AIDS

Laki-Laki61.49%

Perempuan38.51%

Sheet1

Laki-LakiPerempuan

AIDS61.4938.51

PRESENTASE KUMULATIF KASUS AIDS MENURUT KELOMPOK UMUR DI JAWA TENGAH 1993 September 2010

Chart1

3.36

0.88

0.44

1.09

10.65

31.07

20.35

14.59

8.1

5.4

4.08

AIDS

Sheet1

0-4'5-9'10-14'15-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-55

AIDS3.360.880.441.0910.6531.0720.3514.598.15.44.08

PERSENTASE KASUS AIDSBerdasarkan Jenis Pekerjaandi Jawa Tengah 1993 September 2010

Chart1

21.52

16.85

9.92

8.24

7.51

7.51

6.27

4.16

3.43

3.28

2.63

2.26

1.9

1.75

1.17

0.88

0.72

Sales

Sheet1

Sales

Wiraswasta21.52

Ibu Rumah Tangga16.85

Pekerja Seks9.92

lain-lain8.24

Buruh7.51

Karyawan7.51

Tidak diketahui6.27

Supir4.16

Napi3.43

Anak-anak3.28

Mahasiswa2.63

Tidak Bekerja2.26

Pengusaha1.9

PNS1.75

TKI1.17

Petani0.88

TNI/Polri0.72

Cara penularan virus HIVHubungan sex dengan pasangan HIV+Pemakaian jarum suntik bergantian (pengguna narkoba, Tato, Tindik, Akupungtur)Ibu hamil HIV + ke anakDi dalam kandunganSaat persalinan normalSaat menyusui (ASI)Transfusi darah dari donor HIV +*

Faktor resiko dan penularan Individu yang beresiko terkena infeksi HIV*

Resiko tinggi Homoseksual dan biseksual Pengguna narkoba suntik (IDU) yang berbagi jarum Pasangan seks orang dengan resiko tinggi Bayi yg lahir dari ibu HIV, terutama yang tanpa terapi Penerima transfusi darah terutama di negara yang tidak ada alat skrining Resiko Rendah Pekerja kesehatan termasuk perawat, dokter, dokter gigi dan pekerja laboratorium

Virus HIV tidak menularKehidupan sosialHidup serumahHidup bertetanggaHidup bermasyarakatSatu tempat sekolahSatu tempat pekerjaanBersalaman, bersinggunggan, berciuman*

Virus HIVHIV-1: virus HIV yang pertama diidentifikasi oleh Luc Montainer di Institut Pasteur, Paris th 1983Di Indonesia terbanyak HIV-1

HIV-2: virus HIV diisolasi dari pasien Afrika Barat th 1986*

Struktur HIV*Envelop gp 120 gp41EnzymReverse transcriptaseIntegrase Protease

Inti P17 (matrix) P24 (kapsid) P7/P9 (nucleocapsid)

**Limfosit T

Gejala dan tandaTerinfeksi HIV Sering tanpa gejala

Setelah masuk ke tahap AIDS timbul gejala infeksi oportunistik*

*PERJALANAN PENYAKIT HIV/AIDS TANPA OBAT ARV*3 Bulan 1 th 5 th 7 th 10-11 thViral loadCD 4KEMATIANInfeksi OportunistikPERIODE JENDELATanpa GejalaGejala Klinis

Infeksi Oportunistik di RSUP Dr Kariadi SemarangCandidiasis Oral 19.4%TB paru dan/atau TB ekstra paru 12.3%Diare Kronik 12.0% Toksoplasmosis 5.5%Infeksi CMV 3.8%Hepatitis 2.7%Pneumocystis jirovecii 2.5%Herpes 1.4%Candidiasis Vaginalis 1.1%Infeksi Rubella 0.8%. *Sofro MAU dkk, Konas PETRI 12-14 Juni 2009

Keluhan:Sakit saat menelanLidah terasa getir*

**Seborrheic dermatitis

Keluhan:Batuk lamaKeringat malam hariBerat badan turun3% pasien TB : HIV40 pasien HIV : TB*Tuberkulosis Paru

**Toksoplasmosis- Respon terhadap terapiKeluhan: sakit kepala berulang, usia muda, faktor risiko +Ig-IgM Toxoplasma positif

**CMV retinitisKeluhan: penurunan Tajam PenglihatanIgG- IgM CMV positif

Diagnosis HIV dan AIDSAnamnesis: Demam > 1 bulanDiare > 1 bulanBatuk > 2 mingguBerat Badan turun drastisFaktor risiko tertular (perilaku berisiko tertular)Pemeriksaan Fisik:Infeksi Oportunistik (infeksi Ikutan)*

*Diagnosis HIVDitemukannya antibodi HIV dalam darah Jenis tes antibodi HIV : Rapid Test ELISA Western BlotWHO merekomendasikan Rapid Test Antibodi HIV utk menjamin kualitas.

