nomor · web viewalamat perusahaan : .. berkeinginan untuk menjadi anggota inkindo untuk itu...

DAFTAR ISI

Surat Permohonan

FPA – 01 : Data Administrasi

FPA – 02 : Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan

FPA – 03 : Surat Rekomendasi dari Anggota INKINDO

FPA – 04 : Daftar Sub-Bidang Layanan dan Klasifikasi / Kualifikasi

FPA – 05 : Daftar Pemilik Perusahaan

FPA – 06 : Daftar Nama Pengurus Perusahaan

FPA – 07 : Daftar Nama Tenaga Administrasi Tetap

FPA – 07A : Surat Pernyataan Tenaga Administrasi Tetap

FPA – 08A : Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan

FPA – 08B : Surat Pernyataan Penanggung Jawab Teknis Perusahaan

FPA – 09 : Daftar Nama Tenaga Ahli Tetap

FPA – 09A : Surat Pernyataan Tenaga Ahli Tetap Perusahaan

FPA – 10 : Daftar Nama Tenaga Ahli Tidak Tetap

FPA – 11 : Daftar Peralatan Kantor

FPA – 12 : Daftar Peralatan Studio

FPA – 13 : Daftar Peralatan Lapangan

FPA – 14 : Denah Kantor

FPA – 15 : Sketsa Lokasi Kantor

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …………………… Jakarta, ………………Lampiran : (satu berkas)

Kepada Yth.DPP INKINDO ……………………….……………………………………………………………………………………

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota INKINDO

Dengan hormat,

setelah mempelajari Organisasi INKINDO dengan seluruh tatanan Organisasi yang dimilikinya, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………..Pimpinan Perusahaan : ……………………………………………………..Alamat Perusahaan : ……………………………………………………..

Berkeinginan untuk menjadi Anggota INKINDO untuk itu bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi anggot INKINDO.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan data lengkap dengan foto copy dokumen-dokumen yang diperlukan berserta Surat Rekomendasi dari perusahaan Konsultan yang telah menjadi Anggota INKINDO. Seluruh data dan kelengkapan yang kami ajukan ini kami jamin kebenarannya, yang apabila kelak dikemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia untuk ditolak ajuannya, atau dicabut keanggotaannya.

Perlu kami tegaskan disini, bahwa bilamana Perusahaan kami telah tercatat sebagai Anggota INKINDO, kami bersedia mematuhi Kode Etik dan Tata Laku profesi Konsultan, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan organisasi INKINDO lainya.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,PT./CV …………………………..

(Pimpinan Perusahaan)Jabatan

FPA - 011. DATA ADMINISTRASI

1.1. Nama Perusahaan : ………………………………………………………….1.2. Bentuk Perusahaan : ………………………………………………………….1.3. Alamat Lengkap Perusahaan : ………………………………………………………….

Kota : ………………………………………………………….Propinsi : …………………………………………………………Kode Pos : …………………………………………………………

1.4. Nomor Telepon : …………………………………………………………Nomor Facsimile : …………………………………………………………E-mail : ………………………………………………………..Website : …………………………………………………………Nomor Telex : …………………………………………………………

1.5. Status Perusahaan 1. Pusat ( )2. Cabang ( )

1.6. Akte Perusahaan :1.6.1. Akte Pendirian :

Nama Notaris : …………………………………………………………Nomor : …………………………………………………………Tgl./Bulan/Tahun : …………………………………………………………

Pendaftaran di : …………………………………………………………Pengadilan Negeri : …………………………………………………………Nomor : …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun : …………………………………………………………

Pengesahan Departemen KehakimanNomor : …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun : …………………………………………………………

1.6.2. Ate PerubahanNama Notaris ; …………………………………………………………Nomor ; …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Pendaftaran di ; …………………………………………………………Pengadilan Negeri ; …………………………………………………………Nomor ; …………………………………………………………Tgl.Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Pengesahan Departemen KehakimanNomor ; …………………………………………………………Tgl/bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.7. Surat ijin Tempat Usaha (SITU)/HO/ Surat Keterangan Domisili PerusahaanNomor ; …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun diterbitkan ; …………………………………………………………Berlaku s/d tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.8. Nomor Pokok Wajib Pajak ; …………………………………………………………

