zzz sdpvlpdv ruj - apps.pamsimas.org

PT 14

www.pamsimas.org

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19 i

KATA PENGANTAR

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik

Indonesia Nomor: 06 /SE/M/2020 Tentang Penanganan Penyebaran Corona Virus Disease

2019 (COVID-19) di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada

tanggal 30 Maret 2020 yang menyampaikan bahwa sehubungan dengan meningkatnya

jumlah kasus yang positif dan meninggal karena Corona Virus Disease (COVID-19), maka

perlu dilakukan upaya yang lebih intensif dan menyeluruh dalam pencegahan dan

penanganan dampak penyebarannya termasuk dalam pelaksanaan Program Pamsimas yang

merupakan salah satu program di lingkungan Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan

Air Minum, Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR.

Program Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat Pusat,

Provinsi, Kabupaten dan Desa, dengan sebagian besar kegiatannya melibatkan banyak

orang, maka dapat dipandang berisiko tinggi dalam penyebaran infeksi COVID-19. Sementara

itu pelaksanaan Pamsimas, khususnya kegiatan di tingkat masyarakat, tidak dapat ditunda

pelaksanaannya karena dapat memberikan kontribusi terhadap pencegahan penyebaran

COVID-19 yaitu berupa pembangunan sarana air minum, sarana sanitasi di sekolah, sarana

cuci tangan di tempat umum serta membangun kesadaran masyarakat akan pentingnya

perilaku hidup dan sehat terutama perilaku cuci tangan pakai sabun. Sehingga terdapat hal

yang harus diperhatikan dan ditindaklanjuti oleh pelaku Pamsimas terkait pencegahan

penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan program Pamsimas.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi COVID-19 ini

dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan

efektif, baik di tingkat pemerintah, pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat

melalui tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.

Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik

sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara

berkelanjutan.

Jakarta, Mei 2020 DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM

PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg NIP. 196610211992031003

PAMSIMAS 2020

ii PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii

TABEL ……………………………………………………………………………………………….iii

GAMBAR ......... ………………………………………………………………………………………iii

LAMPIRAN ........................................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1

1.1 LATAR BELAKANG ........................................................................................... 1

1.2 MAKSUD DAN TUJUAN .................................................................................... 2

1.3 DASAR HUKUM ................................................................................................ 2

1.4 RUANG LINGKUP ............................................................................................. 2

1.5 KETENTUAN UMUM ......................................................................................... 3

1.6 PEDOMAN DAN JUKNIS .................................................................................. 4

BAB 2. PENYALURAN DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ............................. 5

2.1 SUMBER DANA KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT ................ 5

2.2 BENTUK DAN TUJUAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT ..................... 5

2.3 REVISI RENCANA KERJA MASYARAKAT ....................................................... 7

2.4 TAHAPAN PENYALURAN BLM ........................................................................ 8

2.4.1 Persiapan Pencairan BLM dan Pelaksanaan Kegiatan RKM .................... 8

2.4.2 Tahap Pencairan .................................................................................... 11

BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ......................... 14

3.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA ................................................................ 14

3.2 PELAKSANAAN KEGIATAN RKM .................................................................. 14

3.2.1 Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19 .............. 14

3.2.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................................. 15

3.2.3 Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi Sekolah, dan Sarana CTPS di

Tempat Umum ........................................................................................ 16

3.2.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ................................ 18

3.2.5 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara ..................................... 20

3.2.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Program Pamsimas ....................... 20

BAB 4. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ....................................................................... 21

4.1 PELAKU PEMANTAUAN ................................................................................. 21

4.2 INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM ...................................................... 22

4.3 PELAPORAN .................................................................................................. 22

BAB 5. PENGELOLAAN TENAGA PENDAMPING PROGRAM ......................................... 23

5.1 PENGATURAN KERJA BAGI TIM PENDUKUNG PAMSIMAS ........................ 23

5.1.1 Tim Konsultan Pendamping .................................................................... 23

5.1.2 Tim Fasilitator Masyarakat ...................................................................... 24

5.2 Pengaturan Rekrutmen untuk Pengisian Kekosongan District Coordinator dan

Fasilitator ......................................................................................................... 26

5.2.1 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan DC ............................................... 26

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19 iii

5.2.2 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan Fasilitator (FS dan FM) ................ 27

5.3 Peningkatan Kapasitas bagi Fasilitator ............................................................ 27

5.4 Penyediaan Peralatan Pelindung Diri Bagi Tenaga Pendamping dan

Masyarakat........................................................................................................29

TABEL

Tabel 2.1 Rincian Alokasi Dana RKM Desa ........................................................................... 5

Tabel 2.2 Tahap Pencairan dana BLM (berdasarkan jenis bantuan) .................................... 11

Tabel 5.1 Rincian Alat Pelindung Diri Per Pelaku Program .................................................. 29

GAMBAR

Tabel 2.1 Alur Tahapan Pengajuan Dokumen ...................................................................... 13

PAMSIMAS 2020

iv PETUNJUK TEKNIS


LAMPIRAN

INFORMASI UMUM CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) ............................................. 31

PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN .................................................................. 36

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN) ........................................ 39

AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN .......................................... 46


PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM HKP/HID .............................................................. 56


RENCANA KERJA MASYARKAT (REVISI) ….…………………………………………………..66

BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA (BAPPD) ……………………………...107

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) .......................................................................... 110

KUINTANSI ........................................................................................................................ 112

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) ........................................................................... 113

BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK) ................................ 115

BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS ................................................. 117

LAPORAN KEUANGAN BULANAN…………………………………………………………….. 122

LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM ………………………………………………………. 125

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) telah

menjadi salah satu program nasional yang bertujuan untuk meningkatkan akses penduduk

perdesaan terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak dengan pendekatan berbasis

masyarakat. Untuk terus meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota

terhadap fasilitas air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Akses Universal Air

Minum dan Sanitasi dan target SDGs, Program Pamsimas dilanjutkan pada tahun 2016

sampai dengan tahun 2020 khusus untuk desa-desa di Kabupaten dalam rangka untuk

mendukung program pemerintah dalam mencapai 100% akses air minum dan 100% akses

sanitasi bagi semua masyarakat Indonesia.

Pada bulan Desember 2019, penyakit pernapasan baru yang disebut Coronavirus

Disease 2019 (COVID-19) terdeteksi di China. COVID-19 ini menyebar dengan cepat ke

seluruh dunia, termasuk ke Indonesia. Informasi umum mengenai COVID-19 dapat dilihat

pada Lampiran Juknis ini. Sejak tanggal 28 Januari 2020, Kepala Badan Nasional

Penanggulangan Bencana (BNPB) telah menetapkan status keadaan tertentu Darurat

Bencana Wabah Penyakit akibat Virus Corona di Indonesia. Sementara itu, Presiden

Indonesia menyatakan agar program padat karya harus dapat dilaksanakan dengan tetap

mengikuti protokol kesehatan untuk pencegahan penularan COVID-19.

Program Pamsimas, yang merupakan salah satu program Insfrastruktur Berbasis

Masyarakat di Ditjen Cipta Karya, dapat memberikan kontribusi terhadap pencegahan COVID-

19, yaitu meningkatkan kesehatan masyarakat dengan penyediaan akses air minum yang

aman, mendorong penyediaan akses sanitasi yang aman, serta mendorong terbentuknya

budaya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) terutama perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun

(CTPS) dengan membangun dan meningkatkan pelayanan sarana air minum, sarana sanitasi

(jamban) sekolah, dan sarana cuci tangan pakai sabun di sekolah dan masyarakat. Program

Pamsimas yang dalam penyelenggaraannya melibatkan pelaku di tingkat pusat, di 33 provinsi,

di 408 kabupaten/kota, dan di lebih dari 29.000 desa, dengan sebagian besar kegiatannya

melibatkan banyak orang, dipandang berisiko tinggi dalam penyebaran infeksi COVID-19.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka perlu dilakukan penyesuaian ketentuan dalam

pelaksanaan Program Pamsimas di tingkat masyarakat. Hal ini dilakukan agar program

Pamsimas dapat tetap terlaksana secara baik dengan tetap memperhatikan dan

melaksanakan tindakan-tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.

PAMSIMAS 2020

2 PETUNJUK TEKNIS


1.2 MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud

Petunjuk Teknis ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi pelaku program Pamsimas

dalam rangka pelaksanaan Program Pamsimas selama masa pandemi COVID-19.

b. Tujuan

1) Untuk mencegah, meminimalisir penyebaran, serta melindungi pelaku program

Pamsimas atas risiko COVID-19.

2) Untuk memastikan pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas tingkat

masyarakat tetap berjalan efektif.

1.3 DASAR HUKUM

Dasar penyusunan Petunjuk Teknis ini adalah mengacu pada:

a. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 11 Tahun 2020 Tentang Penetapan

Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

b. Keputusan Presiden Republik Indonesia No 12 Tahun 2020 Tentang Penetapan

Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai

Bencana Nasional.

c. Instruksi Menteri PUPR Nomor 02/IN/M/2020 tentang Protokol Pencegahan

Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dalam Penyelenggaraan Jasa

Konstruksi.

d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK.02.01/MENKES/199/2020 Tentang

Komunikasi Penanganan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

e. Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor

06/SE/M/2020 Tentang Penanganan Penyebaran Corona Virus Disease 2019

(COVID-19) di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

f. Surat Edaran Direktur Jenderal Cipta Karya No. 19/SE/DC/2020 tanggal 30 Maret

2020 Tentang Tata Cara Pencegahan Penyebaran COVID-19 dalam Pelaksanaan

Kegiatan Padat Karya.

g. Surat Edaran Direktur Pengembangan Sistem PAM No 154/SE/Ca/III/2020 tanggal

31 Maret 2020 tentang Pencegahan Penyebaran COVID-19 dalam Pelaksanaan

Program Pamsimas.

1.4 RUANG LINGKUP

a. Ruang lingkup Petunjuk Teknis ini meliputi:

i. Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat

ii. Pelaksanaan Rencana Kerja Masyarakat

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


iii. Pemantauan dan Pelaporan

iv. Pengelolaan Tenaga Pendamping Program

b. Ketentuan pelaksanaan Program Pamsimas yang tidak diatur secara khusus dalam

Petunjuk Teknis ini tetap mengacu pada Petunjuk Teknis yang ada.

1.5 KETENTUAN UMUM

a. Ketentuan dalam Petunjuk Teknis ini berlaku untuk semua tipe desa Pamsimas, baik

Desa Sasaran Baru maupun Desa HID dan HKP pada pelaksanaan TA 2020.

b. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas selalu merujuk pada

perkembangan Kebijakan Satuan Tugas Nasional Bencana COVID-19 dan

Kementerian PUPR, terkait pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi

dampak pandemi COVID-19.

c. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas juga merujuk pada

kebijakan yang ditetapkan pemerintah daerah terkait pencegahan penyebarluasan

COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19.

d. Pada daerah-daerah yang telah ditetapkan kebijakan Karantina Wilayah, Isolasi

Wilayah, atau Pembatasan Sosial Berskala Besar oleh pemerintah pusat/pemerintah

daerah, maka penyelenggaraan kegiatan Pamsimas dapat disesuaikan dengan

ketentuan yang diatur oleh pemerintah daerah setempat.

e. Keselamatan dan kesehatan pelaku dan stakeholder Pamsimas, dan masyarakat

harus menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan kegiatan selama masa

pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19.

f. Penyelenggaraan pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas dalam masa

pencegahan penyebarluasan COVID-19 dan antisipasi dampak pandemi COVID-19

tetap sesuai prinsip program serta seoptimal mungkin memenuhi target dan output

yang telah ditetapkan.

PAMSIMAS 2020

4 PETUNJUK TEKNIS


1.6 PEDOMAN DAN JUKNIS

Loan Agreement dan Project Paper

Pedoman Umum Program Pamsimas

PETUNJUK TEKNIS

1) Pemilihan Desa 2) Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat 3) Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat 4) Pengamanan Lingkungan dan Sosial 5) Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat 6) Penyaluran Dana BLM 7) Pengelolaan SPAMS dan Penguatan Keberlanjutan 8) Pengelolaan Keuangan 9) Penyusunan, Pelaksanaan dan Pemantauan RAD AMPL 10) Pengadaan Barang dan Jasa dari Sumber Dana PHLN 11) Penguatan Kelembagaan untuk Keberlanjutan Air Minum dan

Sanitasi Perdesaan Berbasis Masyarakat 12) Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan 13) Hibah Kabupaten dan Desa

Prosedur Operasional Baku (POB) Katalog Informasi Pilihan Sarana Air

Minum dan Sanitasi

14) Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi COVID-19

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 2. PENYALURAN DANA BANTUAN

LANGSUNG MASYARAKAT

2.1 SUMBER DANA KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT

Pembiayaan Pamsimas dilakukan melalui sharing program APBN (Rupiah Murni, Loan

Bank Dunia, dan Grant DFAT), APBD, APBDesa, dan kontribusi masyarakat. Jumlah dana

BLM untuk Program Pamsimas di masing-masing desa berbeda sesuai dengan kegiatan yang

direncanakan dalam RKM. Adapun jumlah dana BLM untuk lokasi desa baru adalah sebesar

70% dan desa pasca (HKP/HID) sebesar 80% terhadap total nilai RKM yang kemudian akan

dituangkan dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara PPK Air Minum, Satker Pelaksana

PPW dengan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

Besaran kontribusi masyarakat di lokasi desa baru dan desa hibah (HKP dan HID)

adalah minimal sebesar 20% dari total RKM. Kontribusi masyarakat ini dapat terdiri dari: uang

tunai (in-cash) dan atau tenaga kerja/material (in-kind).

Adapun rincian alokasi dana RKM untuk masing-masing jenis desa adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1 Rincian Alokasi Dana RKM Desa

NO RKM

Sumber Dana RKM [%]

APBN APBD APBDes Masyarakat

(Incash & In-kind)

1. Desa Baru APBN 70% - 10% 20%

2. Desa Baru APBD 70% 10% 20%

3. Desa HKP APBN 80% - 20%

4. Desa HKP APBD 80% - 20%

5. Desa HID 80% - 20%

2.2 BENTUK DAN TUJUAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT

Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam Pamsimas adalah Dana Bantuan

Langsung Masyarakat (BLM) dalam bentuk uang yang merupakan kegiatan swakelola yang

dilaksanakan oleh kelompok masyarakat berupa pekerjaan yang direncanakan, dilaksanakan,

dan diawasi oleh kelompok masyarakat.

PAMSIMAS 2020

6 PETUNJUK TEKNIS


Tujuan bantuan pemerintah yang dilaksanakan dalam Pamsimas adalah untuk

membiayai kegiatan di masyakarat yang tercantum dalam dokumen RKM. RKM disusun oleh

masyarakat dengan fasilitasi dari Fasilitator Masyarakat setelah ada kesepakatan dengan

seluruh warga mengenai prioritas kegiatan yang akan dilaksanakan dengan bantuan program.

Jenis kegiatan desa baru yang didanai melalui BLM yaitu:

1) Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi:

a. Administrasi dan keuangan

b. Teknik sarana air minum dan sanitasi (termasuk materi pengadaan barang dan

jasa)

c. Promosi kesehatan

d. Disabilitas

e. Pengelolaan dan pemeliharaan SPAM

2) Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi:

a. Sarana air minum

b. Sanitasi di sekolah dasar (Jamban dan Sarana CTPS)

c. Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu, Posyandu)

3) Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi:

a. Produksi media promosi kesehatan

b. Kampanye Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai

Sabun (CTPS)

c. Pemeriksaan Kualitas Air

4) Biaya Operasional KKM.

Jenis kegiatan Desa HID yang didanai dari dana BLM yaitu:

1) Perluasan cakupan air minum dan sanitasi.

2) Perbaikan keberfungsian sarana sanitasi sekolah

3) Peningkatan kapasitas pengelola.

4) Pembangunan Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu,

Posyandu).


Jenis kegiatan Desa HKP yang didanai dari dana BLM yaitu:

1) Peningkatan SPAM.

2) Perbaikan keberfungsian sarana sanitasi sekolah.

3) Pelatihan Tingkat Masyarakat.

4) Pembangunan Sarana CTPS di tempat umum (misal: Balai Desa, Pustu,

Posyandu).


PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


2.3 REVISI RENCANA KERJA MASYARAKAT

Dalam upaya pencegahan penularan COVID-19, KKM dengan difasilitasi TFM dapat

melakukan revisi terhadap RKM Desa Baru dan Desa Hibah (HKP dan HID), dimana revisi

yang dapat dilakukan meliputi:

1. Menyesuaikan sumber dana RKM apabila terdapat kesepakatan masyarakat untuk

menyesuaikan besaran kontribusi in-cash dan in-kind akibat adanya dampak penyebaran

COVID-19 di desa.

