DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN X-LINKED ICHTHYOSIS

I. PENDAHULUANX-Linked Ichthyosis (XLI) merupakan salah satu dari lima jenis utama dari ichthyosis (yang lainnya adalah iktiosis lamelar, kongenital Ichthyosiform Eritroderma, Iktiosis Vulgaris dan epidermolitik hiperkeratosis). X-linked ichthyosis jarang terjadi (terjadi pada sekitar 1 dari 6.000 kelahiran), dapat berkisar dari ringan sampai parah, dan terjadi hanya pada laki-laki. 1II. EPIDEMIOLOGIX-linked ichthyosis ditransmisikan hanya untuk laki-laki dengan heterozigot ibu sebagai sifat resesif terkait-X. kondisi ini Hasil dari kekurangan sulfatase steroid (aril sulfatase C), dan terjadi sekali dalam setiap 2000-5000 kelahiran laki-laki. onset adalah biasanya sebelum usia 3 bulan. Anak-anak umumnya lahir melalui bedah sesar, dengan kegagalan perkembangan kerja karena kekurangan steroid sulfatase pada plasenta. 2III. ETIOLOGIKekurangan steroid sulfatase merupakan faktor etiologi terjadinya penyakit x-linked ichthyosis, menyebabkan peningkatan kolesterol sulfat dan penurunan kolesterol dalam strata corneum. Akumulasi sulfat kolesterol dapat menghambat proses protealisis yang sama dengan penghambatan yang terlihat di ichthyosis vulgaris .2Biasanya ada penghapusan di Xp22.3, dan sulfatase steroid kurang dalam fibroblas, leukosit, dan keratinosit. Diagnosis tersebut dapat dikonfirmasi dengan elektroforesis lipoprotein, karena peningkatan kolesterol sulfat membuat low density pada lipoprotein (LDL) yang bermigrasi jauh lebih cepat, dan kolesterol sulfat meningkat pada serum, membran eritrosit, dan keratin. Aktivitas enzim yang berkurang dapat dinilai dalam fibroblas, keratinosit, leukosit, dan sebelum lahir di amniosit.2IV. PATOGENESISPada x-linked ichthyosis, sel-sel kulit yang diproduksi pada tingkat yang normal tetapi mereka tidak terpisah secara normal di permukaan stratum korneum (lapisan terluar kulit), dan tidak menumpahkan secepat seperti yang seharusnya. hasilnya adalah penumpukan sisik. Sisik pada X-linked ichthyosis sering gelap dan biasanya hanya mencakup sebagian dari tubuh. Biasanya, wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki bebas dari sisik, sedangkan bagian belakang leher hampir selalu terpengaruh. X-linked ichthyosis sering meningkatkan di musim panas. Bayi dengan X-linked ichthyosis sering tampak normal ketika mereka lahir, tetapi kelainan kulit akan hampir selalu muncul dengan mereka ulang tahun pertamanya. 1 X-linked ichthyosis dibawah oleh kromosom X seks. Wanita tidak terkena tetapi dapat menjadi carrier dan bisa terkena pada anak-anak mereka. Pria yang memiliki X-linked ichthyosis tidak akan menurunkan pada anak laki-laki mereka memiliki (mereka mendapatkan kromosom X mereka dari ibu mereka), tapi anak-anak perempuan mereka semua akan menjadi carrier. 1Sekitar 50% dari laki-laki dewasa dan beberapa perempuan carrier akan memiliki asimtomatik kornea berbentuk koma kekeruhan (bintik-bintik berawan), yang tidak mempengaruhi penglihatn. Perempuan yang carrier. sesekali melaporkan kering kulit masalah dan, jarang, bayangan sisik pada kulit. 1V. DIAGNOSISA. Manifestasi KlinisDalam 75% kasus, kerak jelas timbul dalam minggu pertama kehidupan , tetapi 6% kerak berkembang setelah usia 1 tahun. Kerak cenderung meningkat sepanjang masa, sering menyebar naik dari kaki yang lebih rendah ke tubuh bagian atas. Cenderung stabil pada masa remaja dengan sedikit perubahan berikutnya, dan pada sebagian besar pasien kerak berkurang di musim panas. Ada variasi yang cukup besar dalam tingkat keparahan kerak antara keluarga, dan bahkan dalam beberapa hal dalam terkena dampak pada kerabat. Pada XLI sisik yang paling menonjol pada permukaan ekstensor lengan atas, perut, paha luar dan sekitar kaki. 3