1.9. Tanda Daftar PerusahaanNomor ; …………………………………………………………

Tgl./Bulan Tahun diterbitkan ; …………………………………………………………Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.10. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK)Nomor ; …………………………………………………………Tgl./Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)Nomor ; ; …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun diberlakukan : …………………………………………………………Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.11. Surat Refrensi BankNama Bank ; …………………………………………………………Nomor Surat ; …………………………………………………………Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.12. Sertifikasi PerusahaanNomor ; …………………………………………………………Berlaku s/d Tgl/Bulan/Tahun ; …………………………………………………………

1.13. Pernyataan Bersedia MengikutiPenataran Kode Etik dan Tata LakuProfesi Konsultan : (Sesuai formulir FPA-02)

1.14. Surat Rekomendasi Anggota : (sesuai formulir FPA-03)

2. PILIHAN SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASI (sesuai formulir FPA-04)

3. DATA MANAJERIAL3.1. Daftar Pemilik Perusahaan : (Sesuai Formulir FPA-05)3.2. Daftar Pengurus Perusahaan : ( Sesuai Formulir FPA-06)3.3. Daftar Tenaga Administrasi Tetep : (Sesuai Formulir FPA-07)

4. DATA TENAGA TEKNIS4.1. Penanggung Jawab Teknis

Nama ; ………………………………………………………… Alamat ; …………………………………………………………

Pendidikan Formal Tertinggi : …………………………………………………………Surat Pengangkatan : (lampiran copynya, aslinya tunjukan)Suraty Pernyataan : ( seperti formulir FPA-08A atau FPA-08B)

4.2. Daftar Tenaga Ahli Tetap : (seperti formulir FPA-09)Daftar Tenaga Ahli Tidak Tetap : (Seperti formulir FPA-10)

5. SARANA & PRASARANA

5.1. Daftar Peralatan Kantor : (seperti formulir FPA-11)5.2. Daftar Peralatan Studio : (seperti formulir FPA-12)5.3. Daftar Peralatan Lapangan : (seperti formulir FPA-13)5.4. Bangunan Kantor

Setatus : Pinjam/Sewa/Kontrak /Milik Sendiri

Luas : … M2Denah Bangunan : (seperti formulir FPA-14)Sketsa Lokasio Kantor : (seperti formulir FPA-15)

6. LAIN-LAIN

Neraca :

Keterangan:1. Copy dilampirkan dengan menunjukkan aslinya kepada DPP INKINDO2. Hanya untuk perusahanaan yang berbrntuk CV.3. Hanya Untuk perusahaan yang berbentu PT.4. Seluruh Akte Perubahan (sejak yang pertama sampai dengan yang terakhir)

disebutkan5. Asli diserahkan (dijilid pada dokumen asli)

FPA - 02

KOP SURAT PERUSAHAANSURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENATARANKODE ETIK DAN TATA LAKU PROFESI KONSULTAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………Alamat : …………………………………………………………Jabatan : …………………………………………………………

Dalam kapasitas seperti tersebut pada jabatan diatas, menyatakan :1. Bahwa saya atau salah seorang anggota Direksi lainya , sanggup dan bersedia

mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan yang diselenggarakan DPP INKINDO di Propinsi saya, paling lambat pada penyelenggaraan kedua setelah pengangkatan saya sebagai anggota INKINDO.

2. Bahwa apabila pada kesempatan pertama diselengarakannya penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, saya atau anggota Direksi lainnya belum dapat mengikutinya, saya akan mewakilkannya kepada salah seorang staf saya.

3. Bahwa saya sanggup dan bersedia untuk berusaha mengirimkan wakil perusahaan pada setiap diadakan penyelenggaraan penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan oleh DPP INKINDO di Propinsi saya, setelah saya dan atu anggota Direksi lainya, mengikuti penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan.

4. Bahwa apabila saya tidak berbuat seperti tersebut butir 1,2 dan 3 tersebut di atas, saya bersedia dikenai sanksi organisasi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan kesadaran penuh serta tanpa paksaan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………………………….