2. Menambahkan rencana (Rancangan Rinci Kegiatan/RRK) Pembangunan Sarana CTPS

di Tempat Umum, yaitu sarana CTPS yang disediakan untuk memudahkan masyarakat

banyak dalam menerapkan perilaku CTPS dan dibangun pada lokasi yang dijadikan pusat

kegiatan oleh masyarakat, misalnya di depan: Balai Desa, Pustu, dan Posyandu. Jumlah

sarana yang dibangun disesuaikan dengan kebutuhan dan kesepakatan masyarakat,

serta ketersediaan dana dalam RKM.

3. Menambahkan pengadaan peralatan pelindung diri bagi masyarakat (pekerja konstruksi

di desa). Jenis peralatan pelindung diri yang dapat diadakan dapat dilihat pada sub bab

Penyediaan Peralatan Pelindung Diri bagi Tenaga Pendamping dan Masyarakat.

4. Menyesuaikan RAB dalam RKM apabila biaya operasional KKM memanfaatkan sumber

dana dari BLM.

Adapun langkah-langkah revisi RKM adalah sebagai berikut:

1. KKM dibantu oleh TFM memfasilitasi rembug masyarakat untuk menyepakati penyesuaian

kontribusi masyarakat serta tambahan kegiatan tentang pencegahan penyebaran COVID-

19. Rembug ini dilakukan dengan memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19 dan

bertujuan untuk menyepakati antara lain: penyesuaian kontribusi masyarakat, perubahan

sumber dana untuk BOP KKM, dan penambahan kegiatan tentang pencegahan

penyebaran COVID-19.

2. KKM dibantu oleh TFM menyusun Rancangan Rinci Kegiatan (RRK) dan rencana biaya

(RAB) Pembangunan Sarana CTPS di Tempat Umum dengan mengurangi item/volume

kegiatan/pekerjaan dari RRK lainnya, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai total

RKM. Sarana CTPS yang akan dibangun harus memperhatikan kemudahan akses bagi

penyandang disabilitas dengan desain sarana dapat dilihat pada Lampiran. Operasional

dan pemeliharaan Sarana CTPS tersebut akan menjadi tanggungjawab dari KPSPAMS.

Format RRK dan RAB seperti terlampir.

3. KKM dibantu oleh TFM menyusun rencana pengadaan peralatan pelindung diri bagi

masyarakat yang dilakukan dengan menambahkan dalam item pada RRK dan RAB

Penyediaan Sarana Air Minum di Masyarakat, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai

total RKM. Format RRK dan RAB seperti terlampir.

PAMSIMAS 2020

8 PETUNJUK TEKNIS


4. KKM dibantu oleh TFM menyusun rencana biaya (RAB) operasional KKM yang dilakukan

dengan mengurangi item/volume kegiatan/pekerjaan dari Rancangan Rinci Kegiatan

(RRK) lainnya, sehingga tidak memerlukan perubahan nilai total RKM. Format RRK dan

RAB seperti terlampir.

5. KKM dibantu oleh TFM, FS dan DC ROMS menyiapkan RKM yang telah direvisi, draft

Berita Acara Revisi RKM beserta lampirannya dengan format seperti terlampir. Proses ini

harus disupervisi oleh ROMS Provinsi. Format RKM dan Berita Acara Revisi RKM seperti

terlampir.

6. RKM yang telah direvisi tersebut harus disosialisasikan ke masyarakat oleh KKM untuk

memperoleh persetujan dari masyarakat. Sosialisasi dapat dilakukan dengan

mengumumkan Berita Acara Revisi RKM kepada masyarakat di tempat-tempat umum.

7. ROMS Kabupaten memfasilitasi persetujuan revisi RKM oleh DPMU dengan

penandatanganan Berita Acara Revisi RKM.

8. ROMS Kabupaten mengirimkan RKM Hasil Revisi dan Berita Acara Revisi RKM kepada

ROMS Provinsi untuk kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum pada Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah sebagai dasar pembuatan dokumen

Perjanjian Kerja Sama (PKS).

2.4 TAHAPAN PENYALURAN BLM

2.4.1 Persiapan Pencairan BLM dan Pelaksanaan Kegiatan RKM

Kegiatan persiapan pencairan yang perlu dilakukan mulai dari tingkat desa sampai

dengan provinsi meliputi:

A. Tingkat Desa

a) Mobilisasi Kontribusi Incash dan Penyusunan Jadwal Kontribusi Inkind

Setelah terdapat penyepakatan pada kontribusi masyarakat, KKM dan Satlak dapat

melakukan mobilisasi kontribusi. Terkait pengumpulan kontribusi incash dilakukan

dengan mendatangi rumah warga yang sebelumnya telah menyatakan kesanggupan

untuk berkontribusi dengan menerapkan tindakan pencegahan penularan COVID-19.

KKM dan Satlak harus menggunakan masker dan membiasakan cuci tangan pakai

sabun setelah selesai melakukan pengumpulan kontribusi uang tunai. Konstribusi in-

cash kemudian disetorkan ke dalam rekening KKM.

Terkait dengan kontribusi inkind, KKM bersama Satlak melakukan peninjauan dan

menyusun jadwal serta pembagian kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.

Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja dalam pembangunan fisik dicatat dan

dilampirkan dalam Dokumen RKM.

b) Pembukaan Rekening KKM

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Apabila terdapat kondisi dimana KKM mengalami kesulitan transportasi ke lokasi bank,

maka pembukaan rekening KKM dapat dibantu oleh ROMS Kabupaten dengan

melakukan koordinasi dengan pihak bank tentang layanan pembukaan rekening.

Salah satu contoh layanan dari pihak bank yaitu pembukaan rekening tidak harus

menghadirkan KKM namun data penandatangan specimen bank (seperti: foto copy

KTP) dan syarat-syarat penarikan dana di bank dapat dikirim melalui email kemudian

bank membuatkan nomor rekening. Penandatanganan specimen rekening dilakukan

setelah kondisi aman dan memungkinkan dengan menerapkan tindakan pencegahan

penularan COVID-19.

c) Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa

Kegiatan persiapan Pengadaan Barang dan Jasa meliputi:

1. Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat:

Proses diawali dengan penentuan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan

jasa oleh KKM dan pengumuman pendaftaran anggotanya. KKM melakukan rapat

untuk pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan

output Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat

Masyarakat, dimana dalam kondisi wabah COVID-19, rapat dilakukan dengan

peserta tidak lebih dari 5 (lima orang) dengan menerapkan tindakan pencegahan

penularan COVID-19.

2. Pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM:

a. Penyusunan pemaketan dan rencana pengadaan dilaksanakan oleh Tim

Pengadaan Barang dan Jasa didampingi oleh TFM.

b. Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan

pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa

(kantor desa/balai desa, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll).

c. Kegiatan ini yang dilakukan dengan menerapkan tindakan pencegahan

penularan COVID-19.

3. Sosialisasi rencana pengadaan barang dan jasa:

a. Sosialisasi dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang

rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip

keterbukaan) dengan menempelkan rencana pengadaan barang dan jasa di

tempat umum.

b. Sosialisasi ini dilakukan dengan tujuan:

Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap

tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan

perkembangannya).

Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin

menyumbangkan barang/jasa secara sukarela.

Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam

PAMSIMAS 2020

10 PETUNJUK TEKNIS


pengadaan barang/jasa.

d) Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM

KKM menyiapkan salinan dokumen Pencatatan KKM oleh Notaris dan Buku Rekening

KKM dan dikirimkan oleh TFM secara elektronik (foto atau email) ke ROMS Kabupaten

untuk penyiapan SK Penerima BLM.

KKM menyiapkan berkas pencairan BLM yang meliputi antara lain dokumen: Berita

Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD), Salinan PKS, RPD Termin, Kwitansi

Termin. Penyiapan dokumen tersebut dibantu oleh FM dan disampaikan melalui email

untuk diverifikasi secara berjenjang oleh ROMS Kabupaten dan kemudian ROMS

Provinsi.

Apabila berkas/dokumen sudah dinyatakan benar maka dokumen tersebut dapat

dicetak dan ditandatangani oleh para pihak sesuai dengan ketentuan, selanjutnya

dikirimkan melalui jasa pengiriman dokumen.

B. Tingkat Kabupaten

a) Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten

Kegiatan rapat koordinasi di kabupaten untuk menyusun langkah-langkah persiapan

dan strategi pendampingan kegiatan program dapat dilakukan dengan menggunakan

sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat yang

dimiliki oleh Pemda dan ROMS Kabupaten.

Apabila rapat ini tidak dapat dilakukan dikarenakan adanya kendala terkait perangkat

komunikasi di desa, maka dapat digantikan dengan metode surat menyurat, dimana

DPMU menyampaikan strategi pelaksanaan kegiatan program melalui Surat Edaran

kepada desa-desa sasaran program.

b) Penyiapan Dokumen untuk Penyusunan SK Penerima BLM

ROMS Kabupaten menyusun Daftar Penerima BLM berdasarkan dokumen

Pencatatan KKM oleh Notaris dan Rekening KKM yang dikirimkan oleh TFM secara

elektronik (foto atau email). Selanjutnya Daftar Penerima BLM tersebut dikirimkan

kepada ROMS Provinsi melalui email.

c) Penyusunan Draft PKS

Tim ROMS Kabupaten menyiapkan Draft PKS kemudian dikirimkan kepada ROMS

Provinsi untuk diverifikasi bersama PPK Air Minum. Apabila berdasarkan verifikasi

terdapat hal yang perlu diperbaiki maka Tim ROMS akan menyesuaikannya sampai

dokumen tersebut benar. Format PKS BLM Desa Baru APBN/APBD, Desa HID, dan

Desa HKP dapat dilihat pada Lampiran.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


C. Tingkat Provinsi

a) Penyusunan dan Penerbitan SK Penerima BLM

Berdasarkan Daftar Penerima BLM yang dibuat oleh ROMS Kabupaten, ROMS

Provinsi menyusun Draf SK Penerima BLM dan menyampaikan kepada PPK Air

Minum untuk disahkan. Proses penyampaian Draf SK Penerima BLM tersebut dapat

dilakukan melalui email dan koordinasi melalui telepon.

b) Penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS)

Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draf PKS yang sampaikan oleh Tim

ROMS Kabupaten. Draf PKS yang telah diverifikasi oleh Tim ROMS Provinsi,

kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum untuk diperiksa dan dibuat dokumen

finalnya. PKS dibuat dua rangkap untuk selanjutnya ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan PPK Air Minum.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penandatangan PKS dalam masa pandemi

COVID-19 adalah sebagai berikut:

Sebelum ditandatangani oleh PPK Air Minum dan Koordinator KKM, isi PKS harus

dipahami secara lengkap oleh Koordinator KKM. Penjelasan isi PKS dapat

dilakukan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui telepon atau video call (bila

memungkinkan) secara langsung dengan Koordinator KKM atau melalui TFM.

Pihak Koordinator KKM setelah memahami isi PKS dapat melakukan

penandatanganan PKS terlebih dahulu. Kegiatan penandatangan oleh Koordinator

KKM dapat disaksikan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui video call (yang

difasilitasi oleh Tim Fasilitator) atau dibuatkan dokumentasi foto yang dikirim oleh

TFM. Dokumen yang sudah ditandatangani oleh Koodinator KKM, dikirimkan oleh

Tim ROMS Kabupaten kepada Tim ROMS Provinsi untuk ditindaklanjuti dengan

penandatanganan oleh PPK Air Minum dan Kasatker Pelaksanaan.

Setelah PKS ditandatangani, maka satu rangkap dikirimkan kembali oleh ROMS

Provinsi kepada ROMS Kabupaten untuk diserahkan kepada KKM.

2.4.2 Tahap Pencairan

Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Pamsimas dilakukan secara bertahap dengan

ketentuan sebagai berikut:

Tabel 2.2 Tahap Pencairan dana BLM (berdasarkan Jenis Bantuan)

No. Jenis Bantuan Tahap Persentase (%)

Pencairan

1 Desa Baru I & II 40% : 60%

2 Desa Pasca / Hibah Insentif (HKP, HID) I & II 50% : 50%

PAMSIMAS 2020

12 PETUNJUK TEKNIS


Tahapan dan dokumen pencairan adalah sebagai berikut:

a. Tahap I sebesar 40% untuk desa reguler dan 50% untuk desa pasca (HKP/HID). KKM

mengajukan BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana) dengan melampirkan

dokumen:

- Salinan/copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)

- Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

- Kuitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPK.

b. Tahap II sebesar 60% untuk desa reguler dan 50% untuk desa pasca (HKP/HID). KKM

mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

- Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II).

- Laporan penggunaan Dana (LPD) Tahap I, minimal sebesar 90% dari Pencairan

Dana Tahap I.

- Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% untuk

desa reguler dan 40% untuk desa HKP/HID dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan

Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya

- Kuitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM

dan disahkan oleh PPK.

Adapun alur tahapan pengajuan dokumen adalah sebagai berikut:

1. KKM dibantu FM menyusun dan mempersiapkan dokumen pencairan untuk selanjutnya

dokumen dikirim kepada ROMS kabupaten melalui email (belum ditandatangani).

2. ROMS Kabupaten memeriksa dokumen pencairan dan memverifikasi data SIM apakah

sudah terinput sesuai tahapan dan jika sudah benar dan lengkap, maka dikirim ke ROMS

Provinsi untuk diverifikasi.

3. ROMS Provinsi memeriksa kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dan

memverifikasi data SIM apakah sudah terinput sesuai tahapan dan jika sudah dinyatakan

benar dan lengkap, maka dokumen pencairan bisa dicetak untuk kemudian

ditandatangani sesuai dengan ketentuan.

4. Dokumen yang sudah ditandatangani dari pihak desa sampai dengan kabupaten,

kemudian dikirimkan kepada ROMS Provinsi untuk diperiksa kembali dan kemudian

disampaikan ke PPK Air Minum.

5. PPK Air Minum melakukan pengujian dokumen administrasi Penyaluran BLM yang

diajukan oleh KKM. Sebelum memproses penyaluran dana BLM, PPK Air Minum akan

memastikan bahwa:

- Pada pengajuan tahap 1: modul 1 dan 2 dalam SIM sudah terisi.

- Pada pengajuan dana tahap 2: modul 3 dan 4 (sesuai progres) dalam SIM telah terisi.

Apabila data SIM tersebut belum terisi, maka PPK Air Minum belum dapat memproses

penyaluran dana BLM.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


6. PPK Air Minum menerbitkan Surat Perintah Pembayaran (SPP) untuk diproses menjadi

SPM yang diajukan ke KPPN.

7. KPPN menyalurkan dana ke rekening KKM.

Gambar 2.1 Alur Tahapan Pengajuan Dokumen

PAMSIMAS 2020

14 PETUNJUK TEKNIS


BAB 3. TAHAPAN PELAKSANAAN

RENCANA KERJA

MASYARAKAT

3.1 PENGADAAN BARANG DAN JASA

Proses pengadaan barang dan jasa untuk Metode Pemilihan Langsung dilakukan oleh

Tim Pengadaan dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan diundang

mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier yang

diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat) yang jumlahnya

cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga) toko/penyedia

barang/jasa.

b. Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk toko/penyedia

barang/jasa yang akan diundang. Pada kondisi wabah COVID-19, pengiriman surat

permintaan penawaran dan penyampaian surat penawaran dapat tanpa tatap muka

yaitu melalui fax, email atau media elektronik.

c. Menerima surat penawaran, mengevaluasi, dan menetapkan calon pemenang

pengadaan yang dilakukan dalam rapat, dimana rapat dilakukan dengan peserta

tidak lebih dari 5 (lima) orang dengan memperhatikan tindakan pencegahan COVID-

19.

3.2 PELAKSANAAN KEGIATAN RKM

3.2.1 Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19

Terkait tindakan pencegahan penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan

Program Pamsimas di tingkat masyarakat maka dibentuk Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan

COVID-19 dengan uraian sebagai berikut:

(1) KKM menugaskan Satuan Pelaksanaan (Satlak) Pamsimas untuk bertindak sebagai

Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan program Pamsimas di tingkat desa.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


(2) Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19

berkoordinasi dengan Pemerintah Desa dan Gugus Tugas Percepatan Penanganan

COVID-19 Desa untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan

publik, keselamatan konstruksi, dan keselamatan lingkungan dalam pelaksanaan

kegiatan Program Pamsimas.

(3) Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dalam hal ini dibentuk oleh

Kepala Desa dengan pertimbangan dan rekomendasi Ketua Pelaksanan Gugus

Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Kabupaten/Kota sesuai dengan

Pedoman dari Kementerian Dalam Negeri untuk Penanggulangan Virus Corona

Disease 2019 (COVID-19) di Desa.

(4) Satlak Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan program

Pamsimas di tingkat desa harus melakukan:

Sosialisasi dan pembelajaran (edukasi) tentang pencegahan COVID-19.

Pelaksanaan kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan.

Berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa

dan Kabupaten untuk melakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi

kegiatan.