DIAGNOSISPerlu VCT (Voluntary Counseling Testing) = Konsultasi & Tes SukarelaMengapa?Penyakit MenularMasih ada Stigma dan DiskriminasiPengobatannya seumur hidupAda Masalah: Medis, Psikologis, Sosial*

Dinyatakan POSITIF:Satu kali pengambilan darahDites dengan 3 reagent yang berbeda semuanya REAKTIFApalagi kalau ada faktor risiko penularan*

HASIL POSITIF PALSUFrekuensi: 0,0004% - 0,0007%Tidak ada faktor risiko tinggiBeban virus yang tidak terdeteksi (undetectable)CD4 normalSebaiknya dilakukan pengulangan pemeriksaan serologi*

PENYEBAB HASIL POSITIF PALSUAutoantibodi. Terjadi pada penyakit SLE (lupus) Gagal Ginjal Terminal

*

HASIL NEGATIF PALSUPotensi terjadinya negatif palsu 0,3% pada populasi prevalensi tinggi< 0,001% pada populasi prevalensi rendah*

PENYEBAB NEGATIF PALSUMasa jendela (window period)Serokonversi umumnya 3 minggu 3 bulanSeroreversi: pada stadium akhir penyakitDilaporkan pada pasien yang mengalami rekonstitusi (IRIS) berkepanjangan akibat HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy)Atypical host responseAgammaglobulinemiaStrain tipe N atau O atau HIV-2

*

Bila hasil Tes HIV PositifPemeriksaan CD4: Untuk melihat daya tahan tubuh pasien Untuk menentukan kapan harus dimulai pengobatan ARV*

TerapiTentukan apakah masih tahap terinfeksi HIV yang belum perlu diterapi obat ARV (Antiretroviral = penekan perkembang biakan virus HIV)

Atau sudah masuk ke AIDS

*

*PML, cryptosporidiosisPenurunan CD4 Infeksi Oportunistik (IO) AIDS

CD4 > 200 : terinfeksi HIV. CD4< 200: AIDS

TerapiPsikoterapi: semua mengalami DEPRESIPerlu dukungan keluargaTerapi GiziTerapi Infeksi Oportunistiknya dulu

Terapi ARV (Obat penekan virus HIV)*

Kapan mulai pengobatan ARVKlinis AIDS tahap akhirCD4 < 200 (dulu) < 350 (sekarang)Bersedia memulai minum obat ARV*

Current Antiretroviral MedicationsNRTI (Nuclease Reverse Transcriptase Inhibitors)AbacavirABCDidanosine DDIEmtricitabineFTCLamivudine3TCStavudineD4TZidovudineZDVZalcitabineDDCTenofovirTDF

NNRTI (Non NRTI)DelavirdineDLVEfavirenzEFVNevirapineNVPPI (Protease Inhibitors)AmprenavirAPVAtazanavirATVFosamprenavirFPVIndinavirIDVLopinavirLPVNelfinavirNFVRitonavirRTVSaquinavir SQVsoft gelSGChard gelHGCtabletINVTipranavirTPV

Fusion InhibitorEnfuvirtideT-20Maravirox

*

*Jenis ARV di RSUP Dr KariadiDuviral (Zidovudin=AZT 300mg, Lamivudin=3TC 150 mg) NRTINeviral (Nevirapin = NVP 200mg) NNRTIHiviral (Lamivudin=3TC 150mg) NRTIEfavirens NNRTIStavex (Stavudin= D4T 30mg) NRTIALUVIA (Saquinavir/ritonavir)

*

*Pemantauan TerapiKlinis:Tanda/gejala toksisitas`obatKepatuhanRespon terhadap terapiBerat BadanLaboratoriumHbSGOT-SGPTCD4 (3-6 bulan)*

*CD4 akan meningkat setelah pemberian ARVJournal of Infection (2006) 52, 188194

*Perkembangan AIDSViral Load = Kecepatan KACD4 = Jarak ke jurang*RSDK Mampu tes CD4

Hubungan CD4 - KematianCD4 < = 50: 54.3%, CD4 50 - 200: 40.0% CD4 > 200: 5.7% *Sofro,MAU dkk. Konas PETRI, Surabaya, 12-14 Juni 2009

Terapi ARV yang berhasilJumlah CD4 atau limfosit total naikBerat badan naikTenaga lebih kuatInfeksi oportunistik pulih sembuh