Yang Membuat PernyataanPT/CV. ………………………….

MateraiRp. 6000

(Pimpinan Perusahaan)

Catatan;*)Apabila Pimpinan Perusahaan terdiri dari beberapa Direktur

FPA-03

KOP SURAT PERUSAHAAN PEMBERI REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI Nomor ; …………………. Tanggal; ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Perusahaan : …………………………………………………………….Nama Direktur : …………………………………………………………….Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….Nomor Anggota INKINDO : …………………………………………………………….

Setelah melakukan pengecekan secara langsung terhadap keberadaan dan kebenaran kondisi perusahaan yang meminta rekomendasi di alamat perusahaan tersebut, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….Pimpinan Perusahaan : …………………………………………………………….Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….

Untuk diterima menjadi anggota INKINDO sesuai dengan persyaratan dan peraturan yang berlaku pada organisasi INKINDO.

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dengan dilandasi rasa tanggung jawab dalam menjalankan Darma Bakti Profesi.

Apabila dikemudian hari diketahui rekomendasi kami tidak benar, kami bersedia dikenai sanksi organisasi.

Yang Merekomendasi,PT./CV. …………………………………….

Matrai Rp.6000,-

(Pimpinan Perusahaan)Catatan:

- Yang berhak memberikan rekomendasi adalah Pimpinan Perusahaan Perusahaan Anggota INKINDO yangtelah menjadi anggota sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dan telah mengikuti Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan

- Diperlakukan 2 (dua ) Surat Rekomendasi dari 2(dua) Perusahaan Anggota INKINDO dari wilayah Propinsi yang sama

- Pemberi Rkomendasi melampirkan copy Surat Tanda Anggota dan copy Sertifikat Penataran Kode Etik dan Tata Laku Profesi Konsultan.

FPA-08A


PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:Nama ; ………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………….Kota : ………………………………………………………….Kode Pos : …………………………………………………………Propinsi : …………………………………………………………Pendidikan Formal Tertinggi :………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada :

Perusahaan : …………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. selain sebagai Direktur Utama juga merangkap sebagai Penanggungjawab Teknis Perusahaan

2. dalam kedudukan seperti tersebut pada butir 1 di atas, maka saya bertanggung jawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaan.

Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari ;- Copy ijazah terakhir.- Daftar Riwayat Hidup.- Daftar Pengalaman Kerja.

Apabila dikemudian hari terbukti apa yang saya nyatakan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ………………………. PT./CV. ……………….. Yang Membuat Pernyataan

MateraiRp. 6000

…………………………… 1)……………………………… 2)

…………………..……….. 2)Keterangan :

- Dilampiri copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan kepada DPP IKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan 1. Nama Lengkap 2. Jabatan

FPA-8B


PENANGGUNGJAWAB TEKNIS PERUSAHAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

Perusahaan : …………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :1. Selain sebagai Direksi juga merangkap sebagai Penanggungjawab

Teknis Perusahaan.2. Dalama kedudukan seperti tersebut pada butir 1 diatas, maka saya

bertanggungjawab penuh dalam bidang teknis atas seluruh produk perusahaaan.

Sebagai kelengkapan Surat Pernyataan ini terlampir :- Copy ijazah terakhir.- Daftar Riwayat Hidup.- Daftar Pengalaman Kerja.- Copy KTP.



Jakarta, ………………………………………..Yang Mebuat Pernyataan,

Matrai Rp.6000,-

…………………………………….. 2)

Mengetahui dan menyetujui

Komisaris Utama 1) Komisaris 1) Direktur Utama 1) Direktur 2)

…………………….. 2) …………….. 2) ……………….. 2) …………….. 2)

Keterangan:- Hanya dibuat bila Direktur atau salah seorang Direksi merangkap sebagai Penanggungjawaw Teknis, dan sebagai

pengganti Formulir FPA-07A- Dilampiri Copy Surat Pengangkatan yang disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan

kepada DPP INKINDO, daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan- Kolom Komisaris dan Direktur disesuaikan dengan jumlah Dewan Komisaris dan Direksi

1) Diisi bila perusahaan berbentuk PT 2) Nama Lengkap

FPA – 9A


SURAT PERNYATAANTENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :Nama ; ………………………………………………………….Alamat : ………………………………………………………….Kota : ………………………………………………………….Kode Pos : …………………………………………………………Propinsi : …………………………………………………………Pendidikan Formal Tertinggi :

………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah tenaga tetap pada :

Nama Perusahaan : …………………………………………………………….Alamat Perusahaan : …………………………………………………………….