Berkoordinasi dengan Pelayanan Kesehatan Desa untuk melakukan

pemeriksaan kesehatan terkait potensi terinfeksi COVID-19 kepada semua

pelaku program Pamsimas dan penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Melaporkan kepada PPK Air Minum pada Saker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Wilayah terkait kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan.

Dalam hal telah ditemukan pelaku program yang positif dan/ atau berstatus

Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan merekomendasikan dilakukan

penghentian kegiatan sementara.

3.2.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat

Kegiatan pelatihan yang sesuai RKM yaitu Pelatihan Teknik Konstruksi SAMS, Pelatihan

Administrasi dan Pembukuan KKM, Pelatihan Promosi Kesehatan, dan Pelatihan Operasional

dan Pemeliharaan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaaan kegiatan Pelatihan Tingkat

Masyarakat yaitu:

1. Pelatihan masyarakat dapat dilakukan dengan metode sebagai berikut:

a. Pertemuan tatap muka dengan jumlah peserta maksimal 5 orang, dengan

memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19 sebagai berikut:

Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).

Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai Masker.

PAMSIMAS 2020

16 PETUNJUK TEKNIS


Kegiatan diawali dengan pengukuran suhu setiap peserta dan pemandu.

Apabila suhu tubuh ≥ 38° Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas

terdekat dan tidak perlu mengikuti pelatihan.

Membiasakan cuci tangan pakai sabun.

b. Dilakukan tidak dalam bentuk pertemuan, tetapi diganti dengan metode coaching

“door to door” oleh TFM dengan peserta maksimal 2 orang dengan menerapkan

physical distancing dan menggunakan masker.

2. Membagikan bahan dan materi pelatihan dalam bentuk hard copy kepada

masyarakat sasaran pelatihan.

3.2.3 Pembangunan Sarana Air Minum, Sanitasi Sekolah, dan Sarana CTPS di Tempat

Umum

Terkait dengan upaya pencegahan dampak COVID-19 diperlukan tindakan pencegahan

penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan konstruksi SPAM dan sanitasi, hal ini

dimaksudkan untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan

perlindungan lingkungan di setiap tahapan pelaksanaan pembangunan sarana Pamsimas

yang meliputi:

a) Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di Lokasi Kegiatan.

(1) Satlak Pamsimas berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan COVID-19 tingkat desa, kecamatan, kabupaten dan provinsi

untuk menentukan:

Identifikasi potensi risiko lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi terhadap

pusat penyebaran COVID-19 di daerah yang bersangkutan.

Kesesuaian fasilitas kesehatan di lokasi kegiatan dengan protokol

penanganan COVID-19 yang dikeluarkan oleh Pemerintah dan atau

Pemerintah Daerah.

Tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi.

(2) Dalam hal pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi Pamsimas

teridentifikasi:

Memiliki risiko tinggi akibat lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi

berada di pusat sebaran.

Telah ditemukan anggota masyarakat/pekerja yang positif dan/ atau

berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP).

Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah

mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan sementara akibat

keadaan kahar.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Maka pembangunan SPAM dan sanitasi Program Pamsimas dapat

diberhentikan sementara akibat keadaan kahar.

b) Penyediaan Fasilitas Kesehatan di Lokasi Kegiatan.

(1) Satlak harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan

COVID-19 Desa yang bekerjasama dengan rumah sakit dan/ atau pusat

kesehatan masyarakat terdekat untuk tindakan darurat (emergency).

(2) Satlak harus menyediakan fasilitas tambahan antara lain: sarana cuci tangan

dengan sabun, masker, dan sarung tangan di lokasi kegiatan bagi seluruh

pekerja.

c) Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan:

(1) Satlak mengendalikan mobilisasi / demobilisasi pekerja, dengan membuat

jadwal dan jumlah pekerja terutama saat membutuhkan keterlibatan

masyarakat yang relative banyak (gotong royong atau in-kind).

(2) Pemasangan poster, spanduk, atau bentuk lainnya tentang himbauan/ anjuran

pencegahan COVID-19 yang disediakan program Pamsimas.

(3) Satlak menjelaskan kepada seluruh pekerja untuk menjalankan tindakan-

tindakan pencegahan penyebaran COVID-19, seperti: selalu mencuci tangan

pakai sabun, menjaga jarak antar pekerja minimal 1 meter, dan selalu

mengunakan masker dan sarung tangan sebelum pekerjaan dimulai setiap

harinya.

(4) Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melaksanakan

pengukuran suhu tubuh kepada seluruh pekerja setiap pagi, siang, dan sore.

(5) Setiap pekerja harus melengkapi diri dengan alat pelindung diri yaitu minimal

memakai masker dan sarung tangan.

(6) Di setiap lokasi pembangunan sarana harus dilengkapi dengan sarana cuci

tangan pakai sabun.

(7) Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melakukan

penyemprotan disinfektan pada fasilitas, peralatan kerja, serta material yang

tiba dari luar desa.

(8) Satlak melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang terindikasi memiliki

suhu tubuh ≥ 38° Celcius datang ke lokasi pekerjaan.

(9) Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Orang Dalam

Pengawasan (ODP) COVID-19 yaitu orang yang datang dari daerah/zona

merah atau pernah berinteraksi dengan PDP COVID-19, maka orang yang

bersangkutan dilarang untuk bekerja sebelum melakukan karantina mandiri

paling sedikit 14 hari.

PAMSIMAS 2020

18 PETUNJUK TEKNIS


(10) Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Pasien Dalam

Pengawasan (PDP) COVID-19, pekerjaan harus dihentikan sementara oleh

PPK Air Minum dan atau KKM atas rekomendasi dari Satlak paling sedikit 14

hari kerja.

3.2.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan promosi perubahan perilaku

program Pamsimas dalam kondisi COVID-19 adalah sebagai berikut:

1. Kegiatan promosi dilakukan oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dibantu Bidan

Desa, Sanitarian, dan Tim STBM Desa dengan ketentuan:

a) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas sudah pernah dilatih tentang promosi

kesehatan perubahan perilaku hygiene dan sanitasi.

b) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala

batuk, pilek dan demam ≥38° Celcius.

c) Unit Kesehatan Satlak Pamsimas tidak dalam kondisi:

Memiliki anggota keluarga yang positif COVID-19

Melakukan perjalanan ke daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi lokal

COVID-19 pada 14 hari terakhir.

Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari terakhir

ke negara/daerah yang terkonfirmasi adanya transmisi lokal COVID-19.

Kontak erat dengan orang-orang berasal dari daerah yang terkonfirmasi

adanya transmisi lokal COVID-19.

Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan

pasien yang terkonfirmasi COVID-19.

Riwayat kontak erat (minimal 15 menit dengan jarak kurang dari 2 meter)

dengan pasien terkonirmasi COVID-19.

2. Kegiatan promosi difokuskan pada perubahan perilaku Stop Buang Air Besar

Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).

3. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan edukasi kepada

masyarakat tentang:

a) Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci

tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik.

b) Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS).

4. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara:

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


a) Pelaksana kegiatan yang melibatkan masyarakat secara aktif (seperti penyuluhan,

pemicuan maupun demonstrasi/simulasi) yang menggunakan metode tatap muka

dengan jumlah peserta maksimal 5 orang, penting memperhatikan tindakan

pencegahan COVID-19 sebagai berikut:

Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).

Setiap peserta minimal memakai Masker dan Hand Sanitizer.

Diawali dengan pengukur suhu setiap seperta dan pemandu. Apabila suhu

tubuhnya ≥ 38° Celcius, segera ke Puskesmas terdekat dan tidak perlu

mengikuti pelatihan.

Selalu menjaga kondisi tubuh tetap prima dan tetap membiasakan cuci tangan

pakai sabun.

Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring terhadap

kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas bila menunjukkan

gejala flu/batuk/ pilek dan demam.

b) Dilakukan tidak dalam bentuk pertemuan, tetapi diganti dengan metode kunjungan

rumah oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas (door to door), dengan

memperhatikan:

(1) Selama kunjungan menggunakan alat pelindung diri berupa masker.

(2) Mengunjungi rumah masyarakat yang tidak dalam kondisi

suspect/probable/confirmed terjangkit COVID–19.

(3) Selesai kunjungan rumah wajib melakukan pembersihan diri dan cuci tangan

pakai sabun.

c) Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran informasi

melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya). Program

Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya pencegahan dan

penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan poster.

5. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi Perubahan

Perilaku Hygiene dan Sanitasi yang dilaksanakan di desa sesuai ketentuan di atas,

dengan menggunakan metode:

a) Monitoring langsung (berkunjung ke desa) dengan mengikuti tindakan

pencegahan penyebaran COVID-19.

b) Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media lainnya

jika desa dampingannya sulit dijangkau.

PAMSIMAS 2020

20 PETUNJUK TEKNIS


3.2.5 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara

Dalam hal ditemukan kasus masyarakat di desa yang positif COVID-19, maka kegiatan

dapat diberhentikan sementara dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Pengusulan penghentian sementara dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau

KKM setelah dilakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi kegiatan.

(2) Penghentian sementara sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air

Minum setelah mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman pada Balai PPW.

(3) Waktu penghentian paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja atau sesuai dengan

kebutuhan yang disertai dengan laporan pencegahan dan penanganan COVID-19

di lokasi desa Pamsimas dan penetapan keadaan kahar.

3.2.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Program Pamsimas

Dalam hal ditemukan kondisi dimana pelaksanaan kegiatan program tidak dapat

dilakukan disebabkan karena kondisi yang sangat berpotensi bahaya penyebaran COVID-19,

antara lain yaitu:

Lokasi desa sasaran Pamsimas berada di pusat sebaran COVID-19.

Telah ditemukan kasus positif dan/ atau status Pasien Dalam Pengawasan (PDP)

di desa yang relatif tinggi di desa sasaran Pamsimas.

Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan

peraturan untuk menghentikan kegiatan program yang meliputi lokasi desa sasaran

Pamsimas.

Maka kegiatan program dapat diberhentikan di suatu desa dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Pengusulan penghentian pelaksanaan kegiatan program di suatu desa dapat

dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau Bupati sesuai hasil identifikasi potensi

bahaya COVID-19 di lokasi program maupun berdasarkan Surat Pengunduran Diri

dari desa;

(2) Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air

Minum dengan berita acara yang mendapatkan persetujuan dari Kasatker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. Selanjutnya disampaikan

kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU, PPMU,

Bupati dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut; atau

(3) Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh Bupati

untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan

tembusan kepada CPMU, PPMU, PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman pada Balai PPW dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 4. PEMANTAUAN DAN

PELAPORAN

4.1 PELAKU PEMANTAUAN

1) Pemantauan oleh masyarakat. Pemantauan di tingkat masyarakat dilakukan oleh

KKM, Kader AMPL, KPSPAMS dan Masyarakat. Pemantauan dilakukan dengan

melihat secara langsung di lokasi kegiatan terhadap pelaksanaan kegiatan

perencanaan, pelaksanaan, penerapan iuran dan keberfungsian sarana, serta

peningkatan akses air minum dan sanitasi. Pada masa pandemik COVID-19, dalam

melakukan pemantauan ke lokasi kegiatan diwajibkan untuk memakai masker,

selalu menjaga jarak antar orang, dan mencuci tangan pakai sabun sebelum dan

setelah ke lokasi kegiatan, serta mengikuti prosedur lainnya dalam mencegah

penyebaran virus COVID-19.

2) Pemantauan oleh pemerintah. Pemantauan oleh pemerintah dilakukan mulai dari

Pemerintah Pusat lintas kementerian, Pemerintah Provinsi, Kabupaten, Kecamatan

dan Desa. Pemantauan oleh pemerintah dilakukan dengan berbasis SIM. Dalam

masa pandemi COVID-19, pemantauan melalui kunjungan lapangan agar dibatasi

dan dianjurkan untuk tidak dilakukan atau diganti dengan pemantauan melalui video

call/conference, telepon, atau pesan elektronik.

3) Pemantauan oleh konsultan (NMC dan ROMS). Kegiatan pemantauan ini dilakukan

oleh jajaran konsultan mulai dari kabupaten, provinsi, dan pusat. Metode

pemantauan yang digunakan oleh konsultan adalah berbasis SIM dan melakukan

kunjungan lapangan untuk memantau kualitas pendampingan, kesesuaian proses

dan output suatu kegiatan. Pada masa pandemik COVID-19, kegiatan kunjungan

lapangan melalui kegiatan Uji Petik dan Pengukuran Kinerja Keuangan Masyarakat

berupa wawancara dengan pelaku/pemanfaat/calon pemanfaat, pemeriksaan

dokumen, dan pengamatan kondisi lapangan bisa dilakukan dengan komunikasi

video call, telepon, dan pesan elektronik melalui Fasilitator, KKM, KPSPAMS, dan

masyarakat.

PAMSIMAS 2020

22 PETUNJUK TEKNIS


4.2 INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM

Instrumen Pemantauan Program Pamsimas terdiri dari Rencana Kerja Tahunan/ Annual

Work Plan (AWP), Quick Status (QS), Sistem Informasi Manajemen (SIM), Layanan Informasi

dan Pengaduan (LIP), Web Pamsimas dan Kunjungan Lapangan.

Dalam pelaksanaan kunjungan lapangan di Program Pamsimas maka perlu

memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Untuk menghindari peningkatan risiko, paparan, dan kemungkinan penyebaran COVID-

19, kunjungan lapangan dalam rangka uji petik, pengukuran kinerja keuangan

masyarakat, monitoring dan evaluasi serta pendampingan masyarakat untuk dibatasi

atau sebaiknya ditunda hingga kondisi pada daerah yang dikunjungi dinyatakan aman.

b. Jika memang harus melakukan kunjungan lapangan, maka personal yang

melaksanakan harus mematuhi protokol/ aturan/ Surat Edaran/ himbauan kesehatan

yang dikeluarkan pemerintah pusat maupun daerah tujuan.

c. Pelaku program yang kembali dari melakukan kunjungan lapangan ke daerah zona

merah penyebaran COVID-19 berlaku sebagai ODP dan melakukan karantina mandiri

termasuk pemeriksaan suhu tubuh selama 2 kali dalam sehari. Apabila muncul gejala

pernapasan seperti batuk/ pilek/ nyeri tenggorokan/ sesak napas maka segera

memeriksakan diri ke penyedia fasilitas layanan kesehatan.

4.3 PELAPORAN

Khususnya dalam masa pandemic COVID-19, maka dalam pelaporan setiap tingkatnya

perlu ditambahkan laporan terkait pelaksanaan pencegahan penyebaran COVID-19 yang

perlu dilakukan pada lokasi pekerjaan sesuai prosedur yang telah ditetapkan, yaitu:

pengukuran suhu tubuh setiap hari, penggunaan alat pelindung diri, serta cuci tangan sebelum

dan sesudah melakukan pekerjaan.

Laporan ini diisi oleh Satlak Pamsimas setiap hari dan dilaporkan setiap minggu ke

Fasilitator Masyarakat (FM). FM melakukan evaluasi terhadap laporan dari Satlak dan

membuat laporan untuk semua desa yang menjadi wilayah tanggung jawabnya ke ROMS

Kabupaten melalui FS setiap bulan dengan merekap laporan mingguan dari Satlak Pamsimas.

ROMS Kabupaten mengevaluasi laporan FM dan menambahkan pelaporan mengenai

pelaksanaan pencegahan penyebaran COVID-19 ini dalam laporan bulanan yang rutin dibuat

setiap bulannya. ROMS Provinsi membuat rekap laporan tersebut dan menambahkannya

dalam laporan yang rutin dibuat setiap bulannya. Format laporan dari mulai Satlak Pamsimas

sampai dengan ROMS Provinsi terlampir.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB 5. PENGELOLAAN TENAGA

PENDAMPING PROGRAM

5.1 PENGATURAN KERJA BAGI TIM PENDUKUNG PAMSIMAS

Tim Pendukung Pamsimas terdiri atas dua yaitu: (i) Tim Konsultan Pendamping yang

bertugas membantu unit-unit pelaksana di tingkat pusat (CPMU dan CPIU), di tingkat provinsi

(PPMU dan Balai PPW) dan kabupaten (DPMU). Pengelola Program Pamsimas di tingkat

pusat di dukung oleh konsultan pendamping yang terdiri dari: Tim National Management

Consultant (NMC), Konsultan Individu (KI), dan Advisor. Sedangkan pengelola program di

tingkat provinsi dan kabupaten didukung oleh Tim Regional Oversight Management Services

(ROMS); (ii) Tenaga Pendamping Masyarakat yang terdiri dari Tim Fasilitator Masyarakat

(TFM), yang dipimpin oleh seorang (1) Fasilitator Senior (FS) dan beranggotakan maksimum

Sembilan (9) orang Fasilitator Masyarakat (FM).

Dalam pelaksanaan tugasnya tim pendukung Pamsimas harus memperhatikan tindakan

pencegahan pandemi COVID-19 dengan pengaturan sebagai berikut:

5.1.1 Tim Konsultan Pendamping

a) National Management Consultant (NMC)

Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim NMC adalah

sebagai berikut:

Seluruh jajaran NMC harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat

Seluruh jajaran NMC harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran COVID-

19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam penyelenggaraan

kegiatan.

