wrap up blok panca indera skenario 2

7/29/2019 Wrap Up Blok Panca Indera Skenario 2

1/43

1

BLOK PANCA INDERA

SKENARIO 2

PEGAWAI KAMAR MESIN KAPAL

KELOMPOK B-01

KETUA : SYARAFINA RAIHAN 1102010275

SEKRETARIS : MUCHAMMAD ZULKARNAIN 1102010172

ANGGOTA : MUHAMMAD GURUH SUSANTO 1102010180

NADYA ADNITA 1102010200

NADYA RAMADHANI 1102010202

PRISSILMA TANIA 1102010221

RESTU RAMADHANI 1102010237

SILPI HAMIDIYAH 1102010270

SYAHIRAH SHAHAB 1102010274

WIDIAWATI 1102010286

WINDA VRESIANA 1102010288

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA


2/43

2

SKENARIO 2 :

Pegawai Kamar Mesin Kapal

Seorang laki-laki bernama A usia 43 tahun, adalah seorang pegawai pengawas

mesin pesawat udara. A bekerja sejak usia 20 tahun. A menjaga mesin pesawat

di hanggar setiap hari dan terpapar bising mesin 90 sampai 110 desibel ( 90-

110 db ) selama kurang lebih 8 jam. Setiap bekerja meggunakan ear plug.

Saat ini A mengeluhkan telinganya. Sebelum bekerja kedua telinga A sehat. A

memeriksakan ke dokter perusahaan dengan keluhan kurang pendengaranpada kedua telinga. A mengeluh kurang jelas menerima pembicaraan bila

diajak berbicara dengan teman sekantor, apalagi saat menelpon. Hal ini

dirasakan semakin memberat dalam kurun waktu setahun belakangan ini.

Pada pemeriksaan garpu tala dan audiometri didapatkan tuli perseptif derajat

berat pada kedua telinga. A menanyakan kepada dokter apakah dapat sembuh

dan mendengar seperti semula.

Dokter meyarankan pasien untuk lebih menjaga kesehatan indera

pendengaran baik secara medis maupun secara islam.


3/43

3

Sasaran belajar

Lo 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis & mikroskopis telinga

1.1 memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis telinga1.2 memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis telinga

Lo 2.memahami dan menjelaskan fisiologi pendengaran

Lo 3.memahami dan menjelaskan gangguan pendengaran

Lo 4. Memahami dan menjelaskan tuli

4.1 memahami dan menjelaskan definisi tuli akibat bising

4.2 memahami dan menjelaskan etiologi tuli akibat bising

4.3 memahami dan menjelaskan epidemiologi tuli akibat bising

4.4 memahami dan menjelaskan klasifikasi tuli akibat bising

4.5 memahami dan menjelaskan patofisiologi tuli akibat bising

4.6 memhami dan menjelaskan diagnosis dan manifestasi tuli akibat bising

4.7 memahami dan menjelaskan diagnosis banding tuli akibat bising

4.8 memahami dan menjelaskan tatalaksana tuli akibat bising

4.9 memahami dan menjelaskan pencegahan tuli akibat bising

4.10 memahami dan menjelaskan prognosis tuli akibat bising

Lo 5. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan alat pendengaran

Lo 6. Memahami dan menjelaskan menjaga indera pendengaran secara islam


4/43

4

Lo 1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis & mikroskopis telinga

1.1 memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis telingaTelinga dapat dibagi menjadi telinga luar, tengah dan dalam.

Telinga LuarTelinga luar terdiri dari pinna atau aurikula yaitu daun kartilago yang menangkap

gelombang bunyi dan menjalarkannya ke kanal auditori eksternal (meatus), suatu lintasan sempityang panjangnya sekitar 2,5cm yang merentang dari aurikula sampai membran timpani. (Sloane,2003)

Liang telinga berbentuk huruf S dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar,sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.

Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen (kelenjarkeringat) dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua

pertiga bagian dalamnya hanya dijumpai sedikit kelenjar serumen. (Soepardi, 2007)


5/43

5

Telinga TengahTerletak di rongga berisi udara dalam bagian dalam bagian petrosus tulang temporal. Batas-

batas telinga tengah adalah sebagai berikut :- Batas luar : membran timpani- Batas depan : tuba eustachius- Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis)- Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis- Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak)- Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal,

kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar

(round window) dan promontorium

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga danterlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membran timpani merupakan perbatasan telingatengah, berbentuk kerucut dan dilapisi kulit pada permukaan eksternal dan membran mukosapermukaan internal. Membran ini memisahkan telinga luar dan telinga tengah dan memilikitegangan, ukuran dan ketebalan yang sesuai untuk menggetarkan gelombang bunyi secaramekanis. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Sharpnell) sedangkan bagian bawah parstensa (membran propria).


6/43

6

Tulang pendengaran di telinga tengah terdiri dari maleus, inkus dan stapes yang salingberhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat padainkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungandengan koklea. Tulang-tulang ini mengarahkan getaran dari membran timpani ke fenestravestibulii yang memisahkan telinga tengah dari telinga dalam.

Tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaringdengan telinga tengah. Tuba yang biasanya tertutup dapat terbuka saat menguap, menelan ataumengunyah. Saluran ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisimembran timpani.

Telinga DalamBerisi cairan dan terletak dalam tulang temporal, di sisi medial telinga tengah. Telinga

tengah terdiri dari dua bagian :

Labirin tulang (ossea)Merupakan ruang berliku berisi perilimfe, suatu cairan yang menyerupai cairan

serebrospinalis. Bagian ini melubangi bagian petrosus tulang temporal dan terbagi menjaditiga bagian :


7/43

7

1. Vestibula- Dinding lateral vestibula mengandung fenestra vestibuli dan venestra cochleae, yang

berhubungan dengan telinga tengah.- Membran melapisi fenestra untuk mencegah keluarnya cairan perilimfe.

2. Saluran Semisirkularis- Menonjol dari bagian posterior vestibula.- Saluran semisirkular anterior dan posterior mengarah pada bidang vertikal di setiap sudut

kanannya.- Saluran semisirkular lateral terletak horizontal dan pada sudut kanan kedua saluran di

atas.- Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani di sebelah

bawah dan skala media (duktus koklearis) di antaranya.- Skala vestibuli berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa.- Dasar skala vestibuli disebut membran vestibuli (Reissners membrane) sedangkan

skala media adalah membran basalis.- Pada membran basalis terdapat organ corti.- Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria.- Pada membran basal melekat sel rambut dalam, sel rambut luar dan canalis corti yang

membentuk organ corti.


8/43

8

3. Koklea- Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran dan

vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis.

- Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpanidengan skala vestibuli.

- Koklea mengandung reseptor pendengaran.

Labirin membranosa


9/43

9

Merupakan serangkaian tuba berongga dan kantong yang terletak dalam labirin tulangdan mengikuti kontur labirin tersebut. Bagian ini mengandung endolimfe, cairan yangmenyerupai cairan intraseluler.1. Labirin membranosa dalam regia vestibula merupakan lokasi awal dua kantong, utrikulus

dan sakulus yang dihubungkan dengan duktus endolimfe sempit dan pendek.2. Duktus semisirkuler yang berisi endolimfe terletak dalam saluran semisirkular pada

labirin tulang yang mengandung perilimfe.3. Setiap duktus semisirkuler, utrikulus dan sakulus mengandung reseptor untuk ekuilibrium

statis dan ekuilibrium dinamis.4. Utrikulus terhubung dengan duktus semisirkuler sedangkan sakulus terhubung dengan

duktus koklear dalam koklea.

