yosia ginting - usu...

Yosia Ginting

Infeksi Dengue terdapat diseluruh daerah tropis dan subtropis

Etiologi : Virus Dengue (DENV)Genus Flavivirus

Family FlaviviridaeFamily Flaviviridae

Ada 4 serotipe : DENV1–4DENV-1 tdd 3 subtipeDENV-2 tdd 6 subtipeDENV-3 tdd 4 subtipeDENV-4 tdd 4 subtipe

Aedes mengisap darah manusia pada siang hari.

Setelah 8 - 10 hari mengisap darah yang mengandung DENV dan virus bereplikasi di kelenjar ludah, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya (30–45 hari).seumur hidupnya (30–45 hari).

Kel. Lymf regional

RES�� Replikasi

Ae. Aegypti (terutama)

Ae. Albopictus

Ae. polynesiensis

Sirkulasi & Jaringan

Mengfeksi : Macrofag

Monosit

Limfosit

Pelepasan

Mediator

Ae. Scutellaris

ANTIBODI

Simtomatik

Infeksi Dengue

Asimtomatik

UndifferentiatedFever

DD DBD

Tanpa Perdarahan

DenganPerdarahan

Tanpa

SyokSSD

Infeksi Primer pada bayi dan anak, biasanya ringan, hanya demam saja.

Masa Inkubasi 5 – 8 hariDemam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hariDemam tiba2 tinggi, umumnya 5-6 hariSakit kepala yang beratMenggigilSakit daerah orbita, fotofobiaNyeri punggung, otot dan tulang2

�� Break Bone Fever

Anoreksia

Kelemahan

Sakit tenggorokan

Sakit Perut

Konstipasi

Bradikardia relatif

Hari pertama-keduaFlushing diffuseErupsi kecil-kecil di wajah, dada, leher

Mulai hari ketiga/keempatMaculopapularMaculopapularScarlatiniformPetekia

Gatal dan hiperestesia

Kadang2 terdapat :LimfadenopatiHepatosplenomegali

Manifestasi Perdarahan :Tes Rumpel positifEpistaksisPerdarahan gusiPerdarahan sal. MakananPerdarahan sal. MakananHematuriaHipermenore

TrombositopeniaLekopeniaHemokonsentrasiImmunoglobin M Anti Dengue positifNS1 Antigen Dengue positifNS1 Antigen Dengue positif

Diagnosis ditegakkan dengan:Gejala KlinisSerologisPCR (jarang)

Immune Response of Dengue Infection

Trombosit

Bifasik

DEMAM & TROMBOSITOPENIA

Temp

D H F1. Hipotesa Halstead

Manifestasi Klinis Berat (DBD) terjadi pada infeksi sekunder dengan serotipe berbedaAntibodi yang terbentuk pada infeksi pertama Antibodi yang terbentuk pada infeksi pertama bersifat non neutralisasi, bahkan meningkatkan uptake dan replikasi virus

Terjadi produksi yang tinggi dari mediator yang mengaktifkan sistem komplemen dan kaskade koagulasi

ANTIBODIANTIBODIANTIBODIANTIBODI

NON NON NON NON

NEURTALISASINEURTALISASINEURTALISASINEURTALISASI

REPLIKASI

Manifestasi

Klinis

2. Konsentrasi Virus

Penelitia Vaughn dkk : Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan Viremia yang lebih tinggi mengakibatkan

manifestasi klinis yang lebih berat

3. Genotip tertentu mengakibatkan manifestasi klinis yang berat

Pada DBD terjadi 2 hal penting

1. Gangguan hemostasis

2. Kebocoran Plasma2. Kebocoran Plasma

�� Hemokonsentrasi�� Efusi pleura, asites�� Hiponatremia�� Volume Plasma menurun

�� Syok, Kematian

Ada 4 gangguan hemostasis:

(1) Peningkatan fragilitas p. darah �� tes torniquet (+)

(2) Trombopati

Trombositopenia

Gangguan fungsi trombosit

(3) Koagulopati �� KID

(4) Gangguan sumsum tulang :

Depressi sumsum tulang

Maturation arrest of megakaryocytes

Pelepasan Mediator2 :

Aktifasi Siastem

Komplemen

Pelepasan Mediator2 :

IFN, IL, TNF

Pelepasan C3a & C5a

Permeabilitas Kapiler

Trombosit

KompleksAg-Ab

•Trombosit dihancurkan

•Agregasi terganggu

Perdarahan

Permeabilitas

Kapiler

Aminovasoaktif

Sitokin Menstimulasi

Sistem Koagulasi

FibrinogenFaktor V,VII,

VIII,X,XIIVIII,X,XII

Perdarahan

KID

Imunitas

Seseorang yang terinfeksi virus dengue immun terhadap semua serotipe (cross-reactive heterotypic immunity ) selama 2-12 bulan.

Imunitas ini bersifat non neutralisasi

�� Meningkatkan multiplikasi/replikasi

IgG passif pada anak (dari ibu) juga meningkatkan replikasi virus pada anak tsb.

