8/16/2019 01. FR-APL-01 Formulir Permohonan Sertifikasi

1/3

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASIKOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pem ! n

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaananda pada saat ini.

a. Data P"i#a$iNama lengkap :

Tempat / tgl. lahir : Jenis kelamin : Laki-laki / anita !"ebangsaan :#lamat rumah :

"ode pos :No. Telepon/$-mail : %umah : "antor :

&P : $-mail :

#. Data Pen$i$i%an '&an(a diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiribukti dokumen)

Pendidikan Terakhir Jurusan/Program Tahun Lulus

c. Data Pe%e"&aan Se%a"ang

Nama Lembaga/Perusahaan

:

Jabatan :

#lamat :"ode pos :

No. Telp/*a+/$-mail : Telp : *a+ :

$-mail :

$. Data 'e"m ! nan (e"ti)%a(i Tujuan asesmen :

kema serti kasi : nit/klaster/okupasi/""N !:

"ontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja*:

#cuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasiteknis/SOP*:

T " :*) Coret yang tidak sesuai

Bagian * : Da+ta" Unit K m'eten(i

Pada bagian 0 ini, cantumkan nit "ompetensi (ang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensidalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihanserta pengalaman kerja (ang anda miliki.

nit kompetensi (ang diajukan dapat berupa nit "ompetensi Tunggal ' Single Unit ) maupununtuk sekelompok nit "ompetensi ' Cluster Units).

0123/2 *4%5 #PL-121

8/16/2019 01. FR-APL-01 Formulir Permohonan Sertifikasi

2/3

kema erti kasi : nit/"laster/4kupasi/""N

N.

K $e Unit , $ Unit

,eni( Stan$a"/Stan$a"

K! ( ( Stan$a"

Inte"na(i na SKK NI

Bagian 2 : K m'eten(i $an B %ti Pen$ % ng

Pa$a #agian ini3 an$a $iminta nt % meng! # ng%an $an menc c %%an / matchinganta"a Kompetensi $engan Bukti !ukti pendukung 4ang an$a mi i%i $an (e"a!%an.

Tuliskan bukti-bukti paling rele6an dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan

Kompetensi/Elemen Kompetensi (ang diajukan pada kolom bukti di ba7ah ini sertacantumkan kode bukti pada setiap item bukti (ang anda tulis, dan lampirkan data-data/dokumen. ntuk selanjutn(a #sesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti!!) (ang andaajukan '6alid, asli, terkini, memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut !!!).

Unit K m'eten(i'diisi asesi)

B %ti /'a ing "e e5an :Rincian Pen$i$i%an Pe ati!an3

Penga aman Ke"&a3Penga aman Hi$ '

'diisi asesi)

Ke(e( aian # %ti !!)

'diisiasesor)8

A(e(menLan& t !!!)

'diisiasesor)

Sertifikat

Penilaian Supervisor V, A, T, M PenilaianLanjutLogbook Berdasarkan

VerifikasiBuktiPortofolio

8 Penilaian 9, #, , dengan menggunakan perangkat daftar cek 6eri kasi bukti portofolio. ;;;;;;;;;;;;;;; , ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; 0123

;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; /Tan$a Tangan $an Nama ,e a( Pem ! n

Re% men$a(i : /$ii(i a(e( "

8/16/2019 01. FR-APL-01 Formulir Permohonan Sertifikasi

3/3

6atatan : A(e( " :

Nama

No. %eg.

Tanda tangan/ Tanggal

0123/2 *4%5 #PL-123