1.2 memahami dan menjelaskan anatomi mikroskopis telinga1) Telinga Luar- Daun telinga

Kerangka terdiri tl rawan elastis,bentuk tak teraturPerikondrium mengandung banyak serat elastisKulit menutupi tl rawan tipis, Jaringan subkutis tipis.Didalam kulit terdapat : rambut halus, kel sebacea , kel keringat sedikit, pada lobus auriculaterdiri dari jaringan lemak

- Meatus acusticus externaDilapisi kulit tipis tanpa subcutis dan berhubungan erat dengan perichondrium / periosteumyang ada di bawahnya.Pada kulit bagian sepertiga luar terdapat: Rambut pendek,Kel sbacea (bermuara d folikel

rambut), Kel ceruminosa (tubulosa apocrin /modifikasi kel keringat) bermuara padapermukaan / pada ductus kel.sebacea.

- Membrana tympani2 lapisan jaringan penyambung :Lap Luar ,mgd serat-serat kolagen tersusun radial

Lap dalam,mgd serat-serat kolagen tersusun circular

Serat Elastin terutama di bagian central dan periferBagian superior tidak mengandung serat collagen,lunak dan tipis disebut pars flaccida

(membrana schrapnell)Permukaan luar diliputi :kulit,tanpa rambut,kel sebacea,maupun kelenjar keringat.

Pemukaan Dalam dilapisi mukosa yang terdiri dari epithel selapis cuboid dan lamina propriayang tipis.

2) Telinga tengah- Cavum tympani

Medial dipisahkan dari telinga dalam oleh tulang :

Fenestra ovalis dan fenestra rotundum


10/43

10

Terdapat tulang pendengaran : Maleus,Incus,Stapes.ketiga tulang ini menghubungkanmembrana tympani dengan fenestra ovalis.Cavum tympani,tulang pendengaran nervus dan musculi dilapisi mucosa yang terdiri dariepithel selapis cuboiddan l.propria tipis.Epithel tympani sekitar muara tuba faryngotympani t.d epithel selapis cuboid/silindris dengancilia.

- Tuba FaringotympaniMucosa berbentuk rugae t.d epitel selapis / bertingkat silindris dengan cilia dan l propriatipis.disekitar mucosa terdapat lymposit.

3) Telinga Dalam- Labirynth Ossea- Berisi caira perilimph

Terdiri dari 3 bagian :

Vestibulum Canalis semisircularis tulang Cochlea

- Labirynth Membranosa (terdapat di dalam labirynth ossea)Berisi cairan endolimfTerdiri dari :

Labyrinth Vestibularis : terdiri dari Makula ( utrikulus dan sakulus ).krista ampularis.Labyrinth Vestibularis untuk keseimbangan

Labirynth Cochlearis : epitel selapis gepeng- Organo Corti

Terdiri 2 bagian :

Sel rambut : dalam dan luar Sel Penyokong :

Sel Batas dalam dan luar

Sel Phalanx dalam dan luarSel Tiang dalam dan dalam


11/43

11

L0. 2 memahami dan menjelaskan memahami dan menjelaskan fisiologi pendengaran

Pendengaran dapat terjadi dalam dua cara. Bunyi yang dihantarkan melalui telinga luar dan

tengah yang terisi udara berjalan melalui konduksi udara. Suara yang dihantararkan melalui

tulang secara langsung ke telinga dalam dengan cara konduksi tulang.

Normalnya, konduksi udara merupakan jalur yang lebih efisien, namun adanya defek padamembrana timpani atau terputusnya rantai osikulus akan memutuskan konduksi udara normal

dan mengakibatkan hilangnya rasio tekanan-suara dan kehilangan pendengaran konduktif.

Bunyi terjadi disebabkan oleh adanya sumber bunyi, media penghantar gelombang suara serta

adanya reseptor penerima informasi tersebut. Sumber bunyi akan menghasilkan tekanan

gelombang suara.

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga, dalam bentuk

gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Daun telinga berfungsi untuk

menangkap serta menghimpun gelombang bunyi yang datang dari luar untuk kemudian

diarahkan ke liang telinga dan selanjutnya bersama liang telinga tersebut menyebabkan

naiknya tekanan akustik sebesar 1015 dB pada membran timpani.

Setelah sampai di membran timpani, getaran diteruskan ke telinga tengah. Fungsi organdalam telinga tengah selain untuk meneruskan gelombang bunyi, juga memproses energi

bunyi tersebut sebelum memasuki koklea.

Dalam telinga tengah, energi bunyi mengalami amplifikasi melalui sistem rangkaian tulang

pendengaran. Setelah diamplifikasi, energi tersebut akan diteruskan ke stapes, yang

menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfe pada skala vestibuli bergerak. Getaran

diteruskan melalui membran Reissner, yang mendorong endolimfe, sehingga akan

menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria.

Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel

sel rambut, sehingga terjadi pelepasan ion ion bermuatan listrik. Keadaan ini

menimbulkan proses depolarisasi sel rambut sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam

sinaps dan menghasilkan potensial aksi yang kemudian diteruskan ke serabut serabut

N.VIII menuju nukleus koklearis sampai ke korteks pendengaran.


12/43

12

Proses Transduksi Gelombang Suara


13/43

13

L0. 3 memahami dan menjelaskan gangguan pendengaran

3.1 Definisi

1. Tuli konduktif

Karena kelainan di telinga luar atau di telinga tengah.

a. Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif adalah astresia liang telinga,sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumsripta, osteoma liang teling.

b. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan tuli konduktif adalah tubakar/sumbatan

tuba eustachius, dan dislokasi tulang pendengaaran.

2. Tuli perseptif

Disebabkan oleh kerusakan koklea (N. audiotorius) atau kerusakan pada sirkuit system

saraf pusat dari telinga. Orang tersebut mengalamipenurunan atau kehilangan

kemampuan total untuk mendengar suara dan akan terjadi kelainan pada :

a. Organo corti

b. Saraf : N.coclearis dan N.vestibularais

c. Pusat pendengaran otak

3. Tuli campuran

Terjadi karena tuli konduksi yang pada pengobatannya tidak sempurna sehingga infeksi

sekunder (tuli persepsi juga).


14/43


15/43

15

A.2 Trauma

Trauma pada telinga luar dapat merusak dan menghancurkan aurikula

dankanalis autikus eksternus, yang termasuk bagaian dari trauma ini diantaranya :

a.LaserasiTrauma akibat laserasi biasa terjadi karena klien tampak mengorek-ngorek telinga

dengan jari atau penjepit rambut atau klip kertas. Laserasi dinding kanalis dapatmenyebabkan pendarahan sementara.

b.FrostbiteFrostbite pada aurikula dapat timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu

rendah dengan angin dingin yang kuat. Karena perubahan perlahan maka tidak terasa nyeri

lagi sampai telinga memanas lagi. Pemanasan yang cepat dianjurkan terapi seperti dengan

mengguyur telinga yang terkena dengan air hangat bersuhu 100 dan 108F sampai terlihat

tanda-tanda pencairan.

c.HematomaHematoma telinga luar seringdijumpai pada pengulat dan petinju akibat penumpukan

bekuan darahdiantara perikondrium dan tulang rawan, yang dapat berakibat terbentuknya

telinga bunga kol jika tidak diobati, oleh karena itu perlunya tindakan insisi dan drainagekumpulan darah dalam kondisi steril diikuti dengan pemasangan balutan tekan khususnya

pada konka.

A.3 Infeksi Akut

SerumenSerumen merupakan hasil sekresi kelenjar serumen yang terdapat pada bagian tulang

rawan telinga. Jumlah serumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi.

Gambaran klinis. Adanya serumen, walaupun merupakan sekresi yang normal, dapat

menyebabkan gangguan pendengaran, nyeri telinga, keluarnya cairan dan vertigo. Jumlah dan

konsistensinya beragam, sehingga banyak orang harus membersihkan telinganya

(mengirigasi) pada saat-saat tertentu secara teratur.