Seluruh jajaran NMC harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di tempat

kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait lainnya

yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.

Personil NMC yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus melakukan

langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan harus

melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja.

Kantor NMC secara rutin harus disemprot disenfektan dan selalu dijaga

kebersihannya. Jika ada personil yang mengalami gejala terkena virus COVID-19,

PAMSIMAS 2020

24 PETUNJUK TEKNIS


maka kantor harus segera disinfektan dengan kadar alcohol yang tinggi,

khususnya di area ybs bekerja termasuk semua peralatan kantor yang digunakan.

Memberlakukan Work from Home (WfH) atau bekerja dari rumah dengan

ketentuan yang diberikan oleh PPK Satker Dit. PSPAM, Ditjen Cipta Karya.

b) Konsultan Individu (KI)

Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Konsultan Individu

(KI) menyesuaikan dengan pengaturan yang berlaku di lingkungan CPIU atau

kementerian tempat tugasnya masing-masing.

c) Advisor

Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Advisor

menyesuaikan dengan pengaturan yang berlaku di lingkungan CPIU atau

kementerian tempat tugasnya masing-masing.

d) Regional Oversight Management Services (ROMS) Provinsi dan Kabupaten

Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim ROMS adalah

sebagai berikut:

Seluruh jajaran ROMS harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat

Seluruh jajaran ROMS harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran

COVID-19 di Lingkungan tempat tinggal, tempat Kerja dan dalam

penyelenggaraan kegiatan.

Seluruh jajaran ROMS harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di

tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait

lainnya yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.

Personil ROMS yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus melakukan

langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan harus

melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja.

Kantor ROMS secara rutin harus disemprot disenfektan dan selalu dijaga

kebersihannya. Jika ada personil yang mengalami gejala terkena virus COVID-19,

maka kantor harus segera disinfektan dengan kadar alcohol yang tinggi,

khususnya di area ybs bekerja termasuk semua peralatan kantor yang digunakan.

Memberlakukan Work from Home (WfH) atau bekerja dari rumah dengan

ketentuan dengan ketentuan yang diberikan oleh PPK Satker Dit. PSPAM, Ditjen

Cipta Karya.

5.1.2 Tim Fasilitator Masyarakat

Dalam pencegahan COVID-19 pengaturan pelaksanaan tugas Tim Fasilitator

Masyarakat adalah sebagai berikut:

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Tenaga Pendamping Masyarakat harus menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

Tenaga Pendamping Masyarakat harus melakukan tindakan pencegahan penyebaran

COVID-19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam penyelenggaraan

Kegiatan di masyarakat.

Tenaga Pendamping Masyarakat harus mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di

tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait lainnya

yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.

Tenaga Pendamping Masyarakat yang suspect/probable/confirmed COVID-19 harus

melakukan langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan

harus melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk ke tempat kerja dan atau

melakukan pendampingan masyarakat.

Fasilitator Senior (FS) harus menyusun rencana kerja bulanan Tim Fasilitator Masyarakat

yang dipimpinnya meliputi kegiatan, waktu pelaksanaan, lokasi, output yang akan

dihasilkan dan penanggung jawab kegiatan serta menyampaikannya kepada DC dan

DPMU.

Fasilitator Masyarakat (FM) menyusun rencana kerja Rencana Kerja bulanan yang

memuat kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan serta output yang dihasilkan

dan menyampaikannya kepada FS dan menembuskan kepada DC dan DPMU.

Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan dengan

pengaturan sebagai berikut:

(1) Kegiatan yang memerlukan pertemuan langsung dengan masyarakat dilakukan

dengan tata cara sebagai berikut:

(a) Pertemuan dengan masyarakat diganti dengan metode kunjungan yang dilakukan

secara “door to door” dengan tetap memperhatikan penerapan pencegahan


(b) Kegiatan pendampingan masyarakat yang mengharuskan ke lapangan dapat

dilakukan dengan tetap menerapkan physical distancing dengan jumlah tidak lebih

dari 5 (lima) orang dan tetap memperhatikan penerapan Tindakan pencegahan


(2) Kegiatan pendampingan yang tidak memerlukan pertemuan langsung dengan

masyarakat seperti konfirmasi data, memberikan penjelasan tentang tata cara program

dapat dilakukan menggunakan media komunikasi yang ada.

FS hadir di kantor ROMS Kabupaten dalam kurun waktu tertentu untuk melakukan

koordinasi dan melaporkan progress pelaksanaan kegiatan pendampingan kepada DC.

TFM harus tetap bekerja sesuai jam kerja yang berlaku dan mengikuti seluruh ketentuan

Program.

PAMSIMAS 2020

26 PETUNJUK TEKNIS


TFM wajib mengisi time sheet dan daily activity berdasarkan tugas yang dikerjakan

masing-masing personil.

TFM harus selalu siap dihubungi dengan media komunikasi yang tersedia.

Apabila terdapat kebutuhan untuk bekerja di kantor DC, Kantor DPMU atau tempat lain

atas arahan pimpinan maka TFM harus siap untuk hadir.

TFM harus melaporkan secara rutin seluruh kegiatan yang dilakukan dan output yang

dihasilkan kepada pimpinan unit kerja secara berjenjang.

TFM tidak diperkenankan untuk keluar dari lokus penugasannya.

5.2 PENGATURAN REKRUTMEN UNTUK PENGISIAN KEKOSONGAN

DISTRICT COORDINATOR DAN FASILITATOR

Dalam hal terjadinya kekosongan District Coordinator (DC) selanjutnya disingkat DC dan

Fasilitator (FS dan FM) karena berhenti atau mengundurkan diri maka perlu segera dilakukan

proses rekrutmen personil pengganti. Pengaturan pelaksanaan rekrutmen Pengisian

Kekosongan District Coordinator (DC) dan Fasilitator (FS dan FM) dalam kaitannya dengan

pencegahan COVID-19 adalah sebagai berikut:

5.2.1 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan DC

Ketentuan Seleksi dan Cara Penilaian Seleksi DC merujuk kepada POB Seleksi

District Coordinator (DC) Tambahan/Pengganti Program Pamsimas.

Penentuan peringkat seleksi pasif/administrasi mengutamakan pelamar yang berasal

dari kabupaten/provinsi setempat.

Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara dilakukan dengan menggunakan

teleconfrence/video confrence /telepon, dengan langkah pelaksanaan sebagai

berikut:

(1) Mempersiapkan daftar pelamar yang memenuhi kualifikasi dan akan diundang

seleksi aktif/wawancara.

(2) Melakukan konfirmasi kepada calon peserta yang akan diundang seleksi aktif

terkait kesediaan mereka untuk seleksi aktif/wawancara dan media yang akan

digunakan berupa teleconfrence/video confrence /telepon.

(3) Mempersiapkan daftar peserta menyatakan kesediaan untuk mengikuti seleksi

aktif/wawancara berupa teleconfrence/video confrence /telepon.

(4) Kirimkan undangan melalui email kepada peserta yang memuat informasi

kelengkapan: (1) Jadwal teleconference/video conference /telpon secara rinci,

(2) Format Surat Pernyataan, (3) Format Daftar Riwayat Hidup. Email undangan

ditembuskan kepada ROMS Provinsi dan PPK Pembinaan Manajemen II

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Direktorat Pengembangan Sistem Air Minum. Didalam undangan dijelaskan juga

bahwa peserta diminta untuk mengirimkan surat pernyataan dan daftar riwayat

hidup selambat-lambatnya 2 (dua) hari sebelum wawancara teleconfrence/video

conference /telpon.

(5) Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara melalui teleconfrence/video conference

/telpon.

5.2.2 Seleksi untuk Pengisian Kekosongan Fasilitator (FS dan FM)

Ketentuan Seleksi dan Cara Penilaian Seleksi Fasilitator (FS dan FM) merujuk

kepada POB Pengadaan Fasilitator Tambahan/Pengganti Program Pamsimas III.

Penentuan peringkat seleksi pasif/administrasi mengutamakan pelamar yang berasal

dari kabupaten/provinsi setempat.

Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara dilakukan dengan menggunakan

teleconference/video conference /telpon, dengan langkah pelaksanaan sebagai

berikut:

(1) Mempersiapkan daftar pelamar yang memenuhi kualifikasi dan akan diundang

seleksi aktif/wawancara.

(2) Melakukan konfirmasi kepada calon peserta yang akan diundang seleksi aktif

terkait kesediaan mereka untuk seleksi aktif/wawancara dan media yang akan

digunakan berupa teleconfrence/video conference /telpon.

(3) Mempersiapkan daftar peserta menyatakan kesediaan untuk mengikuti seleksi

aktif/wawancara berupa teleconfrence/video conference/telpon.

(4) Kirimkan undangan melalui email kepada peserta yang memuat informasi

kelengkapan: (1) Jadwal teleconfrence/video conference /telpon secara rinci, (2)

Format Surat Pernyataan, (3) Format Daftar Riwayat Hidup. Email undangan

ditembuskan kepada Balai PPW dan Manajemen FAS. Didalam undangan

dijelaskan juga bahwa peserta diminta untuk mengirimkan surat pernyataan dan

daftar riwayat hidup selambat-lambatnya 2 hari sebelum wawancara

teleconfrence/video conference/telepon.

(5) Pelaksanaan seleksi aktif/wawancara melalui teleconference/video

conference/telepon.

5.3 PENINGKATAN KAPASITAS BAGI FASILITATOR

Terdapat dua kegiatan peningkatan kapasitas bagi Tenaga Pendamping yaitu CB Day

dan Pelatihan Fasilitator. Seluruh Tim Fasilitator yang terdiri dari Fasilitator Senior (FS),

Fasiltator Masyarakat Bidang Teknis SAMS (FM WSS) dan Fasilitator Masyarakat Bidang

Pemberdayaan (FM CD) wajib mengikuti kegiatan peningkatan kapasitas. Selama masa

PAMSIMAS 2020

28 PETUNJUK TEKNIS


Pandemi COVID-19, kegiatan peningkatan kapasitas bagi Tenaga Pendamping dilakukan

tanpa tatap muka, tetapi dengan metode virtual/jarak jauh dan diatur sebagai berikut:

a. Pelaksanaan CB Day

Pelaksanaan CB Day adalah proses berlangsungnya pembelajaran secara interaktif

antara pemandu dan peserta serta antara peserta. Pada pelaksanaan CB Day seluruh

peserta mengikuti panduan proses Bahan Belajar Bersama dan mendiskusikan kasus

atau penugasan yang sudah tertulis di dalam Bahan Belajar Bersama.

Selama masa Pandemi COVID-19, pelaksanaan CB Day tidak dilakukan secara tatap

muka melainkan melalui media video conference. Proses video conference

diselenggarakan dengan pemandu (DC) dari kantor ROMS kabupaten dan peserta di

rumah masing-masing menggunakan laptop atau handphone android. Hasil

pelaksanaan CB Day adalah berupa kesimpulan hasil diskusi, umpan balik pemandu,

umpan balik peserta, daftar hadir peserta, dan foto kegiatan. Foto kegiatan dapat diambil

dari layar laptop yang menunjukkan proses CB Day sedang berlangsung dengan foto-

foto peserta dan pemandu, serta rekaman suara selama proses Video Conference

berlangsung.

b. Pelatihan Fasilitator

Pelaksanaan Pelatihan Fasilitator berlangsung dengan metode yang diterapkan pada

CB Day. Pelaksanaan pelatihan ini tidak melalui tatap muka tetapi dengan metode

belajar jarak jauh melalui media video conference. Peserta pelatihan mengikuti panduan

proses yang ada pada bahan belajar bersama setelah sebelumnya melakukan proses

belajar mandiri. Setelah proses pembelajaran interaktif selesai setiap peserta wajib

mengisi umpan balik berupa tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang

telah dipelajari melalui aplikasi CB Online yang telah disiapkan.

Penyelenggaraan pelatihan dilakukan secara berjenjang dengan proses awal

mempersiapkan Tim Pemandu Provinsi yang difasilitasi oleh Tim Pemandu Pusat. Tim

Pemandu Pusat berada di Kantor NMC dan Tim Pemandu Provinsi sebagai peserta

berada di kantor ROMS masing-masing. Selanjutnya Tim Pemandu Provinsi memandu

fasilitator di provinsinya masing-masing. Tim Pemandu Provinsi memandu dari kantor

ROMS Provinsi dengan posisi peserta di kabupaten masing-masing.

Terkait dengan penyelenggaraan Pelatihan Fasiltator tanpa tatap muka tersebut,

program Pamsimas menyediakan materi belajar yang terdiri dari Bahan Bacaan, Video

Tutorial, dan Video Pengarahan yang dapat digunakan sebagai media bantu dalam

proses pembelajaran fasilitator terkait tema dan topik yang dibahas dalam pelatihan.

Materi Belajar tersebut dibagikan kepada peserta sebelum pelatihan dimulai dan

diunggah dalam website Pamsimas.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


5.4 PENYEDIAAN PERALATAN PELINDUNG DIRI BAGI TENAGA

PENDAMPING DAN MASYARAKAT

Dalam rangka perlindungan bagi seluruh tenaga pendamping program (Fasilitator, Tim

ROMS Kabupaten dan Provinsi) dan masyarakat (khususnya tenaga pekerja yang terlibat

pada proses pembangunan sarana) terhadap bahaya penyebaran COVID-19, maka program

Pamsimas melengkapi tenaga pendamping dan masyarakat dengan peralatan pelindung diri.

Tujuan pemberian peralatan pelindung diri adalah agar program Pamsimas di tingkat

masyarakat dapat tetap terlaksana secara baik dengan tetap memberikan perlindungan

secara maksimal kepada seluruh tenaga pendamping dan masyarakat. Pengadaan peralatan

pelindung diri untuk masyarakat akan memanfaatkan dana BLM yang disalurkan ke desa

sasaran, sedangkan untuk tenaga pendamping program disediakan oleh Program Pamsimas.

Adapun rincian peralatan pelindung diri dan jumlah yang dibutuhkan untuk setiap para

pekerja dan tenaga pendamping sebagai berikut:

Tabel 5.1 Rincian Peralatan Pelindung Diri bagi Pelaku Program

NO PELAKU JENIS ALAT

PELINDUNG DIRI KETERANGAN

1 Tenaga Pekerja

Desa

Masker Kain 2 buah per pekerja

Sarung Tangan Kain 2 buah per pekerja

Cairan Disinfektan 3 botol per desa

Botol Spray 2 unit per desa

Thermometer Gun 1 unit per desa

2 Fasilitator Masker Kain 2 buah per fasilitator

Hand Sanitizer 1 botol per fasilitator per bulan

3 ROMS

Kabupaten

Masker Kain 2 buah per personil

Hand Sanitizer 1 botol per personil per bulan

4 ROMS Provinsi Masker Kain 2 buah per personil

Hand Sanitizer 1 botol per personil per bulan

PAMSIMAS 2020

30 PETUNJUK TEKNIS


LAMPIRAN

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


INFORMASI UMUM CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

A. Pengertian COVID-19

Coronavirus adalah keluarga besar virus yang

menyebabkan penyakit mulai dari gejala ringan

sampai berat. Ada setidaknya dua jenis coronavirus

yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat

menimbulkan gejala berat seperti Middle East

Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute

Respiratory Syndrome (SARS). Coronavirus Disease

2019 (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang

belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada

manusia. Virus penyebab COVID-19 ini dinamakan

Sars-CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan

antara hewan dan manusia). Penelitian menyebutkan bahwa SARS ditransmisikan dari

kucing luwak (civet cats) ke manusia dan MERS dari unta ke manusia. Adapun, hewan

yang menjadi sumber penularan COVID-19 ini masih belum diketahui.*(Sumber:

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)

COVID-19 dinyatakan sebagai pandemi dunia oleh WHO dan ditetapkan pemerintah

sebagai bencana non alam berupa wabah penyakit yang perlu dilakukan langkah-

langkah penanggulangan terpadu termasuk keterlibatan seluruh komponen masyarakat.

B. Tanda dan Gejala COVID-19

Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala pernapasan akut seperti

demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari dengan masa inkubasi

terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan pneumonia,

sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian. Tanda-tanda dan gejala

klinis yang dilaporkan pada sebagian besar kasus adalah demam, dengan beberapa

kasus mengalami kesulitan bernapas, serta hasil rontgen menunjukkan infiltrat

pneumonia luas di kedua paru.