Pernyataan ini saya buat dengan dilengkapi lampiran, yang terdiri dari :- Copy ijazah terakhir- Daftar Riwayat Hidup- Daftar Pengalaman Pekerjaan- Copy KTP



Mengetahui, Jakarta, …………………….. PT./CV. ………………… Yang Membuat Pernyataan

MateraiRp. 6000

…………………………… 1) ………………………………… 2)…………………..……….. 2)

Keterangan :- Dilampiri copy Surat Pengangkatan disahkan secara Notariat, KTP dan copy Ijazah yang aslinya ditunjukan

kepada DPP INKINDO, Daftar Riwayat Hidup dan Daftar Pengalaman Pekerjaan 1. Nama Lengkap 2. Jabatan

FPA-07A


SURAT PERNYATAANTENAGA ADMINISTRASI TETAP

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama ; ……………………………………….Alamat ; ……………………………………….Pendidikan ; ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. adalah tenaga administratip dengan setatus tetap pada

perusahaan:Nama : ………………………………………..Alamat :

………………………………………..

2. dalam perusahaan tersebut butir 1 diatas, saya mempunyai kedudukan sebagai : Bagian ……………………………… 1)

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan. Apabila kelak dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara yuridis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ………………………….. PT\CV………………. Yang Membuat Pernyataan

MateraiRp. 6000

…………………………… 1)………………………………… 2)

…………………..……….. 2)Keterangan :

- Dilampiri copy KTP dan copy Ijzah yang aslinya ditunjukan kepada DPP INKINDO1. Sebutkan Kedudukan/jabatan pada perusahaan tersebut2. Nama Lengkap3. Jabatan

FPA - 11

DAFTAR PERALATAN KANTOR

NO JENIS ALAT JUMLAH(unit/buah/set)

STATUS

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….

…………………………………..Direktur Utama

FPA - 12

DAFTAR PERALATAN STUDIO

NO JENIS ALAT JUMLAH(unit/buah/set)

STATUS

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 13

DAFTAR PERALATAN LAPANGAN

NO JENIS ALAT 1) JUMLAH(unit/buah/set)

STATUS 2)

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 15

SKETSA LOKASI KANTOR

PT/CV …………………………………...

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 14

DENAH KANTOR

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA-04

DAFTAR SUB-BIDANG LAYANAN DAN KLASIFIKASI/KUALIFIKASIPT/CV ………………………………………………….

NO BIDANG SUB-BIDANG KLASIFIKASI / KUALIFIKASI

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 05

DAFTAR PEMILIK PERUSAHAANPT/CV ………………………………………………….

NO. NAMA A L A M A T 1) KEWARGANEGARAAN PEMILIKAN SAHAM

Rp. %

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 06DAFTAR NAMA PENGURUS PERUSAHAAN

PT/CV ………………………………………………….

NO J A B A T A N N A M A A L A M A T KEWARGANEGARAAN

I

II

III

KOMISARIS Komisaris

DIREKSIDirektur

PENANGGUNGJAWAB TEKNIS

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 07

DAFTAR NAMA TENAGA ADMINISTRASI TETAPPT/CV ………………………………………………….

NO NAMA J A B A T A N PENDIDIKANTERAKHIR

KEAHLIAN A L A M A T

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


FPA - 09

DAFTAR NAMA TENAGA AHLI TETAPPT/CV ………………………………………………….

NO NAMA A L A M A T PENDIDIKANTERAKHIR

KEAHLIAN KEWARGANERAAN

Jakarta, ………………………..PT/CV ………………………….


nomor · web viewalamat perusahaan : .. berkeinginan untuk menjadi anggota inkindo untuk itu...

Documents