Telinga Luar

Dalam kulit kanal auditorius eksterna

Glandula seminurosa

Sekresi substansi lilin

serumen

tertimbun

Kanalis eksternus

menumpuk

Menutup hantaran suara lewat udara

Reseptor gagal menerima suara

Tuli konduktif


16/43


17/43

17

Otitis eksterna akut terbagi atas:

a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkelbisul).Keadaan ini dapat terjadi akibat infeksi oleh Staphylococcus aureus di dalam

folikel rambut pada liang telinga bagian tulang rawan. Timbul nyeri telinga hebat lebih-

lebih apabila daun telinga digerakkan atau disentuh, liang telinga tampak merah,pembengkakan dapat meluas kebelakang telinga sehingga menyerupai keadaan pada

mastoiditis akuta. Nyeri telinga hebat juga timbul waktu kita memasukkan speculum

telinga ke dalam liang telinga. Kemungkinan ditemukan cairan purulen bila furunkel

pecah lambat laun terjadi gangguan pendengaran bila lesi menyumbat kanal. intervensi

yang diberikan adalah terapi sistemik dengan pengobatan topical dengan tampon yang

diberi tetes telinga yang mengandung antibiotika.

Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus, Jamur, Aspergillus

Infeksi pada kulit

Faktor predisposisi (udara hangat dan lembab, pH basa liang telinga, trauma ringan, danberenang)

Membentuk furunkel, di sepertiga luar liang telinga

Adneksa

Folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen

Rasa nyeri hebat pada telinga bila disentuh

Liang telinga bengkak

Gangguan pendengaran bila furunkel membesar

b. Otitis eksterna difusaInfeksi bakteri (Pseudomonas) yang biasanya terjadi pada cuaca yang panas dan le

mbab, disebutjugaSwimmersear. Keluhan klien yang muncul adalah nyeri tekan

tragus, kulit liang telinga hipermi, kadang-kadang terdapat secret yang berbau, edema

dengan tidak jelas batasnya serta tidak terdapat furunkel. Dapat mengenai baik satu

telinga maupun keduanya. Apabila terjadi unilateral, biasanya sekunder, akibat adanya

radang telinga tengah. Apabila terjadi bilateral, mungkin akibat infeksi bakteri atau

jamur, iritasi akibat suatu bahan kimia atau merupakan bagian daripada kelainan kulit

ditempat lain secara umum.Pseudomonas, Staphylococcus albus, Escherichia coli, Enterobacter auogenes

Kadang terdapat sekret yang berbau, tidak mengandung lendir

Pembesaran kelenjar getah bening regional

Gejala sama dengan otitis media sirkumskripta, tampak dua pertiga dalam kulit liang telinga

sempit, hiperemis

dan edema tanpa batas yang jelas, serta tidak terdapat furunkel

Gangguan pendengaran


18/43

18

OtomikosisBiasanya terjadi setelah berenang terutama di daerah tropis dan akibat infeksi

Aspergillus niger. Liang telinga menjadi penuh kotoran yang berwarna putih dengan

bercak-bercak hitam. Iritasi akibat bahan kimia seperti cat rambut dan antibiotika lokal

dapat menimbulkan suatu demartitis lokal.

Gambaran klinis Kedua telinga dirasakan sangat gatal, penderita berkeinginanuntuk terus menggaruk telinga terutama pada waktu menjelang tidur. Timbul cairan dan

kadang-kadang dirasakan kurang pendengaran. Liang telinga penuh dengan kotoran

(debris) dan kulit liang telinga ini mengalami peradangan. Kurangnya pendengaran

akan segera teratasi setelah liang telinga dibersihkan.

A.4 Infeksi dan Radang Kronik

- Otitis Eksterna NekrotikansOtitis eksterna nekrotikans merupakan suatu infeksi berat pada tulang temporal dan

jaringan lunak telinga. Lebih sering dijumpai pada penderita diabetes lanjut usia yang

tinggal dalam lingkungan beriklim panas. Kondisi ini disebabkan Pseudomonas

aeruginosa dan biasanya ditemukan pada penderita diabetes lanjut usia serta dianggaplebih umum pada daerah beriklim panas.

Pseudomonas

Faktor predisposisi : Penderita diabetes

Peradangan yang meluas secara progresif

Pada lapisan subkutis dan organ sekitar

Rasa gatal di telinga, unilateral, diikuti nyeri hebat dan sekret yang banyak serta

pembengkakantelinga

Nyeri akan menghebat dan liang telinga tertutup jaringan granulasi yang subur

Paresis atau paralisis nervus fasial, kondritis, osteitis, osteomielitis

Kehancuran tulang temporal

Tuli/gangguan pendengaran

-

Polikondritis BerulangPenyakit yang tidak diketahui etiologinya ini menyebabkan peradangan destruksi tulang

rawan. Merupakan suatu gangguan tulang rawan generalisata, melibatkan hidung dan

telinga pada 80-90% kasus.

A.5 Neoplasma

Berbagai lesi kulit termasuk neoplasma dapat ditemukan pada aurikula dan liang telinga.

1. Osteoma adalah suatu tumor jinak pada dinding liang telinga yang tampak sebagaibenjolan tunggal, kertas dan bundar yang menempel pada sepertiga bagian dalam telinga.

2. Eksostosis adalah tumor berupa tonjolan bundar dari tulang kanalis yanghipertropik(biasanya multiple dan bilateral). Etiologi belum diketahui dengan pasti, tetapi dapat

disebabkan oleh karena sering berenang dalam air dingin.


19/43

19

3. Karsinoma sel gepeng merupakan keganasan yang paling sering pada liangtelinga dapatsegera disembuhkan dan ditangani dengan cepat jika didiagnosis secaradini demikian

juga dengan karsinoma sel basal. Pengobatan awal yang lebih dipilihadalah eksisi bedah

Mansjoer, Arief dkk.2001

Soetirto I, Bashiruddin J. 2001

B.Kelainan Telinga TengahB.1 Penyakit Membran TimpaniMembran Timpani normalnya memberikan refleks cahaya (cone of ligh) positif yang berarti

cahaya dari luar dapat dipantulkan oleh membrane timpani. Penyakit Membran timpani

terjadi secara primer yaitu berasal dari membran timpani dan dapat pula terjadi akibat adanya

penyakit yang mendahuluinya seperti Otitis Media dan Mastoiditis.

timpanosklerosis Jika terjadi peradangan pada membran timpani dapat terlihat bercak-bercak putih tebal akibat timbunan kolagen terhialinisasi pada lapisan tengahnya sebagai

akibat peradangan terdahulu

Retraksi membran timpani dapat pula terjadi bila vakum dalam telinga tengah atau dapatmenonjol bila terdapat cairan, infeksi atau massa jaringan dalam telinga tengah.


20/43

20

Perforasi dapat diakibatkan trauma dan dapat/tidak disertai gangguan primer sepertiputusnya rantai osikula. Perforasi dibagi 4 berdasarkan lokasinya : tuba, sentral,

marginal, pars flaksida

Otitis media kronis dengan keluarnya secret selalu disertai perforasi membrane timpaniyang serius.

Intervensi kolaboratif pada Penyakit Membran Timpani adalah pemberian tetestelinga antibiotika seperti eritromisin, yang merupakan obat pilihan untuk menghilangkan

nyeri, adanya bulging atau vesikel dapat dipecahkan dengan jarum halus atau miringotomi

B.2 Gangguan Tuba EustakhiusTuba Eustakhius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasopharing dan sepertiga

bagian lateral tuba berhubungan dengan telinga berupa tulang sedangkan dua pertiga medial

adalah fibro kartilaginosa. Fungsi Tuba Eustakhius adalah untuk ventilasi,

drainage secret dan menghalangi masuknya secret dari nasopharing ketelinga tengah.

Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengahselalu sama dengan

tekanan udara luar, ini dapat dibuktikan :

a. Perasat ValsavaTeknik yang dilakukan dengan cara meniupkan dengan kertas dari hidung dipijat

serta mulut ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa udara masuk kedalam telinga

tengah yang menekan membrane timpani kearah lateral seperti meletup. Perasat ini

tidak boleh dilakukan apabila terjadi infeksi pada jalan nafas.

b. Perasat TyonbeeTeknik yang dilakukan dengan cara menelan ludah sambil hidung dipijat serta mulut

ditutup. Bila tuba terbuka maka akan terasa membrane tympani tertarik kemedial. Perasat

ini lebih fisiologis.

Drainage secret akan dialirkan ke nasopharing melalui tuba eustakhius yang berfungsi

normal. Jika tuba tersumbat, maka akan tercipta keadaan vakum dalam telinga tengah,

sumbatan yang lama dapat mengarah pada peningkatan produksi cairanyang akan

memperberat masalah klien. Bila tidak dapat diatasi dengan pengobatan, maka keadaan

vakum harus dihentikan dengan miringotomi sehingga cairan dapat di drainage melalui

kanalis akustikus eksternus.

Gangguan pada Tuba Eustakhius antara lain :

Tuba eustakius paten abnormalSuatu tuba eustakius yang paten abnormal selalu terbuka sehingga udara dapat

masuk ke dalam telinga tengah selama respirasi.

Mioklonus palatumMioklonus palatum merupakan suatu kondisi yang jarang dijumpai, di mana

otot-otot palatum mengalami kontraksi ritmik secara berkala. Penyebabnya tidak

diketahui.

Obstruksi tuba eustakiusDapat disebabkan oleh berbagai keadaan termasuk peradangan, seperti

nasofaringitis atau adenoiditis.

PalatoskisisDapat menyebabkan disfungsi tuba eustakius akibat hilangnya penambat otot

tensor palatine.

BarotraumaAdalah keadaan dengan terjadinya perubahan tekanan yang tiba-tiba di

luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau menyelam, yang menyebabkan


21/43

21

tuba gagal membuka. Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 mmHg, maka otot yang

normal aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Pada keadaan ini terjadi tekanan

negative sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-

kadang disertai dengan rupture pembuluh darah, yang dapat menyebabkan cairan

ditelinga tengah dan rongga mastoid tercampur darah.

Manifestasi klinis berupa nyeri pada telinga, klien mengeluh kurang jelas pendengarannya,autofonia, perasaan ada air dalam telinga dan kadang-kadang tinnitus dan

vertigo.

B.3 Gangguan pada Rantai OsikulaPada telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran (rantai osikula) yang terdiri dari

maleus, inkus dan stapes yang mentransmisikan suara dari membrane

tympani ke fenestra yang dapat disebabkan oleh infeksi, trauma ataupun proses congenital

dapat menghambat transmisi suara ke tempat lainnya.

Kelainan KongenitalOsikula dapat mengalami kelainan bentuk, terputus ataupun terfiksasi secara

congenital, bentuk yang paling umum adalah hilangnya sebagian inkus dan fiksasi stapes.

Liang telinga dapat sama sekali tidak berkembang atau berujung buntu atau tumbuh

dengan penyempitan konsentris. Hal ini secara fungsional dapat menyebabkan ketulian

congenital yang seharusnya mendapatkan terapi secara dini.

Koreksi alat bantu mendengar yang menempel pada tulang pendengaran agar anak

dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya.

OtosklerosisPenyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami spongiosis di daerah kaki stapes,

sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat menghantarkan getaran suara ke

labirin dengan baik. Pengertian lain Otosklerosis adalah pengeseran telinga dimana dalam

kondisi ini kelebihan tulang stapes mengakibatkan hilangnya gerakan stapes.

B.4 Otitits MediaPendengaran sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustakhius, antrum mastoid

dan sel-sel mastoid.

Patogenesis Otitis Media


22/43

22

Pembagian Otitis Media terbagi atas :

1. Otitis media supuratif, terdiri dari : Otitis Media Supuratif akut = otitis media akut (OMA)

Penyakit yang disebabkan oleh serangan mendadak dari infeksi bakteri dalam

telinga bagian tengah.

Penyebab utama Otitis Media Akut (OMA)

a. Masuknya bakteri patogenik (Streptococcus Pnemoniae,Hemophillus Influenza,Moraxella Catarrhalis) ke dalam telinga tengah.

b. Disfungsi tuba euatakhius, seperti obstruksi yang diakibatkan infeksi saluranpernapasan atas, inflamasi jaringan disekitar (snusitis, hipertroi adenoid) atau reaksialergi (rrhinitis alergika)

Perjalanan Penyakit Otitits Media Akut (OMA)

Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK/OMP)OMSK adalah perforasi membran timpani secara permanen, dengan atau

tanpa pengeluaran pus dan kadang-kadang disertai oleh perubahan dalam mukosadan

struktur tulang dari telinga tengah. (Pricilla Lemone. 2001 : 1496). Etiologi OMSKbiasanya disebabkan karena pengulangan dari penyakit otitis media akut dan disfungsi


23/43

23

tuba akustikus serta Trauma atau penyakit lain. Secret yang keluar dari telinga tengah

terus menerus atau hilang timbul, sekret mungkin encer, kental, bening atau berupa

nanah.

Patofisiologi Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis

media perforatif apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila pross infeksi kurang

dari 2 bulan disebut otitis media supuratif subakut.

2. Otitis Media Non Supuratif/Serosa, terdiri dari : Otitis Media Serosa

Peradangan non bakteri mukosa kavum timpani yang ditandai terkumpulnya

cairan yang non purulen (serous/mukoid).

Etiologi :

Transudasi plsama dari pembulah darah ke dalam rongga telinga tengah terutamadisebabkan tekanan hidrostatik.

Disfungsi tuba eutakius (penyebab utama) Faktor penyebab lain, hipertropi adenoid, adenoiditis kronis, palatoskisis tomor

nasofaring barotrauma, radang seperti rinitis, sinusitis.

Masalah ini dapat sering menimbulkan tuli konduktif. Pada otitis media serosa,

membran timpani tampak berwarna kekuningan. Kadang tinggi cairan atau gelembung

(Air fluid level/air bubbles) tampak lewat di membran timpani yang semitransparan.

Membran timpani dapat berwarna biru atau keunguan bila ada ada darah dalam telinga

tengah.

B.5 MastoiditisMastoiditis adalah proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang

temporal. Biasanya timbul pada anak-anak atau orang dewasa yang sebelumnya telah

menderita infeksi akut pada telinga tengah.

Gejala awal yang timbul adalah peradangan telinga tengah, seperti demam, nyeritelinga, hilangnya sensasi pendengaran, bahkan timbul suara berdenging pada satu sisi telinga


24/43

24

B.6 Tumor Telinga TengahGlomus jugulare adalah tumor yang timbul dari bulbus jugularisNeuroma nervus fasialis adalah tumor nervus VII, nervus fasialisGranuloma kolesterin adalah reaksi system imun terhadap produk samping

darah (Kristal kolesterol) di dalam telinga tengahTimpanosklerosis adalah timbunan kolagen dan kalsium didalam telinga

tengah yang dapat mengeras di seputar osikulus sebagai akibta infeksi berulang.

Brunner & Suddath:1999;2056

CharleneJ.Reevas.2001:16

Efiaty dan Nurbaity

Corwin, Elizabeth J. 2000

C.Kelainan Telinga DalamTinitus adalah bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya

rangsangan dari luar, dapat berupa mekanoakustik maupun listrik. Jika rambut-rambut inimengalami kerusakan, mereka akan bergerak secara random pada keadaan yang konstan.

Karena tidak mampu menahan pengisian listrik, pada sel-sel pendengaran terjadi kebocoran.

Sinyal-sinyal listrik ke otak sebagai bunyi yang amat berisik. Keluhan suara yang didengar

sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, mendesis.

