LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN

NOMOR : 09/Kpts/TP.260/1/2003

TANGGAL : 13 Januari 2003

TENTANG : SYARAT DAN TATACARA PENDAFTARAN PUPUK AN-ORGANIK

FORMULIR PENDAFTARAN PUPUK

Nomor : ……………, …. , …………….

Lampiran :

Perihal : Pendaftaran Pupuk

…………………… Kepada Yth.

Direktur Jenderal …………………

di –

Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama Perusahaan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

sebagai Produsen/Importir/Distributor Tunggal jenis Formula Pupuk : Makro Campuran padat/Makro Campuran Cair / Mikro Cair / Mikro Padat / Pupuk lainnya.

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran formula pupuk dengan nama dagang :………………………………. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :1). SIUP, NPWP, TDP2). Surat Keterangan Domisili3). KTP Penanggungjawab perusahaan4). Surat Penunjukan dari produsen di luar negeri (bagi formula dari Luar Negeri)5). Contoh formula pupuk 6). Contoh label pada kemasan7). Nama dan alamat distributor pupuk yang ditunjuk oleh Produsen/Importir.

Untuk selanjutnya kami bersedia memenuhi semua ketentuan yang berlaku dalam prosespendaftaran ini.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pimpinan Perusahaan

( ………………………. )

Materai

Rp 6.000,-

4/6/2009 Lampiran III

deptan.go.id/…/LAMPIRAN%20I%20an… 1/2

4/6/2009 Lampiran III

deptan.go.id/…/LAMPIRAN%20I%20an… 2/2