*

Gagal terapi AR V*

Penyebab kegagalan terapiKepatuhan minum obat yang tidak optimalTolerabilitas tubuh terhadap obat ARVFarmakokinetik obat ARV yang kurang maksimalPotensi obat yang suboptimalResistensi obat ARV (15% pasien baru)Transmisi virus yang telah resisten. *

**Kegagalan pengobatan ARV rejimen lini pertama menurut kriteria klinis, CD4, dan virologis (WHO, 2006)

Kegagalan klinis:Klinis baru saja masuk stadium 4 atau kembali ke stadium 4 menurut klinis WHOKegagalan CD4: Jumlah CD4 justru di bawah jumlah CD4 pre terapi, atauJumlah CD4 turun 50% dari jumlah tertinggi yang dicapai selama terapi, atauJumlah CD4 menetap di bawah 100sel/mm3Kegagalan Beban virus dalam Plasma tetap di atas 10.000 kopi/ml

(Nasronudin, 2007)-

Apa yang dilakukan jika Gagal Terapi?

Ganti dengan ARV jenis lainGanti dengan ARV lini ke 2Hentikan obat ARV*

Toksisitas ARV*

Obat ARV Toksisitas Obat ARV penggantiZidovudin Anemia berat, neutropeni Tenofovir (TDF) (AZT) Intoleransi gastrointestinal Stavudin (d4T) Asidosis laktat Abacavir (ABC)

Stavudin (d4T) Lipodistrofi, asidosis laktat TDF atau ABC Neuropati perifer AZT atau TDF/ ABC

Nevirapin (NVP) Hepatitis EFV atau TDF /ABC Reaksi Hipersensitif TDF atau ABC Sindrom Stevens Johnson TDF atau ABC

Efavirens (EFV) Potensial Teratogenik (kehamilan Trimester I) NVP atau ABC

Abacavir (ABC) Reaksi Hipersensitif AZT atau TDF / d4T

Tenofovir (TDF) Toksisitas renal AZT atau ABC / d4T Toksisitas SSP berat NVP atau TDF /ABC

*Syndrome Steven Johnson akibat ARV

Kapan ganti ARV jenis lain?Duviral (Lamivudin- ZidovudinAnemia BeratHb: 4 Koreksi AnemiaAda 2 opsiLangsung diganti dg StavudinSetelah Hb terkoreksi tetap diberikan pantau 3 bulan Hb tetap: teruskanHb turun: ganti ARV*

Pengobatan Infeksi Oportunistik*

TB-HIVSemua pasien HIV yang batuk periksa TB(40% HIV : TB)Semua pasien TB (ada faktor risiko tertular HIV, 2 bulan terapi tidak ada perbaikan) periksa HIV(3% TB: HIV)*

Pasien TB dengan HIV +CD4 < 200 sel/mm3 : obat TB dimulai selama 2-4 minggu

stabil obat HIV baru diberikan

CD4 > 200 sel/mm3:Obat TB diberikan sampai 2 bulan

obat HIV baru diberikan sesuai indikasi*

Problem Terapi TB-HIVJumlah obat yang diminum menjadi > banyakObat TB-HIV ada yang sama2 hepatotoksikKepatuhan minum obat (?)

Pasien TB mudah meninggal karena HIV & sebaliknya

*

Ibu Hamil dengan HIV +CD4 < 200 sel/ul

Terapi ARV langsung dimulaiCD4 > 200 sel/ul

Profilaksis: Nevirapin 1x1 tabMulai trimester ke 2*

*

*

Strategi Pencegahan*

Penularan lewat Hubungan sexProgram perubahan perilaku: termasuk pemasaran pengaman Pendidikan seks di sekolah Voluntary counseling and testing (VCT)Pemeriksaan dan pengobatan Penyakit Menular Seksual *

Penularan lewat darah Program Pengurangan Dampak buruk pemakaian jarum suntik (narkoba) = Harm reduction programsTransfusi darah yang aman Pengendalian infeksi di pelayanan kesehatan Pencegahan Pasca Pajanan (Post-exposure prophylaxis) bagi petugas kesehatan

*

Penularan dari Ibu HIV Positif ke Anak Pengobatan pencegahan dg obat ARV Operasi sesar Susu Pengganti ASI Pelayanan Kesehatan Reproduksi *

PENCEGAHAN PENULARANAbstinensia: tidak melakukan hubungan sex bagi yang belum menikahPeriksa Tes HIV bagi pasangan yang akan menikahBe Faithful : setia pada pasanganCondom : gunakan pengaman bila melakukan hubungan sex berisiko tertularDont drugs : jangan mengkonsumsi alkohol, narkotikaEdukasi: berobat teratur*

Terima kasih*

********************************