Diagnosis

Kriteria WHO

Ronsen Toraks : Efusi Pleura

USG : Asites

IgM anti dengue �� Infeksi saat iniIgM anti dengue �� Infeksi saat ini

Sensitivitas 78 % (hari ke 5)

Sensitivitas 97% (masa konvalesen)

Antigen NS1

Differential diagnosis

Malaria

LeptospirosisLeptospirosis

Infeksi virus lain

Definisi WHO:

Demam Dengue : Demam akut 2 – 7 hari disertai

2 atau lebih :

- Nyeri kepala

- Nyeri retroorbital

- Mialgia / artralgia

- Ruam kulit

- Manifestasi perdarahan (petekia @ uji bendung +)

-Lekopenia

Uji serologi (+) @ ditemukan pasien konfirm pada lokasi &

waktu yg sama

Definisi DBD :

Bila semua hal dibawah ini ditemui :

1. Demam @ riwayat demam akut 2 – 7 hr, biasanya bifasik

2. Minimal satu dari hal dibawah ini

- Uji bendung (+)

- Petekia, ekimosis @ purpura

- Perdarahan mukosa @ dari tempat lain

- Hematemesis &/@ melena

3. Trombositopenia (Tromb. < 100.000/mm³)

4. Minimal satu tanda kebocoran plasma yi :

- Peningkatan Htk > 20 % dari standar

- Penurunan Htk > 20 % stlh t/ cairan

- Tanda lain ; efusi pleura, asites, hipoprot, hipoNa.

Derajat Keparahan DBD

Derajat 1. Tanpa Perdarahan Spontan

Derajat 2. Dengan Perdarahan Spontan

Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin, Derajat 3 . Syok, lemah, berkeringat, kulit dingin,

tekanan nadi ≤20 mmHg

Derajat 4. Nadi tak teraba, tensi tak terukur

Tatalaksana DBD pada Dewasa

Protokol 1Penanganan Tersangka ( Probable ) DD/DBD dewasa tanpa syok

Protokol 2Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

Protokol 3Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %

Protokol 4 Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

Protokol 5 Tatalaksana sindroma syok Dengue pada dewasa

Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997)

Hb, Ht Normal Tromb > 100.000/mm³

Hb, Ht normalTrombo < 100.000

Hb, Ht meningkatTrombo N / turun

Protokol 1. Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka Penanganan Tersangka

( ( ( ( ProbableProbableProbableProbable ) ) ) ) DD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syokDD / DBD Dewasa tanpa syok

Tromb > 100.000/mm³

Observasi

Rawat jalan

Periksa Hb, Ht dan

leuko, tromb/ 24 jam

Trombo < 100.000 Trombo N / turun

Rawat Inap

( Protokol 2 )

Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD Pemberian cairan pada tersangka DBD

dewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawatdewasa di ruang rawat

Suspek DBD

Perdarahan Spontan dan Masif (-)

Syok (-)

Hb,Ht (n)Hb,Ht (n)Hb,Ht (n)Hb,Ht (n) Hb,HtHb,HtHb,HtHb,Ht 10101010----20%20%20%20% Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht Hb,Ht > 20%> 20%> 20%> 20%

Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000 Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000Tromb. <100.000 Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000Tromb.<100.000

◘Infus Kristaloid

◘Hb,Ht,Tromb.

tiap 24 jam

��Infus Kristaloid

��Hb,Ht,Tromb.

tiap 12 jam

Protokol 3

Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan :

1500 + 20 X ( BB dalam kg – 20 )

Contoh :

BB 50 kg : 1500 + 20 X ( 50 – 20) = 1500 + (20 x 30)= 1500 + 600= 1500 + 600= 2100 ml

(Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington,D.C,1994:67).

Awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan.

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20 %

5 % defisit cairan

Kristaloid 6 – 7 ml/kg/jam

PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK

Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam

3-4 jam

Kristaloid 5 ml/kg/jam Kristaloid 10 ml/kg/jam

TIDAK MEMBAIK

Kristaloid 15 ml/kg/jam

MEMBURUK �� SYOK

PROTOKOL 4 / 5

PERBAIKAN

Kristaloid 3 ml/kg/jam

PERBAIKAN

STOP CAIRAN

PERBAIKAN

PERBAIKAN

2 jam

3 jam

24-48 jam

Contoh : BB 50 kg

5 ml/kgBB / jam = 250 ml/jam

= 100 tetes/kgBB/60 menit

= 100 x 50 tetes / 60 mnt

= 5000 tetes/ 60 mnt

= 83 tetes / menit= 83 tetes / menit

Protokol 4.

Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

KASUS DBD :Perdarahan Spontan dan Masif : - Epistaksis tidak terkendali

- Hematemesis melena- Perdarahan otakSyok (-)

Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis (KID)

KID +:

Hemostasis (KID)Golongan darah, uji cocok serasi

Transfusi komponen darah :* PRC (Hb<10 g %)* FFP (APTT > 1,5 X normal )* TC (Tromb.<100.000)

* Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam* Ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam kemudian

HEPARINISASI

5000 – 10.000 / 24J

Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaAIRWAY

BRAETHING : O2 1 – 4 l/menitCIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB

20 – 30 MENITPERBAIKAN TETAP SYOK

Kristaloid 20-30 ml/kgBB20-30 menit

Inotropik , Vasoaktif

PERBURUKANPERBURUKANPERBURUKANPERBURUKAN

20-30 menit

TETAP SYOK

Ht kHt kHt kHt kKoloid 10Koloid 10Koloid 10Koloid 10----20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB 20 ml/kg/BB tetes cepat 10tetes cepat 10tetes cepat 10tetes cepat 10----15 menit15 menit15 menit15 menit

Transfusi PRC10 ml/kgBB

Ht kHt kHt kHt k

TETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKKoloid hinggamaksimal 30 ml/kgBBTETAP TETAP TETAP TETAP

SYOKSYOKSYOKSYOK

Pasang CVPPasang CVPPasang CVPPasang CVP

HipovolemikHipovolemikHipovolemikHipovolemik NormovolemikNormovolemikNormovolemikNormovolemik

KRISTALOIDKRISTALOIDKRISTALOIDKRISTALOID TETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOKTETAP SYOK

Koreksi : As/Bs, Electr,Glikemia,

Anemia, KID, Infeksi Sekunder

AIRWAY

BRAETHING : O2 1 – 4 l/menitCIRCULATION : 10 : 10 : 10 : 10 –––– 20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB20 ml/kgBB

Protokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien DewasaProtokol 5. Tatalaksana Syok pasien Dewasa

20 – 30 MNT

PERBAIKAN

Kristaloid Kristaloid Kristaloid Kristaloid 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam 7 ml/kg/jam dalam

1 jam1 jam1 jam1 jam

PERBAIKAN PERBURUKAN

TETAP SYOK

PERBAIKAN


1 jam1 jam1 jam1 jam

PERBAIKAN


1 jam1 jam1 jam1 jam STABIL 24 – 48 JAM

PERBURUKAN

Protokol pemberian zat inotropik / zat vasoaktif

Dopamin 5 mg/kg/mnt dititrasikan sampai 10 mg/kg/mnt Sasaran : MAP > 60 mmHg.

Gagal

Dobutamin 5 mg/kg/mnt + Norepinefrin 0,05 – 0,1 mg/kg/mnt

10 mg/kg/mnt 1 mg/kg/mnt

Epinefrin 0,1 mg/kg/mnt

Dititrasikan setiap 0,1 mg/kg/mnt

Max 2 mg/kg/mnt

GAGAL ?

Indikasi masuk ICU :

�� Syok yang tidak dapat teratasi maksimal 2 jam

�� Syok berulang

�� Syok dengan perdarahan hebat�� Syok dengan perdarahan hebat

�� Syok dengan penyulit seperti : kegagalan pernafasan,

ensofalopati, gagal jantung, dll.

Etiologi

Virus chikungunya

Kelompok Alphavirus atau “group A”

antrophod borne viruses

Famili Togaviridae

EpidemiologiEpidemiologi

Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952Pertama kali dilaporkan di Tanzania :1952Uganda tahun 1963Uganda tahun 1963

Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983Sinegal tahun 1967 1975 dan 1983Angola tahun 1972Angola tahun 1972

Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976Afrika Selatan tahun 1976

Di Indonesia, KLB tahun 1982Di Indonesia, KLB tahun 1982Yogyakarta 1983Yogyakarta 1983Muara Enim 1999Muara Enim 1999Aceh dan Bogor (2001),Aceh dan Bogor (2001),

Gejala KlinisGejala Klinis

DemamBiasanya tinggi mendadak disertai mengigil

Selama 2-4 hari

Nyeri dibelakang bola mata, mata kemerahanb.

Sakit persendianBiasanya daerah sendi yang besar

Sering merupakan keluhan yang pertama

Yang sering : sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang

Gejala KlinisGejala Klinis

Nyeri ototBisa pada seluruh otot

Kadangkadang : pembengkakan pada pada otot

sekitar mata kaki.

Ruam pada kulitRuam pada kulitBisa terjadi pada seluruh tubuh

Berbentuk makulo-papuler

Lebih sering muncul pd hr ke 4-5 demam

Biasanya di :muka, badan, tangan, dan kaki

Sakit KepalaKejang Demam

Manifestasi PerdarahanJarang, tdk fatal

Pembesaran kelenjar getah bening dibagian leher bagian leher

Pemeriksaan Laboratorium

IgM/IgG anti Chik

PCR

Penatalaksanaan : SimtomatikPenatalaksanaan : Simtomatik

PenularanPenularan

PencegahanPencegahan

= Dengue= Dengue

yosia ginting - usu...

Documents