Klasifikasi

Terjadi akibat adanya kerusakan ataupu perubahan telinga luar, telinga dalam.

Berdasarkan letak sumber masalah :

Tinitus otik kelainan pada telinga saraf atau saraf auditorius Tinitus somatik kelainan terjadi diluar telinga dan saraf tetapi masih didalam area

kepala atau leher.

Etiologi

Tinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam.

Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar penyebab tinitus dapat berupa kelainan

bersifat somatik : kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vaskular, tinitus karena obat-

obatan.

C.1 Tuli kongenital

Aplasia kokhleaKelainan kromosomKolesteatom conginental

C.2 Tuli didapat

Neuroma akustik (Vestibular schwannoma)Neuroma Akustik pada kasus ini terdapat tumor jinak yang membungkus saraf

kedelapan yang berakibat pada tuli sensorineural yang unilateral, dengan gejala mula-mula

ringan. Tumor ini menyebabkan gangguan pendengaran dengan cara menghancurkan saraf-

saraf saluran telinga dalam

TraumaRudapaksa/kecelakaan yang dapat mengakibatkan rupture labirin atau komosio labirin


25/43

25

Tuli akibat obatobatanobatan yang bersifat ototoxic:

Aminoglikosid ( tersering :tobramycin ) Loop diuretic ( tersering : furosemid) Antimetabolik ( methotrexate) Salisilat ( aspirin )

Obat (Aminoglikosida) menyebabkan tuli yang biasanya bersifat bilateral dan bernada tinggi

dikarenakan hilangnya sel rambut pada putaran basal koklea. Sedangkan obat obat diuretik

menyebabkan tuli yang sebagian besar bersifat sementara dengan cara menyebabkan

perubahan komposisi elektrolit cairan dalam endolimfe.

Noise induce ( trauma suara )Tuli akibat bising ( noise induced tuli yang terjadi diakibatkan oleh bising dengan

intensitas 85db atau lebih yang mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran corti di

telinga dalam terutama yang berfrekuensi 3000 -6000 Hz. Sering terpapar dengan suara yang

keras dalam waktu yang lama (>90 db) dapat menyebabkan SNHL.

PresbikusisBerkurangnya Pendengaran Akibat Pertambahan Usia (Presbikusis) adalah penurunan

fungsi pendengaran sensorineural yang terjadi sebagai bagian dari proses penuaan yang

normal. Lebih sering terjadi pada pria dan penurunan fungsi pendengarannya lebih berat.

Presbikus pada kasus ini terjadi perubahan struktur coklea dan Nervus akustic, berupa atrofidan degenerasi sel-sel penunjang organocorti, disertai perubahan vaskuler pada stria

vaskularis, dimana jumlah dan ukuran sel-sel ganglion dan saraf berkurang .

Ketulian Mendadak(sudden hearing loss)

Ketulian Mendadak adalah kehilangan pendengaran yang berat, biasanya hanyamenyerang 1 telinga, yang terjadi selama beberapa jam atau kurang. Tuli mendadak

penyebab paling sering dari tuli mendadak ini adalah iskemia koklea yang berakibat pada

degenerasi yang luas pada sel sel ganglion stria vasikularis dan ligamen spiral. Yang

kemudian diikuti dengan pembentukan jaringan ikat dan penulangan. Pada kasus ini

kerusakan sel rambut yang terjadi tidaklah luas dan membran basal jarang terkena.

Tuli tiba-tiba (sudden hearing loss) bias disebabkan oleh :

Idiopatic Pembuluh darah yang Iskemic di telinga dalam Fistula perilimfa : yang biasanya disebabkan karena rupturnya tingkap lonjong atau

bulat yang berakibat pada bocornya perilimfe

Penyakit lainnyaMeniere sebabkan tuli perspektif nada rendah (125 Hz to 1000 Hz) disebabkan karena adanya

hidrops endolimfa pada koklea dan vesbulum. Hidrops ini dapat disebabkan karena :

- Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri- Berkurangnya tekanan osmotik didalam kapiler, dan meningkatnya tekanan osmotik

extrakapiler

- Jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairanendolimfa hal - hal tersebut menyebabkan pembengkakan pada skala media yang dapat

berakibat pada ruptrunya membran Reissner dan terjadilah percampuran cairan

endolimfe dan perilimfe.


26/43

26

L0. 4 memahami dan menjelaskan tuli akibat bising

4.1memahami dan menjelaskan definisi tuli akibat bisingBising adalah suara atau bunyi yang mengganggu atau tidak dikehendaki.1,6 Dari definisi

ini menunjukkan bahwa sebenarnya bising itu sangat subyektif, tergantung dari masing-masing individu, waktu dan tempat terjadinya bising.6 Sedangkan secara audiologi, bising

adalah campuran bunyi nada murni dengan berbagai frekwensi.1

Cacat pendengaran akibat kerja ( occupational deafness / noise induced hearing loss )

adalah hilangnya sebahagian atau seluruh pendengaran seseorang yang bersifat permanen,

mengenai satu atau kedua telinga yang disebabkan oleh bising terus menerus dilingkungan

tempat kerja. Dalam lingkungan industri, semakin tinggi intensitas kebisingan dan semakin

lama waktu pemaparan kebisingan yang dialami oleh para pekerja, semakin berat gangguan

pendengaran yang ditimbulkan pada para pekerja tersebut.

4.2memahami dan menjelaskan etiologi tuli akibat bisingFaktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan :

1. Intensitaskebisingan 2. Frekwensikebisingan 3. Lamanyawaktupemaparanbising

4. Kerentananindividu 5. Jeniskelamin 6. Usia 7. Kelainanditelingatengah

Perubahan ambang dengar akibat paparan bisingTergantung pada frekwensi bunyi, intensitas dan lama waktu paparan, dapat berupa :

1. Adaptasi

Bila telinga terpapar oleh kebisingan mula-mula telinga akan merasa terganggu oleh

kebisingan tersebut, tetapi lama-kelamaan telinga tidak merasa terganggu lagi karena suara

terasa tidak begitu keras seperti pada awal pemaparan.

2. Peningkatan ambang dengar sementara

Terjadi kenaikan ambang pendengaran sementara yang secara perlahan- lahan akan

kembali seperti semula. Keadaan ini berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam

bahkan sampai beberapa minggu setelah pemaparan. Kenaikan ambang pendengaran

sementara ini mula-mula terjadi pada frekwensi 4000 Hz, tetapi bila pemeparan berlangsung

lama maka kenaikan nilai ambang pendengaran sementara akan menyebar pada frekwensi

sekitarnya. Makin tinggi intensitas dan lama waktu pemaparan makin besar perubahan nilai

ambang pendengarannya. Respon tiap individu terhadap kebisingan tidak sama tergantung

dari sensitivitas masing-masing individu. 3. Peningkatan ambang dengar menetap

Kenaikan terjadi setelah seseorang cukup lama terpapar kebisingan, terutama terjadi

pada frekwensi 4000 Hz. Gangguan ini paling banyak ditemukan dan bersifat permanen,

tidak dapat disembuhkan . Kenaikan ambang pendengaran yang menetap dapat terjadi

setelah 3,5 sampai 20 tahun terjadi pemaparan, ada yang mengatakan baru setelah 10-15

tahun setelah terjadi pemaparan. Penderita mungkin tidak menyadari bahwa

pendengarannya telah berkurang dan baru diketahui setelah dilakukan pemeriksaan

audiogram.