Gambar 1. X-Linked Ichtyosis, sisik pada lengan(Dikutip dari kepustakaan 2)

Gambar 2. X-Linked Ichtyosis, sisik pada badan(Dikutip dari kepustakaan 3)

Gambar 3. X-Linked Ichtyosis, sisik pada kaki(Dikutip dari kepustakaan 3)Biasanya, ukuran kerak menengah sampai besar, poligonal, patuh, kusam dan berwarna coklat gelap, tergantung pada jenis kulit. Bagian belakang dan samping leher , dinding perut bagian atas dan samping dan kulit wajah pra-auricular umumnya terkena dengan semiaderen , abu-abu dan, berbeda dengan ichthyosis vulgaris, yang fleksor mungkin terlibat. Aspek wajah, kulit kepala, aksila, fleksor tungkai dan tangan dan kaki punggung mungkin menunjukkan kerak abu-abu terang tapi telapak tangan dan kaki terhindar. Jarang, berwarna putih atau coklat halus sebagai tanda yang dominan, dan mengarah ke keterlambatan dalam diagnosis. Dalam satu studi rata-rata usia diagnosis adalah 10,3 tahun. 3B. Pemeriksaan PenunjangTemuan histopatologi termasuk hiperkeratosis atau parakeratosis atasnya lapisan granular normal atau sedikit menebal. hiperkeratosis folikular mungkin ada. Mikroskop elektron menunjukkan ukuran peningkatan dan jumlah butiran keratohyalin. Dalam stratum korneum, desmosom dipertahankan dan sel mengandung sejumlah besar melanosom. Studi biokimia dan sel kinetik menunjukkan pergantian sel epidermis yang normal dan homeostasis air. 4

Gambar 4. Gambaran histologik- Absent granular(Dikutip dari kepustakaan 6)

Tes diagnostik lainnya fluorescent in situ hybridization (FISH), Southern blot dan analisis PCR yang tersedia melalui banyak laboratorium diagnostik dan berguna untuk mendeteksi cacat genetik, yang bila diketahui wanita yang carrier, juga dapat dimanfaatkan untuk diagnosis prenatal (melalui villi chorionic atau sampel cairan ketuban).4Analisis kromosom menggunakan resolusi tinggi G-banding akan mendeteksi dan mengukur secara signifikan penghapusan Xp di mana bukti klinis cacat gen bersebelahan ada. Teknik berbasis DNA termasuk fluorescent in situ hybridization (FISH) analisis yang mendeteksi penghapusan gen STS.3 Tes PCR untuk ekson pada gen sindrom Kallman ini merupakan Tes yang sensitif untuk kondisi ini Secara klinis, XLI mungkin menyerupai ichthyosis vulgaris atau ringan lamellar ichthyosis.3Diagnosis prenatal, non-invasif melalui penurunan estrogendan keberadaan steroid sulfat non-terhidrolisis di urin ibu lebih disukai. Akumulasi kolesterol sulfat dapat dideteksi secara tidak langsung dengan peningkatan migrasi b-fraksi oleh lipoprotein serum elektroforesis. Hal ini juga dapat diukur secara langsung dengan kromatografi atau spektrofotometri menggunakan skala epidermal, plasenta atau cairan ketuban. Selain itu, uji biokimia tersedia untuk mengukur enzimatik aktivitas dalam keratinosit, fibroblas, limfosit, granulosit dan plasenta.4Peningkatan serum sulfat kolesterol pada pasien dengan XLRI dapat dideteksi pada serum lipoprotein elektroforesis. Kolesterol sulfat membawa muatan elektronegatif kuat dari kolesterol, sehingga terjadi peningkatan mobilitas lowdensity fraksi lipoprotein (a 'cepat' Band 2 mm atau lebih di luar itu kontrol) terhadap anoda. Skrining sederhana ini Tes ini tidak tersedia secara luas. Hasil samar-samar (1 mm perbedaan) harus ditindaklanjuti dengan uji definitif, STS assay, yang tersedia dalam laboratorium regional. Aktivitas enzim dapat diukur di leukosit (EDTA sampel darah) atau fibroblasts kulit, dan jauh berkurang atau tidak ada di XLRI. Kadar kolesterol serum normal di XLRI. 3