*(Sumber: Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)

C. Kelompok Rentan

Orang yang paling berisiko tertular penyakit ini adalah orang yang kontak erat dengan

pasien COVID-19 termasuk yang merawat pasien COVID-19. Serta orang berusia lanjut,

dan orang dengan penyakit kronis seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung

koroner, diabetes (penyakit gula) serta penyakit degeneratif lainnya yang terinfeksi

D. Penularan

PAMSIMAS 2020

32 PETUNJUK TEKNIS


Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara hewan dan manusia). Belum ada

penelitian yang menyebutkan sumber penularan COVID-19, sehingga belum ditemukan

vaksin. Berdasarkan bukti ilmiah, COVID-19 dapat menular ke manusia melalui :

1. Percikan batuk/bersin/bicara (droplet) , tidak melalui udara. Yang kemudian virus

dalam droplet akan berpindah ketika:

Menyentuh mulut, hidung dan mata. Pastikan kita TIDAK menyentuh

hidung, mulut dan mata saat/setelah beraktivitas diluar rumah sebelum

mencuci tangan

Menyentuh permukaan atau peralatan yang terkontaminasi

Hewan yang telah terinfeksi (kontak langsung, terutama terkait sekresi

pernapasan)

2. Kontak fisik dengan orang terinfeksi (menyentuh atau jabat tangan)

*(Sumber: Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia Revisi ke 4 edisi 27 Maret 2020)

E. Pencegahan Penularan COVID-19

Rekomendasi standar untuk mencegah penyebaran infeksi karena penularan COVID-

19 adalah

1. Cuci tangan secara teratur menggunakan sabun dan air bersih.

Cuci tangan harus dilakukan dengan sabun dan air mengalir dengan durasi minimal

20 detik. Menurut WHO ada 6 (enam) langkah yang harus dilakukan dalam mencuci

tangan. Langkah-langkah tersebut adalah:

a. Meratakan sabun dengan kedua telapak tangan;

b. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan

kanan dan sebaliknya;

c. Menggosok telapak tangan dan sela-sela jari;

d. Punggung jari tangan kanan digosokkan pada telapak tangan kiri dengan jari sisi

dalam kedua tangan saling mengunci;

e. Ibu jari tangan kiri digosok berputar dalam genggaman tangan kanan dan

sebaliknya;

f. Menggosok secara berputar ujung jari tangan kanan di telapak taangan kiri dan

sebaliknya.

Kapankah Harus Mencuci Tangan?

a. Ketika tiba di rumah, tempat kerja, dan tempat lain dimana akan dilakukan

aktivitas setelah melakukan perjalanan

b. Sebelum menyiapkan makanan

c. Sebelum makan

d. Setelah menggunakan toilet.

e. Setelah memegang hewan peliharaan

Sebisa mungkin meminimalkan pengunaan cairan pembersih tangan (dengan kadar

alkohol minimal 70%). Cairan pembersih tangan ini digunakan hanya bila sabun dan

air mengalir tidak tersedia.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


2. Menerapkan etika batuk dan bersin

Hal-hal yang harus dilakukan ketika sedang batuk adalah sebagai berikut

a. Menggunakan masker;

b. Tutup hidung dan mulut ketika batuk dengan lengan atau dapat juga memakai

sapu tangan atau tisu;

c. Segera buang tisu yang sudah dipakai ke tempat sampah;

d. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah membuang tisu

3. Menghindari kontak secara langsung dengan ternak dan hewan liar serta

menghindari kontak dekat dengan siapapun yang menunjukkan gejala penyakit

pernapasan seperti batuk dan bersin.

4. Menerapkan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) saat berada di fasilitas

kesehatan terutama unit gawat darurat.

F. Istilah Pasien Positif COVID-19, ODP, PDP dan OTG

1. Positif COVID-19

Pasien yang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan tes positif melalui

pemeriksaan PCR.

2. PDP (Pasien Dalam Pengawasan)

a. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) yaitu demam (≥38°C)

atau riwayat demam; disertai salah satu gejala/tanda penyakit pernapasan

seperti: batuk/sesak nafas/sakit tenggorokan/pilek/pneumonia ringan hingga

berat# DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang

meyakinkan DAN pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat

perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.

b. Orang dengan demam (≥38°C) atau riwayat demam atau ISPA dan pada 14 hari

terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi

COVID-19.

c. Orang dengan ISPA berat/pneumonia berat yang membutuhkan perawatan di

rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang

meyakinkan.

3. ODP (Orang Dalam Pemantauan)

a. Orang yang mengalami demam (≥380C) atau riwayat demam; atau gejala

gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit tenggorokan/batuk dan tidak

ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan dan pada 14

hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di

negara/wilayah yang melaporkan transmisi lokal.

b. Orang yang mengalami gejala gangguan sistem pernapasan seperti pilek/sakit

tenggorokan/batuk dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki

riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19.

4. OTG (Orang Tanpa Gejala)

PAMSIMAS 2020

34 PETUNJUK TEKNIS


Seseorang yang tidak bergejala dan memiliki risiko tertular dari orang konfirmasi

COVID-19. Orang tanpa gejala (OTG) merupakan kontak erat dengan kasus

konfirmasi COVID-19.

Kontak Erat adalah seseorang yang melakukan kontak fisik atau berada dalam

ruangan atau berkunjung (dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam

pengawasan atau konfirmasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga

14 hari setelah kasus timbul gejala.

Termasuk kontak erat adalah:

a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan

ruangan di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standar.

b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk

tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul

gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala.

c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat

angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari

setelah kasus timbul gejala.

G. Surveilans dan Karantina

Upaya surveilans merupakan pemantauan yang berlangsung terus menerus terhadap

kelompok berisiko. Sedangkan karantina merupakan pembatasan seseorang atau

sekelompok orang dalam suatu wilayah termasuk wilayah yang diduga terinfeksi

penyakit dan/atau terkontaminasi untuk mencegah kemungkinan penyebaran penyakit

atau kontaminasi. Kegiatan surveilans merupakan bagian tidak terpisahkan dari

karantina, selama masa karantina, surveilans dilakukan untuk memantau perubahan

kondisi seseorang atau sekelompok orang.

Pelaksanaan Karantina

Dalam masa darurat COVID-19 ini, pada kondisi tertentu diperlukan penerapan

karantina. Terdapat beberapa jenis karantina yang dapat dilakukan, yaitu:

1. Karantina Rumah

Karantina rumah adalah upaya pembatasan penghuni dalam suatu rumah beserta

isinya yang diduga terinfeksi penyakit dan/atau terkontaminasi untuk mencegah

penyebaran penyakit atau kontaminasi. Masyarakat lain di luar rumah tersebut harus

menghindari berinteraksi langsung dengan penghuni rumah atau tidak boleh

menggunakan/bersentuhan dengan barang yang belum di disinfeksi. Apabila

masyarakat menjalani karantina rumah maka harus berkomunikasi per telepon

dengan keluarga di luar rumah tersebut secara periodik, dan meminta dukungan

apabila memerlukan bantuan. Karantina rumah dilakukan melalui isolasi diri.

2. Isolasi Diri

Isolasi diri dilakukan dengan memantau kondisi kesehatan diri sendiri dengan

menghindari kemungkinan penularan dengan orang-orang sekitar termasuk

keluarga, melaporkan kepada fasilitas pelayanan kesehatan terdekat tentang kondisi

kesehatannya. Hal-hal yang perlu dilakukan saat isolasi diri adalah sebagai berikut:

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


a. Tinggal di rumah dan tidak boleh berinteraksi dengan masyarakat;

b. Menggunakan kamar terpisah dari anggota keluarga lain;

c. Jika memungkinkan jaga jarak setidaknya 1 meter dari anggota keluarga lain;

d. Menggunakan masker selama isolasi diri;

e. Melakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis;

f. Hindari pemakaian bersama peralatan makan, peralatan mandi dan linen/sprei;

g. Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);

h. Berada di ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi;

i. Jaga kebersihan dengan cairan disinfektan;

j. Hubungi segera fasilitas pelayanan kesehatan jika mengalami perburukan gejala

untuk perawatan lebih lanjut.

3. Karantina Fasilitas Khusus

Karantina fasilitas khusus adalah karantina yang dilakukan di fasilitas khusus yang

disediakan oleh otoritas yang berwenang dan didasarkan kepada orang yang

memiliki gejala dan riwayat kontak dengan seseorang yang positif. Yang dimaksud

dengan Karantina Fasilitas Khusus adalah sebagai berikut:

a. Karantina dilakukan di Fasilitas yang dikelola pihak berwenang seperti : Wisma,

Hotel, Asrama Haji dan lain-lain yang di fungsikan sebagai Rumah Sakit Darurat

COVID-19.

b. Diawasi oleh Kementerian/Lembaga, Pemerintah Daerah setempat yang dapat

terdiri dari Dinas Kesehatan, Puskesmas, Rumah Sakit, Badan Penanggulangan

Bencana Daerah, TNI/Polri dan lain-lain.

c. Pembiayaan dilakukan menggunakan dana pemerintah dan sumber lain yang

sah,

d. Penanggungjawab karantina adalah Kementerian / Lembaga / Gubernur /

Walikota / Bupati

4. Karantina Rumah Sakit

Karantina rumah sakit adalah pembatasan seseorang dalam rumah sakit yang

diduga terinfeksi penyakit dan/atau terkontaminasi sedemikian rupa untuk mencegah

kemungkinan penyebaran penyakit atau kontaminasi.

5. Karantina Wilayah

Karantina wilayah adalah pembatasan penduduk dalam suatu wilayah termasuk

wilayah pintu masuk beserta isinya yang diduga terinfeksi penyakit dan/atau

terkontaminasi untuk mencegah kemungkinan penyebaran penyakit atau

kontaminasi. Karantina wilayah perlu dipertimbangan untuk dilakukan di daerah

episenter. Pimpinan daerah episenter bertanggungjawab agar masyarakatnya

mengurangi/melarang melakukan perjalanan ke luar daerah episentrum. Pimpinan

daerah yang bukan episenter harus menjelaskan kepada masyarakatnya agar tidak

memasuki daerah episenter.

PAMSIMAS 2020

36 PETUNJUK TEKNIS


PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN

Nomor :

Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan

Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai

PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............

tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor

............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program

Pamsimas tahun 20..........…

3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……

Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..

5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana

Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang

tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air

Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi,

Keuangan dan Teknis

SAM)

d Pembangunan Sarana

Sanitasi Sekolah

e

f

Pembangunan Sarana CTPS di Tempat Umum

Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

g Pelatihan untuk pengelola

dan pemeliharaan

Total Jumlah Dana PKS

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai

jadwal pelaksanaan pada RKM).

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp

..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................

pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian

ini.

6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan

tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan

lapangan.

7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak

Kedua.

8) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.

9) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara.

10) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan

hukum yang berlaku di Indonesia.

PAMSIMAS 2020

38 PETUNJUK TEKNIS


Pihak Pertama

PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman

Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua

Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disetujui oleh,

Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :

1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili

pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan

pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua

belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;

2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai

perjanjian pemberian kerja sama;

3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi;

1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)

Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –

penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan

perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum

dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM;

4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat

setempat sebagai Pihak Kedua;

5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak

penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai

kontrak;

6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi

................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat

Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………

tanggal……. sebagai Pihak Pertama;

7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat

(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk

memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat

masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan

pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa

reguler maupun desa pasca.

9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan

dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk

Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target

atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat

waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut

melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS).

10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

PAMSIMAS 2020

40 PETUNJUK TEKNIS


II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai

dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan

oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :

- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air

minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan

dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk

melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.

- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang

diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan

masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah

dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran

yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib

mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan

program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.

3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,

maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada

PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan

rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam

‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat

dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.

4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam

melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang dan pekerja.

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat

(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan

Masyarakat (KKM).

Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak)

juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan Covid-19 pada Pelaksanaan Program

Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan

COVID-19 Desa.

2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan

memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang

mereka inginkan.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang

pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk

memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.

4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,

berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana

Program bersama Fasilitator Masyarakat.

5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang

bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat

menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan,

kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana

Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan

mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau

borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut,

galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut

merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang

termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti

pembayaran, faktur, dsb.

2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia

pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau

pihak lain.

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat

melihat dan memeriksanya.

4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada

KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai

dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan

dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan

Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan

kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.

6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa

pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan

informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.

Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan

huruf………….rupiah),

PAMSIMAS 2020

42 PETUNJUK TEKNIS


Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40% dan

tahap II: 60%.

Tahap I sebesar 40%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)

b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)

c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap II sbesar 60%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)

b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I

c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30%

dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan

d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan huruf)

dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian

Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :

1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh

DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.

3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan

pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara

pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya

penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan

penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis

2. Penangguhan pembayaran

3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian

4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan

mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum

teralisir.

b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut

maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk

pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :

a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun

c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat

d. Perjanjian Kerja Sama

e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun

f. Jadwal pelaksanaan

g. Realisasi pencairan dana

h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya

i. Hak dan kewajiban masyarakat

j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak

Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh

masyarakat.

2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk

Perjanjian Kesepakatan.

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia

barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak

Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.

4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas

sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang

baik dan penuh tanggung jawab.

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa

oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak

Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam

butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat

Perjanjian ini ditandatangani.

PAMSIMAS 2020

44 PETUNJUK TEKNIS


2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak

Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian

ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama

secara tertulis.

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Bencana Alam

Kebakaran

Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi

Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya

penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat

keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan

mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan

penyelesaian secara musyawarah.

2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang

ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut

diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak

terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :

- Seorang wakil dari Pihak Pertama

- Seorang wakil dari Pihak Kedua

- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.

3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam

ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui

Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri

Kabupaten...........................

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat

1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana

diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai dengan

ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan

nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat

perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari

surat perjanjian

PAMSIMAS 2020

46 PETUNJUK TEKNIS


AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran

Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi .........................

berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan

atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa

..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,

berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor

...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama

masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA


1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker

Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............... nomor.......... tanggal............

tahun....... (beserta lampirannya).

3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor

............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program

Pamsimas tahun 20..........…

4. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman ……

Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani

DPMU

6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat


1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian

pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-

(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang

tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM).

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


No. Uraian Kegiatan Volume

Harga

Satuan

(Rp)

Jumlah

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi

Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah

e

f


Peningkatan PHBS:

Masyarakat

Sekolah

g Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan


Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi

jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak

Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp

..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash.

3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah

pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19.

5) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas (diisi tempat penandatanganan).

6) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .

7) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan


PAMSIMAS 2020

48 PETUNJUK TEKNIS


Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disetujui oleh,

Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah Provinsi…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJASAMA

I. DEFINISI


1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh

kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;



3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)



perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air

Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya operasional KKM;





kontrak;


................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan


nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;


(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas

untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas

di tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk

mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan

desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.


dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat

kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,

rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian

kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight

Management Services (ROMS).


PAMSIMAS 2020

50 PETUNJUK TEKNIS



Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :


minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;

pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan

untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.


diperlukan.


1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun

tidak dibenarkan.








PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan







Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &

pekerja.

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana

(Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan

Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan COVID-19 Desa.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.


berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan

Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.


bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.



penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang

termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti


2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan

/ atau pihak lain.



4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.



dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.



informasi.





PAMSIMAS 2020

52 PETUNJUK TEKNIS



Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, dan

tahap II: 60%.

a. Tahap I sebesar 40%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)




Tahap II sebesar 60%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:





d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh

Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.








DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian

Kerja Sama.

2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan

pekerjaan.








pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan

lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya



PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS










teralisir.


maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku.

X. TRANSPARANSI















Ketiga)




masyarakat.












PAMSIMAS 2020

54 PETUNJUK TEKNIS









secara tertulis.



berikut :

Bencana Alam

Kebakaran






mufakat.















Kabupaten...........................



XV. BEA MATERAI


diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai

dengan ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan

nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-

perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam

surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak

terpisahkan dari surat perjanjian ini.

PAMSIMAS 2020

56 PETUNJUK TEKNIS


PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM HKP/HID

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………..

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor …………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :

Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ....................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA


1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun .......

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…

3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM

4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. 5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................

kabupaten................... nomor .................. tanggal ..................... 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat


1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp)

Sumber Dana (Rp)

APBN Kontribusi Masyarakat

RKM :

a. Biaya Operasional KKM b Pembangunan Sarana Air

Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM)

d e

Sanitasi Sekolah


f Peningkatan PHBS: Masyarakat

Sekolah

g Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan


Catatan :

Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara

partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai jadwal pelaksanaan pada RKM).

2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp ..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.

5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini.

6. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan.

7. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua.

8. Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 9. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara. 10. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan


PAMSIMAS 2020

58 PETUNJUK TEKNIS


Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman Provinsi ............................

(.................................................)

Pihak Kedua Koordinator KKM desa

.............................

(.................................................)

Disetujui oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah

Provinsi…………………….

(.................................................)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


SYARAT-SYARAT UMUM

PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI


1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana

bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh

kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang

dimasukkan;



3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,

meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2)



perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air

Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM;





kontrak;


................................ berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan


nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama;


(CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas

untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di

tingkat masyarakat;

8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan

pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk

desa reguler maupun desa pasca.


dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat

kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,

rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,

pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian

kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight

Management Services (ROMS).