27/43

27

Hilangnya pendengaran sementara akibat pemaparan bising biasanya sembuh setelah

istirahat beberapa jam ( 1 2 jam ). Bising dengan intensitas tinggi dalam waktu yang

cukup lama ( 10 15 tahun ) akan menyebabkan robeknya sel-sel rambut organ Corti

sampai terjadi destruksi total organ Corti. Proses ini belum jelas terjadinya, tetapi

mungkin karena rangsangan bunyi yang berlebihan dalam waktu lama dapatmengakibatkan perubahan metabolisme dan vaskuler sehingga terjadi kerusakan

degeneratif pada struktur sel-sel rambut organ Corti. Akibatnya terjadi kehilangan

pendengaran yang permanen. Umumnya frekwensi pendengaran yang mengalami

penurunan intensitas adalah antara 3000 6000 Hz dan kerusakan alatCorti untuk

reseptor bunyi yang terberat terjadi pada frekwensi 4000 Hz (4 K notch).1,3,4,6 Ini

merupakan proses yang lambat dan tersembunyi, sehingga pada tahap awal tidak disadari

oleh para pekerja. Hal ini hanya dapat dibuktikan dengan pemeriksaan audiometri.

Apabila bising dengan intensitas tinggi tersebut terus berlangsung dalam waktu yang

cukup lama, akhirnya pengaruh penurunan pendengaran akan menyebar ke frekwensi

percakapan ( 500 2000 Hz ). Pada saat itu pekerja mulai merasakan ketulian karena

tidak dapat mendengar pembicaraan sekitarnya.

4.3memahami dan menjelaskan epidemiologi tuli akibat bising

Tuli akibat bising merupakan tuli sensorineural yang paling sering dijumpai setelah

presbikusis. Lebih dari 28 juta orang Amerika mengalami ketulian dengan berbagai macam

derajat, dimana 10 juta orang diantaranya mengalami ketulian akibat terpapar bunyi yang

keras pada tempat kerjanya.Sedangkan Sataloff dan Sataloff ( 1987 ) mendapati sebanyak 35

juta orang Amerika menderita ketulian dan 8 juta orang diantaranya merupakan tuli akibat

kerja.Oetomo, A dkk ( Semarang, 1993 ) dalam penelitiannya terhadap 105 karyawan pabrik

dengan intensitas bising antara 79 s/d 100 dB didapati bahwa sebanyak 74 telinga belum

terjadi pergeseran nilai ambang, sedangkan sebanyak 136 telinga telah mengalami pergeseran

nilai ambang dengar, derajat ringan sebanyak 116 telinga ( 55,3% ), derajat sedang 17 ( 8% )

dan derajat berat 3 ( 1,4% ). Kamal, A ( 1991 ) melakukan penelitian terhadap pandai besi

yang berada di sekitar kota Medan. Ia mendapatkan sebanyak 92,30 % dari pandai besi

tersebut menderita sangkaan NIHL.Sedangkan Harnita, N ( 1995 ) dalam suatu penelitian

terhadap karyawan pabrik gula mendapati sebanyak 32,2% menderita sangkaan NIHL.

4.4memahami dan menjelaskan klasifikasi tuli akibat bisingSecara umum efek kebisingan terhadap pendengaran dapat dibagi atas 2 kategori yaitu :

1. Noise Induced Temporary Threshold Shift ( TTS )

2. Noise Induced Permanent Threshold Shift ( NIPTS )

NOISE INDUCED TEMPORARY THRESHOLD SHIFT ( NITTS )

Seseorang yang pertama sekali terpapar suara bising akan mengalami berbagai

perubahan, yang mula-mula tampak adalah ambang pendengaran bertambah tinggi pada

frekwensi tinggi. Pada gambaran audiometri tampak sebagai notch yang curam pada

frekwensi 4000 Hz, yang disebut juga acoustic notch.


28/43

28

Pada tingkat awal terjadi pergeseran ambang pendengaran yang bersifat sementara, yang

disebut juga NITTS.Apabila beristirahat diluar lingkungan bising biasanya pendengaran

dapat kembali normal.

NOISE INDUCED PERMANENT THRESHOLD SHIFT ( NIPTS )

Didalam praktek sehari-hari sering ditemukan kasus kehilangan pendengaran akibat suarabising, dan hal ini disebut dengan occupational hearing loss atau kehilangan pendengaran

karena pekerjaan atau nama lainnya ketulian akibat bising industri.

Dikatakan bahwa untuk merubah NITTS menjadi NIPTS diperlukan waktu bekerja

dilingkungan bising selama 1015 tahun, tetapi hal ini bergantung juga kepada :

1. Tingkatsuarabising2. Kepekaanseseorangterhadapsuarabising

NIPTS biasanya terjadi disekitar frekwensi 4000 Hz dan perlahan-lahan meningkat dan

menyebar ke frekwensi sekitarnya. NIPTS mula-mula tanpa keluhan, tetapi apabila sudah

menyebar sampai ke frekwensi yang lebih rendah ( 2000 dan 3000 Hz ) keluhan akan timbul.

Pada mulanya seseorang akan mengalami kesulitan untuk mengadakan pembicaraan di

tempat yang ramai, tetapi bila sudah menyebar ke frekwensi yang lebih rendah maka akantimbul kesulitan untuk mendengar suara yang sangat lemah. Notch bermula pada frekwensi

3000 6000 Hz, dan setelah beberapa waktu gambaran audiogram menjadi datar pada

frekwensi yang lebih tinggi. Kehilangan pendengaran pada frekwensi 4000 Hz akan terus

bertambah dan menetap setelah 10 tahun dan kemudian perkembangannya menjadi lebihlambat.

4.5memahami dan menjelaskan patofisiologi tuli akibat bisingBanyak hal yang mempermudah seseorang menjadi tuli akibat terpapar bising antara

lain intensitas bising yang lebih tinggi, berfrekwensi tinggi, lebih lama terpapar bising,

kepekaan individu dan faktor lain yang dapat menimbulkan ketulian. Bising yang

intensitasnya 85 desibel ( dB ) atau lebih dapat menyebabkan kerusakan reseptor

pendengaran Corti pada telinga dalam. Sifat ketuliannya adalah tuli saraf koklea dan biasanya

terjadi pada kedua telinga.

Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut. Daerah yang

pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan adanya degenerasi yang

meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan. Stereosilia pada sel-sel rambut luar

menjadi kurang kaku sehingga mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya

intensitas dan durasi paparan akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya

stereosilia. Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya

stereosilia, sel-selrambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas

paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin

luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang juga dapat

dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.


29/43

29

Perubahan anatomi yang berhubungan dengan paparan bising

Dari sudut makromekanikal ketika gelombang suara lewat, membrana basilaris meregang

sepanjang sisi ligamentum spiralis, dimana bagian tengahnya tidak disokong. Pada daerah ini

terjadi penyimpangan yang maksimal. Sel-sel penunjang disekitar sel rambut dalam juga

sering mengalami kerusakan akibat paparan bising yang sangat kuat dan hal ini kemungkinanmerupakan penyebab mengapa baris pertama sel rambut luar yang bagian atasnya

bersinggungan dengan phalangeal process dari sel pilar luar dan dalam merupakan daerah

yang paling sering rusak.

Bagaimana energi mekanis ditransduksikan kedalam peristiwa intraseluler yang memacu

pelepasan neurotransmitter ? Saluran transduksi berada pada membran plasma pada masing-

masing silia, baik didaerah tip atau sepanjang tangkai ( shaft ), yang dikontrol oleh tip links,

yaitu jembatan kecil diantara silia bagian atas yang berhubungan satu sama lain. Gerakan

mekanis pada barisan yang paling atas membuka ke saluran menyebabkan influks K+ dan

Ca++ dan menghasilkan depolarisasi membran plasma. Pergerakan daerah yang berlawanan

akan menutup saluran serta menurunkan jumlah depolarisasi membran. Apabila depolarisasi

mencapai titik kritis dapat memacu peristiwa intraseluler.