C. Diagnosis Banding1. Iktiosis LamelarisLamellar ichthyosis muncul pada saat lahir atau menjadi jelas segera setelah itu, dan hampir selalu melibatkan seluruh kulit permukaan. Biasanya, membran collodion seperti melukai bayi saat lahir, kemudian desquamates muncul 2-3 minggu kehidupan. Ichthyosis ini ditandai dengan ukuran (5-15 mm), keabu-abuan coklat skala yang mencolok segiempat, tepi tidak ada. Dalam kasus yang parah, ukurannya terlihat lebih tebal seperti pelat baja. Hiperkeratosis moderat telapak tangan dan telapak kaki sering ada. Ektropion hampir selalu ada dan merupakan tanda diagnostik. Lamellar ichthyosis diturunkan secara autosomal resesif. Sekitar setengah pasien mengalami penurunan atau tidak ada aktivitas transglutaminase 1 (TGM1). ALOXE3 dan ALOX12B mutasi dapat menghasilkan penampilan yang sama. lamellar ichthyosis tipe 2 telah dikaitkan dengan mutasi pada ABCA12 yang gen. Selain agen topikal direkomendasikan untuk pengobatan dari ichthyoses lainnya, tazarotene (Tazorac) dan retinoid oral diberikan dapat memperbaiki gejala. 3,5

Gambar 5. Iktiosis Lamelaris(Dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 6. Collodion baby(Dikutip dari kepustakaan 5)

2.Ichthyosis Vulgaris

Ichthyosis vulgaris adalah gangguan yang paling umum dari kornifikasi, dengan prevalensi diperkirakan setinggi 1 dari 250 individuals. Ichthyosis vulgaris adalah ichthyosis yang paling umum, relatif ringan. Sementara bayi biasanya memiliki kulit normal, penyakit ini sering bermanifestasi dalam tahun pertama. Kerak Icthyosis Vulgaris biasanya paling menonjol pada permukaan ekstensor ekstremitas, dan mudah digerakkan. Terutama pada ekstremitas bawah, yang sering daerah yang paling parah terlibat, kerak mungkin terpusat pada "retak" (lekukan dangkal melalui stratum korneum) di tepi.6Sejumlah temuan lain yang biasa terlihat dalam hubungan dengan IV. Hyperlinear telapak tangan biasanya ada, dan beberapa pasien mungkin memiliki penebalan pada palmar atau plantar mendekati keratoderma. Keratosis pilaris paling umum, bahkan di individu dengan IV ringan, dan biasanya melibatkan bagian luar lengan, paha ekstensor, dan bokong. Atopi juga sering diamati dan dapat bermanifestasi sebagai demam, eksim, atau asma. Temuan ini dapat mengacaukan diagnosis yang akurat, karena telapak tangan hyperlinear dan keratosis pilaris dapat dilihat pada individu atopik yang tidak memiliki IV. Jarang, individu dengan IV mungkin memiliki hipohidrosis dengan intoleransi panas. Ada variasi dalam tingkat keparahan manifestasi klinis antara individu dalam keluarga yang sama. Kondisi ini biasanya memburuk di iklim yang kering dan dingin dan membaik pada hangat, lembab lingkungan di mana penyakit ini dapat membersihkan secara dramatis.6Penyakit ini dianggap autosomal dominan dan dalam studi anak-anak sekolah Inggris ditemukan untuk mempengaruhi 1 dalam 250. Baru-baru ini, mutasi pada gen penyandi profilaggrin telah ditemukan menyebabkan IV. Profilaggrin adalah protein prekursor untuk beberapa salinan filaggrin, yang berfungsi selama kornifikasi. Pola pewarisan telah diklarifikasi menjadi semidominant; individu yang membawa satu alel bermutasi memiliki fenotipe ringan, sementara mereka dengan mutasi baik profilaggrin alel (homozigot atau heterozigot senyawa untuk mutasi) memanifestasikan klinis yang parah fenotip. Dalam populasi Anglo-Eropa, prevalensi penyakit klinis setinggi 1 dalam 80.6Sulit untuk membedakan beberapa pasien dengan IV ringan dari kulit kering sederhana (xerosis). Pemahaman berkembang saat ini tergantung kondisi umum bagaimana spektrum yang mendasari mutasi dapat menyebabkan keparahan klinis beragam kering kulit dari xerosis ke IV parah. Selain itu, berdasarkan temuan kulit saja, laki-laki dengan IV yang berat mungkin sulit untuk membedakan dari mereka yang terkena dampak dengan X-linked resesif ichthyosis. Temuan histopatologis IV mungkin, sebagai keparahan klinis, akan lebih terasa, dengan hiperkeratosis dan lapisan granular absen pada individu dengan dua normal alel.6

