persetujuanFKP.Dr.Noor Istichawari No. CM :PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISNama :Umur :Unit :Ruang : Kelas :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:.Umur/ Jenis Kelamin:tahun, Laki-laki*/PerempuanAlamat:Bukti diri/ KTP:.

Dengan ini telah menyatakan

SETUJU

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **........ dengan/tanpa anestesi **.

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya, dengan

Nama:.Umur/ Jenis Kelamin:tahun, Laki-laki*/PerempuanAlamat:Bukti diri/ KTP:.No. CM:.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan, bahwa saya :a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **....

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Tuban,.DokterYang membuat pernyataanTanda tanganTanda tangan

............................................Nama lengkapNama lengkap

** Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan*Lingkari dan coret yang lain

Sheet3