PAMSIMAS 2020

60 PETUNJUK TEKNIS



Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan

pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :


minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan

dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk

melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.


diperlukan.


1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam

RKM.

Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak

dibenarkan.








PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan







Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang &

pekerja.

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program

Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan

masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana

(Satlak) juga bertugas untuk Pencegahan Covid-19 pada Pelaksanaan Program

Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan

Penanganan COVID-19 Desa.

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan

dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani

kegiatan yang mereka inginkan.

3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,

tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat

bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.


berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan

Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.


bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat

dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,

kecamatan, kabupaten, dsb).

Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan

Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan

perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut

berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga

angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan

hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.



penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.

Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti


2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus

tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan

/ atau pihak lain.



4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan

kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.



dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan

kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.



informasi.





PAMSIMAS 2020

62 PETUNJUK TEKNIS



Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 50% dan

tahap II: 50%.

Tahap I sebesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:

a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)




Tahap II sbesar 50%, KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen:





d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator

KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PP.








DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja

Sama.

5. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.








pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya

yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya






PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS







teralisir.


maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

X. TRANSPARANSI















Ketiga)




masyarakat.












PAMSIMAS 2020

64 PETUNJUK TEKNIS









secara tertulis.



berikut :

Bencana Alam

Kebakaran






mufakat.















Kabupaten...........................



XV. BEA MATERAI


diperlukan, selanjutnya bea materai yang diakibatkan karena perjanjian ini sesuai

dengan ketentuan yaitu dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d

Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi

dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian

PAMSIMAS 2020

66 PETUNJUK TEKNIS


Pemerintah Kabupaten ....................…..

PT.2-11A FORM AT RKM DESA B ARU

RENCANA KERJA MASYARAKAT

(REVISI)

TAHUN

PROGRAM PAMSIMAS

(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

LAMBANG

KABUPATEN

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TAHUN :

Diperiksa,

DC ROMS

(…………………..…….)

Fasilitator Senior

(……………..…………)

Dievaluasi dan disahkan,

Panitia Kemitraan Kabupaten

…................

( )

NIP. ………………

Ketua District Project

Management Unit (DPMU)

Kabupaten …................

( )

NIP. ……………

Nomor : .................................................

Tanggal : .................................................

PAMSIMAS 2020

68 PETUNJUK TEKNIS


SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa : .................................................................

Kecamatan : .................................................................

Kabupaten : .................................................................

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa

yang diadakan pada bulan........................... tahun......................... mengajukan

proposal dengan surat

- Tanggal : …………………………………………

Dan berdasarkan penetapan Pakem sebagai calon desa sasaran Program PAMSIMAS

- Tanggal : .....................................................

- Nomor : .....................................................

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan

PAMSIMAS :

- Mulai Tanggal : …………………………………..

- Selesai Tanggal: ………………………………….

4. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun

untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa..........................................

Koordinator KKM

(………………………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa

(………………………..…….)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Kaya Sedang Miskin Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah KK :

Akses awal air minum aman (jiwa) :

Akses awal jamban sehat (jiwa ) :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN

2. Yang diusulkan melalui Program Pamsimas

2.1 Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) (Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)

lebih dari satu Mata air

Air Tanah

Dangkal

Air Tanah Dalam

(Baru / Lama) (coret salah

satu)

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber yang akan

dimanfaatkan:

Liter/detik

Lokasi sumber air baku Dalam desa Diluar desa

Jenis sistem: Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya: Gravitasi Pemompaaan Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

PAMSIMAS 2020

70 PETUNJUK TEKNIS


Kapasitas sistem : Liter/detik

Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Penangkap Mata Air Kran Umum

Sumur Bor Dalam Hidran Umum

Sumur Bor Dangkal Sambungan Rumah

Penampungan Air Hujan

Lainnya sebutkan

Jumlah tambahan jiwa pemanfaat air minum yang direncanakan dalam RKM

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Kaya : KK KK KK Jiwa

Sedang : KK KK KK Jiwa

Miskin : KK KK KK Jiwa

Jumlah : KK KK KK Jiwa

2.2 Perencanaan Perubahan Perilaku BABS

Kaya Sedang Miskin Total

Tambahan jiwa akses/ pengguna

sanitasi layak (jiwa)

Waktu pencapaian SBS bulan

2.3 Jumlah Sarana Sanitasi Sekolah dan Masyarakat yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah

Unit

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Jamban Sekolah

Tempat Cuci Tangan Sekolah

Tempat Cuci Tangan di Tempat Umum

TABEL A: Rekapitulasi Biaya RKM Sumber Dana Pamsimas

No.

Kegiatan

Lokasi (Dusun/RT/RW)

Volume Satuan Jumlah biaya (Rp)

Bantuan Langsung

Masyarakat

(APBN/ APBD)

(Rp)

Kontribusi

Masyarakat (Rp)

APBDES

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A Pembangunan SPAM Baru/Perluasan/

Peningkatan

1. …………………

2…………………..

Sub Total

B Kegiatan Perubahan Perilaku Sanitasi

1. Di Sekolah

2. Di masyarakat

Sub Total

C Pembangunan Sarana Sanitasi di Sekolah dan Masyarakat

1. Sarana cuci tangan sekolah

2. Jamban sekolah

3. Tempat Cuci Tangan di Tempat Umum

Sub Total

D Pelatihan

1. Pelatihan Teknik, Kesehatan dan Administrasi KKM

2. Pelatihan KPSPAM

Sub Total

E BOP

Total Kebutuhan Biaya

2.4 Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Total pemanfaat air minum KK

PAMSIMAS 2020

72 PETUNJUK TEKNIS


Total Rencana SR*

*) Khusus untuk Sistem Perpiaan Unit KK

Rencana Sistem Iuran: Sama rata Berdasarkan pemakaian air

2.5 Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan

meter air

Rp/m3

Iuran Progresif (Dengan perincian)

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk

SR Rp ………/M3 untuk KU

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..............Kecamatan............merupakan desa yang merencanakan pembangunan SPAM 100%

karena........................

Tabel 1- 1 Cakupan Pelayanan SPAM Jaringan Perpipaan & Non Perpipaan Aman Desa...................

Tahun ........... (tahun penyusunan RKM)

No Jenis

Sarana Air Minum

Kapasitas Sumber (lt/dtk)

Kapasitas t

Terpasang (lt/dt)

Pemanfaat SPAM Dusun /kampung

yang Terlayani

Sumber Pembiayaan

SR HU/ KU Total Jiwa Unit Jiwa Unit Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber: PJM ProAKSI

Petunjuk Pengisian :

Kolom (1) diisi dengan nomor sesuai urutan pengisian Kolom (2) diisi dengan Jenis sarana air minum yang sudah ada (baik perpipaan maupun non perpipaan) Kolom (3) diisi dengan kapasitas sumber air yang tersedia Kolom (4) diisi dengan Kapasitas SPAM yang dimanfaatkan bila menggunakan jenis perpipaan (lt/dt) Kolom (5) diisi dengan Jumlah SR (Unit) Kolom (6) diisi dengan jiwa pemanfaat SR Kolom (7) diisi dengan Jumlah HU/KU (Unit) Kolom (8) diisi dengan jiwa pemanfaat KU/HU Kolom (9) diisi dengan total Jiwa Pemanfaat (baik yang dilayani perpipaan atau non perpipaan ) Kolom (10) diisi dengan penjelasan dusun yang terlayani dari kolom (2) Kolom (11) diisi dengan penjelasan sumber pembiayaan untuk pembangunan SPAM

Tabel 1- 2 Potensi Sumber Air Baku Yang Dapat Dimanfaatkan dan Rencana Pengembangan

SPAM

Nama Kegiatan

SPAM

Potensi Sumber Air Baku Rencana Pengembangan SPAM

Kapasitas SPAM

(liter/detik)

Rencana Pelayanan

Tahun Pelaksanaan Jenis Lokasi

Kapasitas

(liter/detik)

Jenis SPAM

Unit Air

Baku Produksi Distribusi Pelayanan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Sumber : PJM ProAksi Tabel 2.2

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) diisi dengan nama kegiatan SPAM

Kolom(2) jenis sumber air baku yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air

Kolom(3) diisi dengan lokasi sumber air

Kolom(4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan

PAMSIMAS 2020

74 PETUNJUK TEKNIS


Kolom (5) diisi dengan unit sumber air baku dari kegiatan SPAM pada kolom (1)

diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan

Intake

bangunan penangkap mata air

sumur bor

sumur dangkal

bak penampungan air hujan,

pompa

Kolom (6) diisi dengan unit produksi dari kegiatan SPAM pada kolom (1)

diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan :

tanpa pengolahan,

pengolahan sederhana,

pengolahan lengkap

Kolom (7) diisi denga`n unit distribusi dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan dengan pilihan

pemompaan gravitasi

Kolom (8) diisi dengan unit pelayanan dari kegiatan SPAM pada kolom (1) diisi sesuai yang direncanakan : Sambungan Rumah/Hidran Umum/Kran Umum

Kolom (9) diisi dengan kapasitas SPAM

Kolom (10) diisi dengan rencana lokasi pelayanan pada desa sasaran

Kolom (11) diisi dengan tahun pelaksanaan SPAM

Kolom (4) diisi dengan kapasitas sumber air yang dapat dimanfaatkan untuk memenuhi kebutuhan air

Kolom (5) diisi dengan tahun rencana pembangunan SPAM

Kolom (6) diisi dengan jenis SPAM yang dibangun

Kolom (7) diisi dengan rencana lokasi pelayanan/distribusi untuk dusun/kampung pada desa sasaran

Berdasarkan kondisi tersebut diatas maka :

1. SPAM 1 yang akan diusulkan melalui program pamsimas memerlukan Pembangunan Baru/Perluasan/

Peningkatan Layanan di lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa

2. SPAM 2/dst yang akan diusulkan pendanaan lainnya memerlukan Perluasan/ Peningkatan Layanan di

lokasi ................(dusun/RW) dengan penambahan pemanfaat........jiwa (JIKA ADA)

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan

pelaksanaan dan alokasi pembiayaan. (Disesuaikan dengan usulan RKM)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Kegiatan yang diusulkan melalui Program Pamsimas

Jumlah pemanfaat air minum saat ini Jiwa

Jumlah tambahan pemanfaat air minum setelah kegiatan Jiwa

Akses sanitasi layak saat ini Jiwa

Jumlah pemanfaat akses sanitasi layak setelah kegiatan Jiwa

1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat

Tabel 1-3 Data Penduduk Desa….tahun…..

Dusun/Kampung

Jumlah Penduduk (jiwa) Jumlah KK Jumlah rumah

Laki-laki

Perempuan Total Kaya Sedang Miskin Total Kaya Sedang Miskin Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Total

Petunjuk pengisian

1) Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/ kampung yang berada di desa

2) Kolom (2 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/kampung masing-masing

3) Kolom (3 ) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/kampung masing-masing

4) Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk (L dan P), sesuai dusun/ kampung masing-masing.

5) Kolom (5), (6), (7) : diisi jumlah Kepala Keluarga sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin

di dusun/ kampung masing-masing

6) Kolom (8) : diisi jumlah total Kepala Keluarga dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/

kampung masing-masing

7) Kolom (9), (10), (11) : diisi jumlah rumah sesuai dengan tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin di dusun/

kampung masing-masing

8) Kolom (12) : diisi jumlah total rumah dari tingkat kesejahteraan Kaya, Sedang dan Miskin) di dusun/ kampung

masing-masing.

PAMSIMAS 2020

76 PETUNJUK TEKNIS


Tabel 1-4 Jumlah Penduduk dan Akses Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi Berdasarkan

Hasil IMAS

Dusun/RW

Jumlah Rumah Tangga yang Belum Mempunyai

Akses Sesuai Hasil IMAS

Penduduk

(Jiwa)

Rumah Tangga (KK)

Sarana Air Minum

(KK)

Sarana Sanitasi

(KK)

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK) sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW

Tabel 1-5 Jumlah Ibu hamil dan Anak Usia Dibawah 2 Tahun dan Akses Terhadap Sarana Air

Minum dan Sanitasi Berdasarkan Hasil IMAS

Dusun/RW

Penduduk(Jiwa) Akses Sesuai Hasil IMAS

Sarana Air Minum Sarana Sanitasi

Total Ibu

Hamil Anak Usia < 2 tahun

Ibu Hamil

Anak Usia < 2 tahun

Ibu Hamil

Anak Usia < 2 tahun

1 2 3 4 5 6 7 8

1. …………..

2. …………

3. …………..

Total Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (3) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (5) : diisi jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (6) : diisi jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (7) : diisi jumlah jumlah ibu hamil ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW

Kolom (8) : diisi jumlah jumlah anak usia dibawah 2 tahun ( jiwa) yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Tabel 1-6 Identifikasi Penyebab Terjadi Masalah Tersebut, Pemecahannya dan Potensi yang

Dimiliki Desa Dalam Melaksanakan Strategi Pemecahannya

Masalah

Kelompok

Masyarakat

yang

Menghadapi

Masalah

Lokasi Terjadi

Masalah

Faktor yang

Menyebabkan

Terjadinya

Masalah

Upaya yang

Ingin

Masyarakat

Lakukan Untuk

Peningkatan

Potensi

Masyarakat

Untuk Upaya

Perbaikan/

Peningkatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA). Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.

Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda).

Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya.

Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut.

Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.

Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).

PAMSIMAS 2020

78 PETUNJUK TEKNIS


BAB II. ORGANISASI KKM DAN KPSPAMS

2.1. ORGANISASI KKM

Partisipasi aktif masyarakat dalam pelaksanaan Program Pamsimas harus terorganisir sehingga tujuan

program dapat dicapai secara optimal. Hali ini yang menjadikan dasar bahwa program Pamsimas secara

khusus mendorong terbentuknya kelompok keswadayaan masyarakat (KKM) yang dapat dijadikan

sebagai wadah partisipatif bagi masyarakat di tingkat desa .

Adapun Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah sebagai

berikut: ……….

2.2. ORGANISASI KPSPAMS

Untuk menjamin pelayanan yang dihasilkan melalui program Pamsimas dapat berkelanjutan,maka

kegiatan operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi terbangun harus terorganisasi

dengan baik dan ditunjang dengan tertib administrasi. Pengelolaan tersebut dilakukan oleh suatu

organisasi yang mewakili masyarakat yang disebut dengan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air

Minum dan Sanitasi (KPSPAMS).

Adapun Struktur Organisasi, Peran dan Tugas dari KKM Desa…….Kec……. Kabupaten…… adalah

sebagai berikut :

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

3.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel 3-1 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pelaksana Kegiatan dan Masyarakat

Jenis

pelatihan Tujuan

Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

3.1.2 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan metode

……………... Jelaskan rencana jadwal pelatihan untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel)

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

3.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan lain-lain.

Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan

dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.

PAMSIMAS 2020

80 PETUNJUK TEKNIS


3.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang Akan Dibangun di Masyarakat

A. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Program Pamsimas

(Pembangunan Baru/Perluasan/Peningkatan)

1. Pembangunan Baru/Perluasan Layanan/Peningkatan layanan

B. Jenis pelayanan air minum yang akan dibangun masyarakat melalui Pendanaan lainnya.

1. SPAM 1 (Perluasan /Peningkatan Layanan)

Tabel 3-2 Kegiatan SPAM yang direncanakan

Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses (Jiwa) Target

Layanan SR

Jenis Sarana Air Minum yang

Direncanakan

Volume dan Satuan

Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. Di usulkan melalui Pendanaan Program Pamsimas

2. Di usulkan melalui Pendanaan lainnya

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Nama Kegitan SPAM

Lokasi Sasaran

Rencana Penyediaan SAM Rencana Penambahan Akses (Jiwa) Target

Layanan SR

Jenis Sarana Air Minum yang

Direncanakan

Volume dan Satuan

Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Cara pengisian Kolom (1) : diisi dengan kegiatan SPAM yang direncanakan (pembangunan sistem baru, perluasan, peningkatan dan

penambahan pelayanan) Kolom (2) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas Kolom (3) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat dusun

bersangkutan. Misal: Bangunan sumber Baku, Rumah Pompa , Reservoir,KU, HU, SGL, dsb Kolom (4) : diisi dengan jumlah dan satuan sarana yang direncanakan. Kolom (5) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori kaya

(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS) Kolom (6) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akes air minum masyarakat kategori menengah

(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS) Kolom (7) : diisi dengan rencana target tambahan jumlah jiwa akses air minum masyarakat kategori miskin

(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan hasil IMAS) Kolom (8) : diisi dengan total rencana target jtambahan umlah jiwa masyarakat kategori (kaya,menengah,miskin) Kolom (9) : diisi dengan jumlah target SR (Sambunan Rumah) dari SPAM yang akan dibangun.