Gambar 7. Iktiosis vulgaris(Dikutip dari kepustakaan 3)VI. PENATALAKSANAANPrinsip pengobatan yang sama berlaku untuk pengobatan XLI sebagai telah digariskan untuk vulgaris ichthyosis. Kebanyakan pasien mencapai tingkat yang dapat diterima dengan mengontrol sisik dan kekeringan dengan aplikasi emolien setiap hari. Pada XLI yang parah, pendek atau intermitten terapi retinoid oral dapat dipertimbangkan.3Sebuah topical reseptor-selektif retinoid, tazarotene, menunjukan harapan bagi sejumlah kecil pasien. Aplikasi topikal pada peningkatan kolesterol memberikan efek kolesterol sulfat dalam tikus berbulu dan krim kolesterol 10% meningkatkan sisik pada 18 dari 20 pasien setelah 3-5 minggu.3

Gambar 8. X-linked ichthyosis sebelum dan sesudah pemakain retinoid oralX-linked ichthyosis merespon relatif baik terhadap pengobatan topikal dengan asam alpha-hydroxy, yang mempercepat penumpahan stratum korneum. Kolesterol yang mengandung emolien juga dapat meningkatkan sisik. Asam alpha-hydroxy mungkin menyengat kulit bayi dan anak-anak dan harus digunakan dengan hati-hati atau kombinasi dengan produk emolien yang lain..1Kelainan genital atau sekunder perkembangan seksual harus diselidiki oleh seorang ahli endokrinologi dan pengobatan yang tepat direncanakan. Perawakan pendek memerlukan penyelidikan awal, termasuk cek radiologi dari epifisis tulang panjang. Penilaian neurologis dan perkembangan akan mendeteksi pasien dengan kerusakan saraf atau Sindrom dan membantu mengidentifikasi sindrom Kallman.3VII. KESIMPULANX-linked resesif ichthyosis terjadi pada sekitar 1 dari 2.000 sampai 6.000 males. Dapat dimulai pada bayi baru lahir periode dan biasanya paling menonjol pada permukaan ekstensor, meskipun ada keterlibatan signifikan dari daerah lentur. Sementara tingkat dan derajat skala adalah variabel, X-linked ichthyosis biasanya dapat dibedakan dari IV klinis criteria. Yang terakhir cenderung dikaitkan dengan telapak tangan dan telapak hyperlinear, keratosis pilaris, dan riwayat keluarga atopi.6

Gambar 9. X-linked Ichthyosis. A. sisik besar dan gelap dan paling jelas pada daerah lentur pada pasien B. busur biru adalah penampang kornea seperti yang terlihat dengan pemeriksaan slit lamp. kekeruhan tampak putih.(Dikutip dari kepustakaan 6)X-linked ichthyosis cenderung memiliki keterlibatan yang lebih berat dengan skala yang lebih besar, dan berbentuk koma, kekeruhan kornea mungkin ada dalam setengah dari pasien dewasa. Kekeruhan kornea tidak mempengaruhi penglihatan dan mungkin ada pada perempuan yang carrier. Laki-laki yang terkena memiliki risiko terjadinya kriptorkismus, dan be risiko tinggi untuk timbulnya kanker testis . Pemeriksaan histopatologi menunjukkan orthohyperkeratosis kompak, acanthosis, dan papillomatosis. Lapisan granular biasanya menebal.6

DAFTAR PUSTAKA1. James WD, Berger TG, Elston DM. Genodermatoses and Congenital Anomaly. In: Andrews Disease of Skin Clinical Dermatology, 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006, p 560-5612. Judge M.R, Mclean W.H.H, Muro C.S. Disorder of Keratinazion. In: Burns T, Breathnach S ,Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. UK: Wiley-Blackwell; 2010. p. 754-760.3. Richard G, Ringpell F.Ichthyoses, Erythrokeratodermas and Related disorder. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Bolognia : Dermatology 3nd ed. USA: Mosby Elsevier, 2012 p.749-750.4. Fleckman P, DiGiovanna JJ. The Ichthyoses. In: Wolff K et al editors. Fitzpatricks Deramatology In General Medicine. 8th ed. USA: McGraw-Hill Company; 2012. p. 745-748.5. Brittany G. Craiglow, Ichtyosis in The Newborn. In journal National Institut of Health. Semin Perinatol : feb 2013;37(1) 26-31

12