Telah diketahui bahwa sel rambut luar memiliki sedikit afferen dan banyak efferen. Gerakan

mekanis membrana basilaris merangsang sel rambut luar berkontraksi sehingga

meningkatkan gerakan pada daerah stimulasi dan meningkatkan gerakan mekanis yang akan

diteruskan ke sel rambut dalam dimana neurotransmisi terjadi. Kerusakan sel rambut luar

mengurangi sensitifitas dari bagian koklea yang rusak. Kekakuan silia berhubungan dengan

tip links yang dapat meluas ke daerah basal melalui lapisan kutikuler sel rambut. Libermandan Dodds (1987) memperlihatkan keadaan akut dan kronis pada awal kejadian dan

kemudian pada stimulasi yang lebih tinggi, fraktur daerah basal dan hubungan dengan

hilangnya sensitifitas saraf akibat bising. Fraktur daerah basal menyebabkan kematian sel.

Paparan bising dengan intensitas rendah menyebabkan kerusakan minimal silia, tanpa fraktur

daerah basal atau kerusakan tip links yang luas. Tetapi suara dengan intensitas tinggi dapat

menyebabkan kerusakan tip links sehingga menyebabkan kerusakan yang berat, fraktur

daerah basal dan perubahan-perubahan sel yang irreversibel.

PERUBAHAN HISTOPATOLOGI TELINGA AKIBAT KEBISINGAN

Lokasi dan perubahan histopatologi yang terjadi pada telinga akibat kebisingan adalah

sebagai berikut :

1. Kerusakan pada sel sensoris

a. degenerasi pada daerah basal dari duktus koklearis

b. pembengkakan dan robekan dari sel-sel sensoris

c. anoksia

2. Kerusakan pada stria vaskularis


30/43


31/43

31

Pada pemeriksaan tes penala didapatkan hasil Rinne positip, Weber lateralisasi ke telinga

yang pendengarannya lebih baik dan Schwabach memendek.Kesan jenis ketuliannya adalah

tuli sensorineural yang biasanya mengenai kedua telinga.

Ketulian timbul secara bertahap dalam jangka waktu bertahun-tahun, yang biasanya

terjadi dalam 810 tahun pertama paparan.5 Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan

tuli sensorineural pada frekwensi tinggi( umumnya 3000 6000 Hz ) dan pada frekwensi4000 Hz sering terdapat takik( notch ) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini.

Sedangkan pemeriksaan audiologi khusus seperti SISI ( Short Increment Sensitivity Index

), ABLB ( Alternate Binaural Loudness Balance ) dan Speech Audiometry menunjukkan

adanya fenomena rekrutmen( recruitment ) yang khas untuk tuli saraf koklea.Untuk menegakkan diagnosis klinik dari ketulian yang disebabkan oleh bising dan

hubungannya dengan pekerja, maka seorang dokter harus mempertimbangkan faktor-faktor

berikut :

1. Riwayattimbulnyaketuliandanprogresifitasnya.2. Riwayatpekerjaan,jenispekerjaandanlamanyabekerja.3.

Riwayatpenggunaanproteksipendengaran.4. Menelitibisingditempatkerja,untukmenentukanintensitasdandurasibising yangmenyebabkan ketulian.

5. Hasil pemeriksaan audiometri sebelum kerja dan berkala selama kerja. Pentingnyamengetahui tingkat pendengaran awal para pekerja dengan melakukan pemeriksaan

audiometri sebelum bekerja adalah bila audiogram menunjukkan ketulian, maka dapat

diperkirakan berkurangnya pendengaran tersebut akibat kebisingan di tempat kerja.

6. Identifikasi penyebab untuk menyingkirkan penyebab ketulian non industrial sepertiriwayat penggunaan obat-obat ototoksik atau riwayat penyakit sebelumnya.

4.7memahami dan menjelaskan diagnosis banding tuli akibat bising1. Tuli mendadak

-Tuli bersifat sensorineural

-Penurunan pendengaran minimal 30dB dalam waktu < 3 hari

-Umumnya unilateral

-Dapat disertai tinitus atau vertigo

-Riwayat trauma kapitis, trauma pada telinga, terinfeksi virusseperti virus parotis, campak,

virus influenza B dan mononukleosis

2. Tuli akibat obat ototoksik

-Tuli sensorineural yang disertai tinitus, bisa uni/bilateral

-Tinitus lebih mengganggu dari tuli nya

-Tinitus bersifat kuat dan bernada tinggi antara 46 KHz

-Riwayat mengkonsumsi obat ototoksik seperti Antimalaria (Kina, Klorokuin), Salisilat,

Loop diuretik (Furosemide, Bumetanide dan Asam Etakrinat), Antibiotik gol Aminoglikosida

(Streptomisin, Gentamisin,Kanamisin, Tobramisin, Neomisin, Amikasin dan Polimiksin B),

Antibiotik gol Eritromisin (Vancomisin, Viomisin, Capreomisin dan Minosiklin) dan Anti

tumor seperti CIS Platinum.


32/43

32

4.8memahami dan menjelaskan tatalaksana tuli akibat bisingSesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari

lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat dipergunakan alat pelindung

telinga yaitu berupa sumbat telinga ( ear plugs ), tutup telinga ( ear muffs ) dan pelindung

kepala ( helmet ). Oleh karena tuli akibat bising adalah tuli saraf koklea yang bersifatmenetap ( irreversible ), bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan

berkomunikasi dengan volume percakapan biasa, dapat dicoba pemasangan alat bantu dengar

( ABD ). Apabila pendengarannya telah sedemikian buruk, sehingga dengan memakai ABD

pun tidak dapat berkomunikasi dengan adekuat, perlu dilakukan psikoterapi supaya pasien

dapat menerima keadaannya. Latihan pendengaran ( auditory training ) juga dapat dilakukan

agar pasien dapat menggunakan sisa pendengaran dengan ABD secara efisien dibantu dengan

membaca ucapan bibir ( lip reading ), mimik dan gerakan anggota badan serta bahasa isyarat

untuk dapat berkomunikasi.

4.9memahami dan menjelaskan pencegahan tuli akibat bisingHindari suara-suara yang bising/gaduh. Gunakan pelindung telinga (misalnya menggunakan

plastik yang dimasukkan ke saluran telinga atau penutup telinga yang mengandung gliserin).

4.10 memahami dan menjelaskan prognosis tuli akibat bisingOleh karena jenis ketulian akibat terpapar bising adalah tuli saraf koklea yang sifatnya

menetap, dan tidak dapat diobati secara medikamentosa maupun pembedahan, maka

prognosisnya kurang baik.Oleh sebab itu yang terpenting adalah pencegahan terjadinyaketulian.


33/43

33

L0. 5 memahami dan menjelaskan pemeriksaan alat pendengaran

Audiologi Dasar :

Pemeriksaan dilakukan dengan tes audiometri nada murni, tes penala dan tes berbisik

1.Pemeriksaan audiometri:

Audiometri adalah subuah alat yang digunakan untuk mengtahui level pendengaran seseorang.Dengan bantuan sebuah alat yang disebut dengan audiometri, maka derajat ketajaman pendengaranseseorang dapat dinilai. Pemeriksaan audiometri memerlukan audiometri ruang kedap suara,audiologis dan pasien yang kooperatif. Pemeriksaan standar yang dilakukan adalah :

a. Audiometri nada murni

Suatu sisitem uji pendengaran dengan menggunakan alat listrik yang dapat menghasilkan bunyi nada-

nada murni dari berbagai frekuensi 250-500, 1000-2000, 4000-8000 dan dapat diatur intensitasnyadalam satuan (dB). Bunyi yang dihasilkan disalurkan melalui telepon kepala dan vibrator tulang

ketelinga orang yang diperiksa pendengarannya. Masing-masing untuk menukur ketajamanpendengaran melalui hantaran udara dan hantran tulang pada tingkat intensitas nilai ambang, sehingga

akan didapatkankurva hantaran tulang dan hantaran udara. Dengan membaca audiogram ini kita dapatmengtahui jenis dan derajat kurang pendengaran seseorang. Gambaran audiogram rata-rata sejumlahorang yang berpendengaran normal dan berusia sekitar 20-29 tahun merupakan nilai ambang bakupendengaran untuk nada muri.

