<,POLBAN

KEMENTERIAN RISET. TEKNOLOGI. DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BANDUNGJln. Gegerkalong Hilir, Ds. Ciwaruga, Bandung 40012, Kotak Pos 1234, Telepon (022) 2013789, Fax. (022) 2013889

Homepage : www.polban.ac.id Email : polban@polban.ac.id

PENGUMUMANNomo r: 289/P 11. R3 / KM / 2OL7

Diberitahukan kepada Mahasiswa Program Diploma 3 Angkatan 2015, bahwa kuotabeasiswa Yayasan Pelayanan Kasih A&A Rachmat bersama PT Dharma Polimetal TahunAkademik 2Ol7 /2OLB sebanyak 30 mahasiswa, untuk itu bagi yang berminat dapatmengajukan beasiswa tersebut dengan melengkapi persyaratan sebagai berikut:

1. Mengisi formulir pengajuan beasiswa, formulir dapat di unduh melaluiwww.polban.ac.id-kemahasiswaan dan mengisi formulir permohonan beasiswadari PT Dharma Polimetal dan ditempel foto berwarna terbaru menggunakan jas

almamater, ukuran 4 X 6 cm.2. Permohonan beasiswa diajukan secara kolektif melalui Pembantu Direktur Bidang

Kemahasiswaan oleh Ketua Jurusan.3. Surat rekomendasi dan surat keterangan tidak pernah mendapat Surat Peringatan

(SP di semester yang sedang di tempuh dari Ketua Jurusan).4. Foto copy KTM (harusjelas fotonya)5. Foto copy transkrip nilai s.d. Semester 3 (tiga) dilegalisir, dengan IPK > 2,85.6. Foto copy kartu keluarga (harusjelas dan masih berlaku).7. Surat keterangan penghasilan orang tua (Ayah dan lbu) yang berpenghasilan per

bulan s Rp 4.000.000,- dibuktikan dengan:a. Slip gaji yang disahkan oleh Instansi yang berwenang baei PNS/TNI/POLRI/

Swasta/Pensiu nan PNS.

b. Surat keterangan yang disahkan oleh Desa/Kelurahan setempat bagi buruh,petani, pedagang dan lain-lain.

8. Foto copy piagam penghargaan/sertifikat/surat keputusan dalam kepanitian/organisasi kemahasiswaan dan harus melampirkan fotocopy PelatihanPengembangan Karakter yang relevan (PPKK, Pelatihan Bela Negara danKedisiplinan serta mentoring softskill).

9. Melampirkan surat pernyataan yang dibuat oleh mahasiswa yang bersangkutan(tidak memakai materai) yang terdiri dari:a) Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun;b) Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan narkoba serta

akan selalu setia pada Negara Kesatuan Republik lndonesia (NKRI).

Penyerahan kelengkapan persyaratan (berkas) dan rekap penilaian diserahkan keSekretariat Pembantu Direktur Bidang Kemahasiswaan paling lambat tanggal 29 Mei2017 oleh Jurusan masing-masing.

5 April 2017Pembantu Kemahasiswaan,

Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T.NlP. 198104252005011002 jx

Lampiran Surat Pembantu Darektur Bidang Kemahasiswaan Politeknik Negeri Bandung

Nomor : 389/P11.R3,/KM/2017

Tanggal: 5 April 2017

SEBARAN KUOTA BEASISWA PT DHARMA POLII{ETALTAHUN AKADEMIK 2OI7l20I8

iIAHASISWA POLITEKNIK NEGERI BANDUNG ANGMTAN 2Ot5 PROGMM DIPLOi'IA 3

No. Program StudiJumlah

Mahasiswa AktifHitungan Kuota Jumlah Kuota Keterangan

(3) (4)=(3)/1056x30 (5) (6)

D3 Konstruksi Gedung 58 1,65 1

2 03 Konskuksi Sipil 60 1,70 1

D3 Teknik Mesin 6l 2

4 D3 Teknik Aeronautika 1,67 1

D3 Teknik Pendingin dan Tata Udara 61 1,73 2

D3 Teknik Konversi Energi OJ 170

7 D3 Teknik Elektronika 6'1 2

I D3 Teknik Listrik 1,76

D3 Teknik Telekomunikasi 1,76

10 03 Teknik Kimia 90 2,55 3

11 D3 Kimia Analis 0,82

D3 Teknik Informatika 61 1,73 2

D3 Akuntansi 61 1,73 2

14 D3 Keuangan dsn Perbankan 61 1,73 2

15 D3 Administrasi Bisnis 60 1,70 1

16 D3 Usaha Pedalan wisata 0,91,|

17 D3 Manajemen Pemasaran 1,70 2

18 D3 Bahasa Inggris 1

JUXILAH TOTAL 1057 30,00 30

Pembantu

t'

Angki Apriliandi Rachmat, SST., M.T.