C. Daftar Pengguna Sambungan Rumah (SR)

Calon pengguna sambungan rumah (SR) dari pemanfaat air minum didesa dapat dilihat pada tabel terlampir.

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI MASYARAKAT DAN DI

SEKOLAH

Tabel 3-3 Jenis Sarana Sanitasi di Masyarakat yang Diusulkan

Jenis Sarana Jumlah Sarana

yang Ada Saat Ini

Kualitas Sarana yang Ada

(Layak/Tidak Layak)

Jumlah Sarana yang diusulkan

Sumber Dana

(1) (2) (3) (4) (5)

CTPS di Tempat Umum Pamsimas

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di masyarakat

Kolom (3) : diisi dengan layak atau tidak layak untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan/ perbaikan

Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan diusulkan melalui Non Pamsimas

Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana Non Reguler Pamsimas

PAMSIMAS 2020

82 PETUNJUK TEKNIS


Tabel 3-4 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang Akan Dibangun

Jenis Sarana Jumlah Sarana

yang Ada Saat Ini

Kualitas Sarana yang Ada

(Baik/Tidak Baik)

Jumlah Sarana yang akan Dibangun

Sumber Dana

(1) (2) (3) (4) (5)

Jamban Guru

Jamban Siswa

Tempat Cuci Tangan

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan

peningkatan dari Pamsimas Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas Kolom (5) : diisi dengan keterangan Sumber dana yang akan digunakan (Reguler Pamsimas, Non Reguler

Pamsimas)

3.4 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PERUBAHAN PERILAKU SANITASI DI MASYARAKAT DAN

SEKOLAH

3.4.1 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat Di Masyarakat

Rencana Kegiatan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

Tabel 3-5 Kegiatan Pasca Pemicuan

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan Lokasi

Kegiatan Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan

Bahan dan Media yang Digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Tabel 3-6 Kegiatan Peningkatan Kualitas Sarana Sanitasi

Jenis Kegiatan



Rencana pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan ( Reguler Pamsimas, Non Reguler Pamsimas)

Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, peta social, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, natural leader, dll.

3.4.2 Rencana Kegiatan Peningkatan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS))

Tabel 3-7 Kegiatan Peningkatan CTPS

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2): diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3): diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4): diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5): diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6): diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom (7): diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : poster, stiker, dll

Kolom (8): diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan desa, ketua PKK, Kader, dll.

Tabel 3-8 Kegiatan Pemantauan Perilaku CTPS

Jenis Kegiatan

Tujuan Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Frekuensi Kegiatan

Rencana Pelaksanaan

Bahan dan Media yang digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS 2020

84 PETUNJUK TEKNIS


Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian CTPS, dan perilaku hidup

sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur

pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan

tersebut


Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x seminggu,

1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster, stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:

bidan di desa, ketua PKK, dll

3.4.3 Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Sekolah Dasar

Tabel 3-9 Kegiatan Peningkatan Perilaku di Sekolah

Jenis Kegiatan



Rencana Pelaksanaan


Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut




Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal: bidan di desa, guru UKS, dll.

Tabel 3-10 Kegiatan Pemantauan Perubahan Perilaku Higiene dan Sanitasi di Sekolah

Jenis Kegiatan



Rencana pelaksanaan

Bahan dan Media yang digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut




Kolom (7) : diisi dengan jenis bahan atau media yag digunakan, misal : check list, poster,stiker, dll

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:

bidan di desa, guru UKS, dll.

3.5 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK KPSPAMS

Tabel 3-11 Tabel Rencana Pelatihan untuk Pengelola

Jenis Pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta

Pelaksana/ Narasumber

Rencana Pelaksanaan

Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur) Kolom (3) : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan Kolom (12) : diisi rencana pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

PAMSIMAS 2020

86 PETUNJUK TEKNIS


BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

4.1 KEGIATAN DAN BIAYA RKM DIUSULKAN MELALUI PROGRAM PAMSIMAS

No.

Kegiatan



Bantuan Langsung

Masyarakat

(APBN/APBD)

(Rp)

Kontribusi

Masyarakat (Rp)

APBDES

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

4.2 KEGIATAN DAN BIAYA RKM YANG DIUSULKAN MELALUI PENDANAAN LAINNYA

No.

Kegiatan



Bantuan Langsung

Masyarakat

(APBN/APBD)

(Rp)

Kontribusi

Masyarakat (Rp)

APBDES

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

TOTAL KEBUTUHAN BIAYA

4.3 REKAP KEGIATAN DAN BIAYA

No.

Kegiatan Jumlah biaya (Rp)

(1) (2) (3)

A. RKM Diusulkan Melalui Program Pamsimas

B. RKM Diusulkan Melalui Pendanaan Lainnya

Total Kebutuhan Biaya Akses 100%

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Petunjuk pengisian

Kolom (1) :jelas

Kolom (2) :jelas

Kolom (3) :diisi dengan nilai total biaya RKM sesuai kegiatan di kolom (2)

4.4 RENCANA SELURUH KEGIATAN PELAKSANAAN RKM

Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM)

No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot (%)

Jadwal pelaksanaan kegiatan RKM

Tahun ……….

Bln..

Bln..

Bln..

Bln..

Bln..

(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/∑(4) x100%

Total Biaya

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi uraian pekerjaan sesuai RAB

Kolom (3) : diisi volume pekerjaan

Kolom (4) : diisi nilai biaya dalam setiap pekerjaan (biaya kolom 2)

Kolom (5) : diisi nilai biaya setiap pekerjaan kolom 4 dibagi total biaya pekerjaan kolom 4 dikalikan 100

PAMSIMAS 2020

88 PETUNJUK TEKNIS


BAB V. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

Kontribusi in-cash dan atau in-kind masyarakat disepakati melalui rembug desa yang difasilitasi oleh KKM.

Daftar kesediaan kontribusi masyarakat dapat dilihat pada lampiran.

BAB VI. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

6.1. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

Tabel 6- 1 Rencana Pengamanan Lingkungan

No. Potensi yang Ditimbulkan Rencana Kegiatan

Pencegahan Jadwal Pelaksanaan Penanggungjawab

(1) (2) (3) (4) (5)

Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan potensi dampak yang ditimbulkan dengan pelaksanaan pembangunan sarana air minum

dan sanitasi sekolah Kolom (3) : diisi dengan rencana kegiatan untuk meminimalis potensi dampak yang ditimbulkan Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3) Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)

6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

Tabel 6-2 Rencana Pengamanan Sosial

No

Potensi Masalah yang Timbul Bilamana Terjadi Pengabaian Dalam Pengalihan Lahan dan Pelibatan Masyarakat Rentan,

Disabilitas, Masyarakat Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana Pencegahan/Mitigasi

Jadwal Pelaksanaan

Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan potensi masalah yang ditimbulkan bilaterjadi pengabaian dalam pengalihan lahan dan pelibatan masyarakat rentan, disabilitas, masyarakat adat/indigenous people

Kolom (3) : diisi dengan rencana mitigasi

Kolom (4) : diisi dengan jadwal pelaksanaan kegiatan pencegahan pada kolom (3)

Kolom (5) : diisi dengan penanggung jawab kegiatan kolom (3)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BAB VII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS

OLEH MASYARAKAT

7.1 RENCANA MONITORING KEGIATAN

Tabel 7- 1 Rencana Monitoring oleh Masyarakat

No Hal yang Dipantau Cara Melaksanakan

Monitoring Pelaku/ Pelaksana

Monitoring Waktu Melakukan

Monitoring

(1) (2) (3) (4) (5)

7.2 RENCANA PELAPORAN KEGIATAN

Tabel 7-2 Rencana Pelaporan oleh Masyarakat

No. Hal yang Dilaporkan Cara Pelaporan Pelaku/ Pelaksana

Pelaporan Waktu Melakukan

Pelaporan

(1) (2) (3) (4) (5)

PAMSIMAS 2020

90 PETUNJUK TEKNIS


BAB VIII. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN

SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT

8.1 RENCANA PENGOPERASIAN

Tabel 8-1 Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum

No. Jenis

SPAM/Pelayanan Rencana

Pengoperasian Jadwal/Frekuensi

Pengoperasian Perkiraan

Biaya Penanggung

Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2(disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan yang akan ditanggung

pemanfaat) Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung pemanfaat (disesuaikan

dengan perhitungan iuran) Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2 Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di kolom 2

8.2 RENCANA PEMELIHARAAN

Tabel 8-2 Rencana Pemeliharaan

No Jenis sarana Rencana

Pemeliharaan Jadwal/Frekuensi

Pemeliharaan Perkiraan

Biaya Penanggung

jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air minum Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2 Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2

(disesuaikan dengan perhitungan iuran) Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

Tabel 8-3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Perilaku Sehat

No. Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan Jadwal/Frekuensi

Kegiatan Perkiraan

Biaya Penanggung

Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

8.4 RENCANA PELAKSANAAN IURAN UNTUK BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Kategori biaya Tahunan

(dalam ribu rupiah)

Bulanan

(dalam rupiah)

Biaya operasional

Upah tenaga

Pengujian kualitas air & Promkes

Biaya listrik/BBM

Biaya ganti olie untuk genset

Biaya penyusutan

Biaya Pemeliharaan

Biaya pengembangan

:

Lainnya: ................sebutkan

TOTAL

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Total pemanfaat air minum KK

Rencana SR Unit KK

Pada saat ujifungsi

Jumlah SR Unit KK

PAMSIMAS 2020

92 PETUNJUK TEKNIS


Rencana Iuran & Sistim Iuran

Iuran Sama Rata

Iuran Pemanfaat Air Minum Rp/KK/bulan

Iuran Berdasarkan Pemakaian Air

Harga sesuai penggunaan meter air Rp/m3

Iuran Progresif Dengan perincian

Pemakaian (0 - ………... M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….... M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Berita Acara Revisi RKM

Provinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Berita acara revisi RKM disusun berdasarkan hasil kesepakatan masyarakat dan dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan volume dan atau

perubahan item pekerjaan sebagai berikut:

No. Hal yang Direvisi Sebelum Revisi Setelah Revisi Alasan Revisi

…………………………… Tgl. …………………..

PAMSIMAS 2020

94 PETUNJUK TEKNIS


Fasilitator Senior

(………....……...………..)

Koordinator TFM

(………....……...………..)

Koordinator KKM

(………....……...………..)

Koordinator Kabupaten

(……………...…………..)

Mengetahui

Ketua DPMU

(………………………………..)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Lampiran Berita Acara Revisi RKM

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROPINSI :

No Uraian Pekerjaan

RKM PERUBAHAN PERBEDAAN

Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total

RKM

A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan

Pelatihan Teknik Paket - Paket - - 0

Pelatihan Keuangan Paket - Paket - - 0

Pelatihan KPSPAMS Paket - Paket - - 0

B Operasional KKM Paket - Paket - - 0

C Pembangunan SAM

1 Broncaptering A Unit - Unit - - 0

2 Reservoir Unit - Unit - - 0

3 Pengadaan Pipa

PAMSIMAS 2020

96 PETUNJUK TEKNIS


No Uraian Pekerjaan



PVC 3 " M - M - - 0

PVC 2 " M - M - - 0

PVC 1,5 " M - M - - 0

PVC 1 " M - M - - 0

Accesories - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

Masyarakat

Pembangunan CTPS di Tempat Umum

E Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

sekolah

1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan

2 Pembangunan Jamban sekolah

F Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan

1 PHBS di sekolah - - - 0

2 PHBS di masyarakat - - - 0

TOTAL 0.00 0.00 0.00

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


No Uraian Pekerjaan



GRAND TOTAL - - 0.00

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

PAMSIMAS 2020

98 PETUNJUK TEKNIS


FORMAT KEGIATAN RKM DAN BIAYA

SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL :

DESA :

KECAMATAN

:

KABUPATEN :

PROPINSI :

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

A. PEMBANGUNAN SPAM

1

2

3

4

5 Pengadaan

Pengadaan Pipa Ø .......



6

7

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Faslitator Senior

Koordinator TFM Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui : Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui

Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….) NIP: ________________

PROGRES

PELAKSANAAN

(%)

BOBOT

TERTIMBANG

(%)

REALISASI

KEUANGAN

(Rp)

PROGRES

KEUANGAN

(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100

B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH

1

2

C. KEGIATAN PHBS

1 PHBS Sekolah

2

A 100 100TOTAL

No.

SESUAI RKM DISETUJUI / BA REVISI RKM tanggal .............. REALISASI PELAKSANAAN RKM DAN BIAYA

URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUANTOTAL BIAYA

(Rp.)

BOBOT ITEM

PEKERJAAN

(%)

VOLUME SATUAN

REALISASI PELAKSANAAN REALISASI KEUANGAN

PAMSIMAS 2020

100 PETUNJUK TEKNIS


FORMAT LAPORAN SATUAN PELAKSANA PAMSIMAS

LAPORAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19

DESA : ……………………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………….

PEKERJAAN : ……………………………………………………….

Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore Pagi Siang Sore

( KT/ T/ P ) °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X °C °C °C √ / X √ / X

Keterangan:

1 Form ini diisi setiap hari dan dilaporkan setiap minggu

2 Jenis Pekerja diisi dengan: KT= Kepala Tukang, T= Tukang, P= Pekerja

3 Suhu Tubuh (satuan °C) diisi dari hasil pengukuran suhu tubuh pada pagi, siang dan sore, misalnya ditulis 36,2 atau 36,5

4 Pakai Masker diisi: √ , Tidak pakai Masker diisi: X

5 Apabila melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun diisi: √ , tidak melakukan CTPS diisi: X

No. Nama Tenaga Kerja

YANG MELAPORKAN

Senin, …………… 2020 Selasa, …........… 2020 Rabu, ……………... 2020 Kamis, …………...… 2020 Jumat, …………..… 2020

Pakai

MaskerCTPS

Suhu Tubuh Suhu Tubuh Pakai

MaskerCTPS

SATLAK PAMSIMAS

(…………………………………………....)

Sabtu, …...……… 2020 Minggu, ……..…… 2020

Suhu Tubuh Pakai

MaskerCTPS

Suhu Tubuh Pakai

MaskerCTPS

Suhu Tubuh Pakai

MaskerCTPS

Jenis

Tenaga

KerjaCTPS

Suhu Tubuh Pakai

MaskerCTPS

Suhu Tubuh Pakai

Masker

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


FORMAT LAPORAN BULANAN TIM FASILITATOR

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19

SUB TEAM : ……………………………………………………….

KABUPATEN : ……………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………….

BULAN : ……………………………………………………….

Jumlah

pengecekan

Suhu tubuh

memenuhi syarat

Suhu tubuh tidak

memenuhi syarat

Jumlah yang

memakai masker

Jumlah yang tidak

memakai masker

Jumlah yang

CTPS

Jumlah yang

tidak CTPS

Keterangan: MENGETAHUI

1. Form ini dilaporkan setiap akhir bulan FS

2. Jumlah pengecekan harusnya sebanding dengan HOK

(…………………………………………....)

No. Desa

Hasil pengecekan suhu tubuh Hasil pengecekan pakai maskerJumlah

Tenaga Kerja

SUB TEAM FM

YANG MELAPORKAN

(……………………...……...) (……...…………….....…….) (……..……………………....)

FM CD FM CD FM WSS

Jumlah

HOK

Hasil pengecekan CTPS

PAMSIMAS 2020

102 PETUNJUK TEKNIS


FORMAT LAPORAN BULANAN DISTRICT COORDINATOR

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


FORMAT BULANAN PROVINCIAL COORDINATOR

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PENCEGAHAN COVID-19

KABUPATEN : ……………………………………………………….

PROVINSI : ……………………………………………………….

BULAN : ……………………………………………………….

Jumlah

pengecekan

Suhu tubuh

memenuhi syarat

Suhu tubuh tidak

memenuhi syarat

Jumlah yang

memakai masker

Jumlah yang tidak

memakai masker

Jumlah yang

CTPS

Jumlah yang

tidak CTPS

Keterangan: YANG MELAPORKAN

1. Form ini dilaporkan setiap awal bulan PC PROVINSI …………………………………………

2. Jumlah pengecekan harusnya sebanding dengan HOK

(…………………………………………....)

Hasil pengecekan CTPSJumlah

DesaNo. Kabupaten

Jumlah

Tenaga Kerja

Jumlah

HOK

Hasil pengecekan suhu tubuh Hasil pengecekan pakai masker

PAMSIMAS 2020

104 PETUNJUK TEKNIS


DESIGN SARANA CUCI TANGAN DI TEMPAT UMUM

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


PAMSIMAS 2020

106 PETUNJUK TEKNIS


PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA

(BAPPD)

Nomor : ..........................................

Pada hari ini .................. tanggal .................. bulan ...................... tahun dua ribu ..................,

yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana

Permukiman Provinsi..................

Alamat :

II. Nama :

Jabatan : Koordinator KKM desa......................... kabupaten ..........................

provinsi ...........................