NtP 19810425200501 1002 d\

KRITERIA PENILAIAN WAWANCARA MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWAYAYASAN PELAYANAN KASIH A&A RACHMAT BERSAMA PT DHARMA POLIMETAT

TAHUN AKADEMIK 2017

B. Tangtungan Orang Tua:

Penghasilan Orang Tua

Jumlqh anak yang masih di tan ggung= a (Pendapatan rata - rata)

a (Pendapatan rata-rata) SkorRp < 500.000

Rp s00.001 s.d. Rp 1.000.000 3

Rp 1.000.001 s.d. Rp 1.500.000Rp 1.500.001 s.d. Rp 2.000.000 I

Skor Kemampuan Ekonomi BobotSkor Penghasilan Orang Tua + Skor Pendapa tanrata - rala

a

30%

Skor Akhir = (Skor IPK X bobot tpK) + (Skor prestasi

bobot Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler)(Skor Organisasi X bobot Organisasi)Bobot Kemampuan Ekonomi).

Ko-kurikuler & Ekstrakurikuler X+ (Skor Sikap X bobot Sikap) +

+ (skor Kemampuan Ekonomi X

I Indeks Prestasi Komulatif (lIPK Skor Bobot

2,85 s.d. 3,00 1

30%

3,01 s.d. 3,25 2

3,26 s.d. 3,50 3>?q'l 4

n. Prestasi Ko-kurikuler & EkstrakurikulerPrestasl Tingkat Skor Bobot

Lokal Polba n 1

20%Kota KabupatenProvinsi

Nasional/lnternasional

nisasi Mahasiswa:

Pengurus Ormawa: Ketua, Sekretaris, Bendahara/ 5

4 sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan

3 sertiflkat kepanitiaan program ke.ja kemahasiswaan

2 sertifikat kepanitiaan program kerja kemahasiswaan

v. Kemampuan Ekonomi:A. Penghasilan Orang Tua:

Avah lbu lumlah SkorRp Rp < Rp 1.500.000 4Rp Rp Rp 1.500.001 s.d. Rp 2.000.000Rp Rp Rp 2.000.001 s.d. Rp 3.000.000Rp Rp Rp 3.000.001 s.d. Rp 4.000.000 1

DHARMAGROUPErl5t to Contrlbutc

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAA, DATA PERGURUAN TINGGI

NAMA PERGURUAN TINGGI

PROGRAM

FAKULTAS

JURUSAN

NIM

DATA MAHASISWA

[, Nama l,engkap

2. Tempat & tanggal lahir

3. Jenis Kelamin

4. Status

5. Agama

6. Alamat saat iDi

Nomor Telepon

7. Alamat tetap

Nomor Telepon

8 Alamat Email

Pasfoto(4X6)

Lajangl-l Menikah l---l

Handphone :

Handphone :

C. DATA PENDIDIKAN

Diterima tahun

Saat ini semester ke

Indeks Prestasi Kumulatif

D. KEGIATAN MAHASISWA ISASI/KEP

- Jurnlah Kredit :

- Yang harus diambil :

- Yang sudah diambil :

DI DALAM KAMPUS

2. UniversitavAkademl/Politeknildsekolah Tinggi

KEGIATAN MAHASISWA

F. PRESTASVPENGHARGAAN YANG PERNAH DIPEROLEH

H. DATA BEASISWA YANG PERNAH DIAJUKAN DAN/ATAU DITERIMA

LAMPIRAN.LAMPIRANForrnulir ini harus dilampirkan dengan fotokopi :

L Surat keterangan penghasilan orang tua dan/atau Surat keterangan dari Kelurahan2. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi/Organisasi rncngctlai kcgiatan di dalam/luar Kampus

3. Surat Penghargaan dari Perguruan Tinggvlembaga )ang membcrikan4. Surat keteralgan dari Pembantu Rektor/Direktur bidaug kcmahasiswaan yang mcnyiltakall bahwa tidak

sedang menerima beasiswa dad Yayasan-/Perusahaan/Lembaga,/lnstansi lain5. IPK dan SKS yang telah ditempuh yang dilegalisir oleh Pimpinan Fakultas.

Saya menyatakan bahwa semua data./keterangar/lampiran tcrsebut saya buat dengan scbenamya dan dapat

dipcrtanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa data/keterangan/lampiran tersebut tidak benar

maka saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa.

Mc|lgctahui,Pc|tbrntu Rektor/Direktur Bidang Kerrahasiswaan

Pemohon.

t. .. ... .,......... ,.......,...,

No. Jenis Penghargaan Tahun Wilayrh/Tingkat

I

2.

3.

DATA KELUARGA

2. Tempat dan tanggal lahir

Telp. (kode area, nomor telepon)

Pekerjaan Tetap

Penghasilan rata-rata dalam 3 bulan tcrakhir

Pekerjaan Sambilan

Penghasilan rata-rata dalam 3 bulan terakhir

Jenis Beasiswr Mengejukan Permohonan Menerima Beasiswa

I kali kali

2. kali kali

3. kali kali