Alamat :

Berdasarkan :

1) DIPA APBN : nomor ............................. tanggal ...............

2) PKS : nomor ............................. tanggal ...............

3) Nilai PKS : Rp. .................... (....................................................... rupiah)

4) Pekerjaan/kegiatan : BOP KKM

pelatihan masyarakat

pembangunan sarana air minum

sarana sanitasi sekolah

sarana CTPS di tempat umum

peningkatan PHBS

Pembayaran BLM APBN tahap ............sebesar ..............% dari kontrak PKS senilai

.............% X Rp.....................(nilai pks) = Rp....................(...........................................rupiah)

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian :

PAMSIMAS 2020

108 PETUNJUK TEKNIS


1) KKM desa.................... kecamatan.................... kabupaten ...................... telah siap

melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap pembayaran

(I/II)* program Pamsimas tahun anggaran ....................................

2) Rincian penggunaan dana tahap sebelumnya)**

Pencairan Dana Tahap sebelumnya

Penggunaan Dana:

1. BOP KKM Rp..................

2. Pelatihan tingkat masyarakat Rp..................

3. Prasarana Sarana Air Minum Rp.................

4. Sarana Sanitasi Sekolah Rp..................

5. Sarana CTPS di masyarakat Rp..................

6. Peningkatan PHBS Rp..................

Total Penggunaan Dana

Saldo kas BLM)***

Saldo bank BLM)****

Rp

Rp

Rp

Rp

....................

.........................

.........................

.........................

3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk

memperoleh pembayaran tahap ke ................ sebesar Rp. ................................ dengan

rincian rencana penggunaan dana sebagai berikut:

1. BOP KKM Rp..................

2. Pelatihan tingkat masyarakat Rp..................

3. Prasarana Sarana Air Minum Rp.................

4. Sarana Sanitasi Sekolah Rp..................

5. Sarana CTPS di masyarakat Rp..................

6. Peningkatan PHBS Rp..................

Total rencana penggunaan dana Rp...............................

4) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan,

nomor rekening .................................... nama pemilik rekening ....................................

bank ..........................

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab

sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target

yang telah ditentukan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum

Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman .

Provinsi ............................

Nama :…………………………….

NIP :……………………………….

.........................., ................. 20.....

Koordinator KKM

Desa...............................

( .......................................... )

* ) Coret yang tidak diperlukan

**) Untuk BAPPD tahap 1 diisi nol

)***Saldo kas KKM dikurangi dengan uang tunai incash

)****Saldo Bank BLM: Saldo Rekening Bank KKM – total bunga bank + (pajak

bank+administrasi) – dana incash yang ada di rekening Bank KKM

PAMSIMAS 2020

110 PETUNJUK TEKNIS


RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

Desa/Kecamatan/Kabupaten: …………………………………….

RPD

ke:

No. Uraian

Volume Unit/

Satuan

Harga

Satuan Jumlah

Kebutuhan Real. s/d

Tahap Lalu

Pengajuan

Sekarang

Jumlah

Kumulatif

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8

Jumlah Pengajuan Rp

(………………………………………………………………………………………….)

………………………,…………………20..…

Disetujui : Dibuat Oleh :

Koordinator KKM

(………………………..…………)

Ketua Satlak

(………………………..…………)

Diperiksa Oleh :

No. Nama Selaku Tandatangan

1. Fasilitator Masyarakat CD 1.

2. DC)* 2.

3. FMS Provinsi 3

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Mengetahui


Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman .

Provins ............................

(……………………………………)

* DC menandatangani setelah diperiksa dan diparaf oleh FS (untuk lokasi yang ada FS)

1. Nomor

2. Jenis kegiatan dan / atau barang/jasa yang akan

dibelanjakan

3. Volume kebutuhan secara keseluruhan

4. Volume barang/jasa yang sudah direalisasikan

5. Kebutuhan volume kegiatan saat ini

6. Jumlah volume yg sdh diajukan 7. Satuan (unit) 8. Harga satuan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Nomor :

Kode Satker :

MAK :

Tahun Anggaran :

KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum Satker Pelaksanaan

Prasarana Permukiman Provinsi..................

Jumlah uang : Rp. .....................

Dengan huruf :

Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke ....... kegiatan:

1) BOP KKM

2) Pelatihan Masyarakat

3) Prasarana Sarana Air Minum

4) Sarana Sanitasi Sekolah

5) Sarana CTPS di masyarakat

6) Peningkatan PHBS; sesuai dengan PKS nomor .......... tanggal .............. dan BAPPD nomor .......... tanggal ...........

................................, tanggal ...................... 20....

Yang menerima,

Koordinator KKM desa................................

(..........................................)

Setuju dibayar :


Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi........................

(..........................................)

* ) Coret yang tidak diperlukan

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Desa : Kabupaten :

Kecamatan : Provinsi :

No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Jumlah Biaya Kumulatif

s/d LPD lalu Laporan Ini Biaya

1 2 3 4 5 = 3 + 4

Jumlah Rp. Rp.

Saldo Kas pada saat ini ……………………………………………………… Rp.

Penggunaan dana APBD/APBN tahap …… = %

………………………,…………………20..…

Disetujui : Dibuat Oleh :

Koordinator KKM

(………………………..…………)

Ketua Satlak

(………………………..…………)

Diperiksa Oleh :


1. Fasilitator Masyarakat CD 1.

2. DC)* 2.

3. FMS Provinsi 3

PAMSIMAS 2020

114 PETUNJUK TEKNIS


Mengetahui


Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman

Provinsi.......................

(……………………………………)

Keterangan :

1 Nomor urut

2 Jenis kegiatan yang dilakukan

3 Jumlah biaya yang dilaporkan sampai dengan LPD lalu

4. Jumlah biaya yang dilaporkan pada LPD saat ini

5. Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu LPD sampai dengan LPD lalu ditambah LPD saat ini

)* DC menandatangani setelah LPD diperiksa dan diparaf oleh DFMA/CoDC

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK)

Nomor : ...........................................................

Pada hari ini ..................... tanggal ..................... bulan ..................... tahun dua ribu …… telah

dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas

di desa ...................... kecamatan ...................... kabupaten ....................... provinsi

....................., dengan hasil sebagai berikut:

1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan berdasarkan data SIM :sebesar telah mencapai………%

biaya operasional KKM saat ini telah mencapai …….%, telah digunakan sesuai dengan perencanaan. Sisa dana sebesar Rp………..atau ……% dari alokasi yang direncanakan

kegiatan pelatihan masyarakat saat ini telah mencapai ........% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pelatihan/penyuluhan ...............

pekerjaan fisik Sarana Air Minum saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............

pekerjaan fisik sanitasi sekolah saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............

pekerjaan fisik sanitasi CTPS di masyarakat saat ini telah mencapai ........%, telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : pekerjaan ...............

kegiatan peningkatan PHBS saat ini telah mencapai ........% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan .......% berupa : kegiatan ...............

2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp. ........................ LPD tahap 1 sebesar Rp. ......................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara:


1. Koordinator KKM 1.

2. Fasilitator Masyarakat Bidang CD 2.

3. Fasilitator Masyarakat Bidang WSS 3

PAMSIMAS 2020

116 PETUNJUK TEKNIS


Diverifikasi:

Fasilitator Senior

(…………………………….)

DFMA/Co DC

(……………………………..)

DC

(………………………………….)

Diketahui

DPMU

(……………………………….)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


KKM……………………………….

BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS

PERIODE ………………………….

Desa : ………………….. Jumlah Nilai Kegiatan: Rp. ……………….

No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah

Penerimaa

n

Kas yang

Ditarik dari

Bank

Nomor Bukti,

Sumber Dana

(BLM, incash,

in kind) dan

Kode Kategori

(BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah

Pengeluaran

Kumulatif

Pengeluaran Saldo

In Cash APBN/

APBD In Kind BOP Pelatihan SAM SS SSU

PHBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 1/06/2020 Setor Tunai Dana

In Cash 11,000,000 11,000,000

001/incash/202

0

2 3/06/2020 Tarik tunai 10 juta 10,000,000 001/kas/2020 10,000,000

3 3/06/2020 Pembayaran untuk

biaya pelatihan -

01/in cash/

B/2020 1,000,000

1,000,000 1,000,000 9,000,000

4 3/06/2020 Pembelian ATK - 02/in cash/

BO/2020 500,000

500,000 1,500,000 8,500,000

5 12/06/2020 Terima transfer BLM

APBN Tahap I 38,500,000 49,500,000 002/BLM//2020

- - 8,500,000

PAMSIMAS 2020

118 PETUNJUK TEKNIS


No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah

Penerimaa

n

Kas yang

Ditarik dari

Bank

Nomor Bukti,

Sumber Dana

(BLM, incash,

in kind) dan

Kode Kategori

(BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah

Pengeluaran

Kumulatif

Pengeluaran Saldo

In Cash APBN/

APBD In Kind BOP Pelatihan SAM SS SSU

PHBS

6 13/06/2020 Pembayaran ongkos

tukang _ 03/BLM/U/2020

2,000,000

2,000,000 3,500,000 6,500,000

7 13/06/2020 Pembelian Pasir 04/BLM/B/2020 2,000,000

2,000,000 5,500,000 4,500,000

8 14/06/2020 Tarik tunai 20 juta 20,000,000 002/kas/2020 24,500,000

9 14/06/2020 Pembelian batu bata 05/BLM/B/2020 3,000,000

3,000,000 8,500,000 21,500,000

10 15/06/2020 Sumbangan tenaga

pemasangan pipa 1,000,000 50,500,000

003/in kind/

2020

22,500,000

06/in kind/

U/2020 1,000,000

1,000,000 9,500,000 21,500,000

11 15/06/2020 Pembanyaran uang

muka pengeboran 07/BLM/K/2020 20,000,000

20,000,000 29,500,000 1,500,000

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah

Penerimaan

Kas yang

Ditarik

dari Bank

Nomor Bukti,

Sumber Dana

(BLM, incash,

in kind) dan

Kode Kategori

(BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah

Pengeluaran

Kumulatif

Pengeluaran Saldo

In Cash APBN/

APBD In Kind BOP Pelatihan SAM SS SSU PHBS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

dan seterusnya……

Jumlah 11,000,000 38,500,000 1,000,000 30,000,00

0 Jumlah 500,000 1,000,000 26,000,000 2,000,000

29,500,000

(19) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5) 49,500,000 (21) total pengeluaran (kas dan

non-kas)

29,500,000

(20) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6) 50,500,000 (22) total pengeluaran non kas /

in-kind

1,000,000

(23) Total Pengeluaran Kas 28,500,000

(24) saldo Kas

1,500,000

(25) saldo non kas

-

(26) Total saldo Kas

dan non Kas

1,500,000

PAMSIMAS 2020

120 PETUNJUK TEKNIS


No Tanggal Uraian

Penerimaan (Rp)

Jumlah

Penerimaan

Kas yang

Ditarik

dari Bank

Nomor Bukti,

Sumber Dana

(BLM, incash,

in kind) dan

Kode Kategori

(BO/B/A/U/K)

Pengeluaran (Rp)

Jumlah

Pengeluaran

Kumulatif

Pengeluaran Saldo

In Cash APBN/

APBD In Kind BOP Pelatihan SAM SS SSU PHBS

Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :

FM CD Koordinator KKM Bendahara Satlak

(………………................….) (………………................….) (………………................….)

Keterangan :

1. Nomor urut 2. Tanggal Transaksi 3. Uraian kegiatan yg dilakukan

4. Sumber Penerimaan dari In Cash 5. Sumber Penerimaan APBN/APBD (tahap 1,2 atau tahap

3) dan APBDes

6. Sumber Penerimaan dari In Kind 7. Jumlah Penerimaan secara keseluruhan 8. Nilai tunai yang ditarik dari bank (termasuk jika transfer)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


9. Nomor Bukti (Nota,Kwitansi sll) dengan no. Urut, sumber dana (IC/BLM), dan Kode Kategori (Biaya oerasional, Bahan, Alat, Upah, Kontrak)

10. Pengeluaran untuk Biaya Operasional 11. Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi

Kesehatan 12. Pengeluaran untuk infrastruktur Sarana Air Minum 13. Pengeluaran untuk Infrastruktur Sanitasi Sekolah 14. Pengeluaran untuk Infrastruktur Sanitasi CTPS Umum 15. Peningkatan PHBS

16. Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan

17. Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya ditambah jumlah pengeluaran sekarang.

18. Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran.

19. Total penerimaan dan bentuk kas (4+5) 20. Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind:

(4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan)

21. Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 15

22. Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind 23. Total Pengeluaran Kas = jumlah pengeluaran- inkind 24. Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah

pengeluaran kas 25. Saldo non kas: penerimaan in kind dikurangi

pengeluaran in kind 26. Total saldo kas dan non kas: (23+24)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


LAPORAN KEUANGAN BULANAN1

KKM : ………………………………………

PERIODE : ………………………………….

A SALDO BULAN LALU

- KAS a

- BANK b

Total Saldo c=a+b

B PENERIMAAN

1. Penerimaan In-Cash Rp. d

2. Pencairan Tahap 1, Tanggal ……………… Rp. e

3. Pencairan Tahap 2, Tanggal ……………… Rp. f

Jumlah Penerimaan Rp. g=d+e+f

C PENGGUNAAN

1. Kegiatan BOP

Belanja :

1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. h

2. Kegiatan Pelatihan Masyarakat

Belanja :

1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. i

3. Pekerjaan Sarana air minum

Belanja :

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. j

4. Pekerjaan Sanitasi Sekolah

Belanja :

1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. k

5. Pekerjaan Sarana CTPS di masyarakat

Belanja :

1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. l

6. Kegiatan Pelatihan Masyarakat

Belanja :

1. ……………………………………………. Rp.

2. ……………………………………………. Rp.

dst.

Jumlah Rp. m

JUMLAH BELANJA KEGIATAN 1,

2,3,4,5,DAN 5 Rp. n=h+i+j+k+l+m

PAMSIMAS 2020

124 PETUNJUK TEKNIS


D SALDO Rp. o=c+g-n

E SALDO KAS DAN BANK

- Kas Rp. p

- Bank Rp. q

- bunga Bank Rp. R

- pajak + adm Bank Rp. S

- Saldo Bank Netto Rp. t=q-r+s

SALDO KAS DAN BANK Rp. u=p+q

SALDO KAS DAN BANK NETTO v= q+t

F SELISIH SALDO Rp. w=o-v

Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh :

FM CD Koordinator KKM Bendahara Satlak

(………………................….) (………………................….) (………………................….)

PAMSIMAS 2020

PETUNJUK TEKNIS


Program Pamsimas

LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM

KKM…………

Desa………………

Kab………………, Provinsi…………….

I Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD*

- Tahap 1

- Tahap 2

Jumlah

Rp……………………

Rp……………………

-------------------------

Rp………………

(a)

(b)

(c = a+b)

II Pembayaran untuk kegiatan:

1. BOP KKM

2. Pelatihan masyarakat

3. Prasarana Air Minum

4. Sanitasi sekolah

5. Sarana CTPS di masyarakat

6. Peningkatan PHBS

Total penggunaan

Saldo

Rp……………………

Rp……………………

Rp……………………

Rp……………………

Rp……………………

Rp……………………

---------------------------

Rp………………

Rp………………

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j = d+e+f+g+h+i)

(k = c – j)

III Saldo di Rekening BLM)* Rp…………………… (l)

IV Saldo di Kas BLM)**

Jumlah saldo Bank dan Kas

Sisa/selisih dana

Rp……………………

--------------------------

Rp………………

Rp……………..

(m)

(n = l+m)

(o = k-n)

PAMSIMAS 2020

126 PETUNJUK TEKNIS


V Pengembalian ke Kas Negara Rp………………

(p)

Disetujui

Koordinator KKM

(……………………………………)

Yang membuat

Bendahara Satlak Pamsimas

(……………………………………)

Diperiksa oleh:

FM CD

(……………………………………)

DC)***

(……………………………….)

Mengetahui

DPMU

(……………………………………)

Keterangan:

)* Saldo rekening BLM adalah saldo rekening KKM – total bunga bank + (total pajak+total

administrasi)-dana incash yang masih ada di rekening.

)** Saldo Kas BLM adalah uang tunai yang ada di bendahara satlak di kurangi uang tunai incash

)*** Pemeriksaan secara detail dilakukan oleh DFMA/CoDC sehingga sebelum ditandangani oleh

DC harus ada paraf dari DFMA/CoDC sebagai bukti telah dilakukan pemeriksaan oleh

DFMA/CoDC

PT 14

facebook.com/pamsimas.pusatyoutube.com/user/pamsimaspusatplus.google.com/pamsimaspusat@akses_universaltwitter.com/Pamsimas

Sekretariat PAMSIMASJl. PAM Baru I/1 Pejompongan 10210Telp : 021-5742254, 021-57853268Fax : 021-5742254

zzz sdpvlpdv ruj - apps.pamsimas.org

Documents