Telinga manusia normal mampu mendengar suara dengan kisaran frekwuensi 20-20.000 Hz.Frekwensi dari 500-2000 Hz yang paling penting untuk memahami percakapan. pemeriksaan ini

menghasilkan grafik nilai ambang pendengaran psien pada stimulus nada murni. Nilai ambang diukur

dengan frekuensi yang berbeda-beda. Secara kasar bahwa pendengaran yang normal grafik beradadiatas. Grafiknya terdiri dari skala decibel, suara dipresentasikan dengan aerphon (air kondution) danskala skull vibrator (bone conduction). Bila terjadi air bone gap maka mengindikasikan adanya CHL.Turunnya nilai ambang pendengaran oleh bone conduction menggambarkan SNHL.


34/43

34

Derajat Ketulian menurut ISO :

Yang dihitung hanya ambang dengar hantaran udaranya saja


35/43

35

b.Test Penala

Cara pemeriksaan pendengaran :

Untuk memeriksa pendengaran diperlukan pemeriksaan hantaran melalui udara dan melalui tulang

dengan memakai garpu tala atau audiometer nada murni. Kelainan hantaran melalui udaramenyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah. Kelainan ditelinga menyebabkan tuli sensorineural koklea dan retrokoklea. Secara fisiologik telinga dapatmendengar 20 sampai 18000 Hz, untuk pendengaran sehari hari yang paling efektif antara 5000-2000Hz, oleh karena itu pemeriksa menggunakan garputala 512,1024Hz,2048 Hz. Bila tidakmemungkinkan ketiga garputala dipakai maka diambil 512 Hz karena penggunaan garpu tala ini tidakterlalu dipengaruhi suara bising di sekitarnya.

1. Test Rinne

Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang dengan hantaran

udara pada satu telinga pasien.

Ada 2 macam tes rinne , yaitu :

-Garputal 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya tegak lurus pada planum

mastoid pasien (belakang meatus akustikus eksternus). Setelah pasien tidak mendengar bunyinya,segera garpu tala kita pindahkan didepan meatus akustikus eksternus pasien. Tes Rinne positif jikapasien masih dapat mendengarnya. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasien tidak dapat mendengarnya

-Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya secara tegak lurus padaplanum mastoid pasien. Segera pindahkan garputala didepan meatus akustikus eksternus. Kitamenanyakan kepada pasien apakah bunyi garputala didepan meatus akustikus eksternus lebih keras

dari pada dibelakang meatus skustikus eksternus (planum mastoid). Tes rinne positif jika pasien


36/43

36

mendengar didepan maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes rinne negatif jika pasienmendengar didepan meatus akustikus eksternus lebih lemah atau lebih keras dibelakang.

Ada 3 interpretasi dari hasil tes rinne :

Normal : tes rinne positif

Tuli konduksi: tes rine negatif (getaran dapat didengar melalui tulang lebih lama)

Tuli persepsi, terdapat 3 kemungkinan :

Bila pada posisi II penderita masih mendengar bunyi getaran garpu tala.

Jika posisi II penderita ragu-ragu mendengar atau tidak (tes rinne: +/-)

Pseudo negatif: terjadi pada penderita telinga kanan tuli persepsi pada posisi I yang mendengar justrutelinga kiri yang normal sehingga mula-mula timbul.

2.Test Weber

Tujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telingapasien. Cara kita melakukan tes weber yaitu: membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya kita


37/43

37

letakkan tegak lurus pada garis horizontal. Menurut pasien, telinga mana yang mendengar ataumendengar lebih keras. Jika telinga pasien mendengar atau mendengar lebih keras 1 telinga makaterjadi lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien sama-sama tidak mendengar atau sam-sama mendengaar maka berarti tidak ada lateralisasi.

Getaran melalui tulang akan dialirkan ke segala arah oleh tengkorak, sehingga akan terdengardiseluruh bagian kepala. Pada keadaan ptologis pada MAE atau cavum timpani missal:otitis mediapurulenta pada telinga kanan. Juga adanya cairan atau pus di dalam cavum timpani ini akan bergetar,

biala ada bunyi segala getaran akan didengarkan di sebelah kanan.

Interpretasi:Bila pendengar mendengar lebih keras pada sisi di sebelah kanan disebut lateralisai kekanan, disebut normal bila antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya.

Pada lateralisai ke kanan terdapat kemungkinannya:

Tuli konduksi sebelah kanan, missal adanya ototis media disebelah kanan.

Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapi gangguannya pada telinga kanan ebih hebat.

Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri terganggu, maka di dengar sebelah kanan.

Tuli persepsi pada kedua teling, tetapi sebelah kiri lebih hebaaaat dari pada sebelah kanan.

Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kana jarang terdapat.

3.Test Swabach


38/43


39/43

39

Caranya: dengan menentukan ambang dengar pasien terlebih dahulu missal 30

dB. Lalu diberikan rangsangan 20 dB diatas ambang rangsang menjadi 50 dB.

Setelah itu diberikan tambahan rangsangan 5 dB lalu diturunkan 4 dB, 3 dB, 2

dB dan 1 dB. Bila pasien dapat membedakannya berarti Test SISI (+).

2.Test ABLBCaranya: diberikan intensitas bunyi tertentu pada frekuensi yangsama pada

kedua telinga, sampai kedua telinga mencapai persepsi yang sama yang disebut

Balans (-). Bila balans tercapai terdapat rekrutmen (+).

3. Test KelelahanAkibat perangsangan terus menerus.

4. TTPCaranya: dengan melakukan rangsangan terus-menerus pada telinga yangdiperiksa dengan intensitas yang sesuai dengan ambang dengar missal 40 dB.

Bila setelah 60 detik masih terdengar berarti tidak ada kelelahan. Bila tidak

berarti Testnya (+).

5.STAT

Caranya: pemeriksaan pada 3 frekuensi: 500 Hz, 1000 Hz dan 2000 hz pada

110 db SPL diberikan selama 60 detik dan bila dapat mendengar berarti tidak

ada kelelahan. Bila tidak berarti ada kelelahan.

6.Audiometri Tutur

Caranya: pasien diminta untuk mengulangi kata-kata yang didengar melalui

kaset tape recorder. Pada tuli cochlea, pasien sulit untuk membedakan bunyi S,

R, N, C, H, CH. Pada tuli retrocochlea lebih sulit.

7.Audiometri Bekessy

Caranya: dengan nada yang terputus-putus. Bila ada suara masuk, maka pasien

memencet tombol. Akan didapatkan grafik seperti gigi gergaji.

Audiometri Objektif

1. Audiometri ImpedansYang diperiksa adalah kelenturan membrane tympani dengan frekuensi tertentu

pada meatus acusticus eksterna. Pada lesi di cochlea, ambang rangsang

stapedius menurun sedangkan pada lesi di retrocochlea, ambangnya naik.

2. ElektrokokleagrafiDigunakan untuk merekam gelombang-gelombang yang khas dari Evoke

electropotential cochlea.

Caranya: dengan elektroda jarum, membran tympani ditusuk sampai

promontorium, lalu dilihat grafiknya.

3. Evoked Response AudiometryUntuk menilai fungsi pendengaran dan fungsi nervus vestibulocochlearis.


40/43

40

Caranya: menggunakan 3 buah elektroda yang diletakkan di vertex/ dahi dan

dibelakang kedua telinga atau pada kedua lobulus auricular yang dihubungkan

dengan preamplifier.

4. Otoaccustic EmissionAdalah respons cochlea yang dihasilkan oleh sel-sel rambut luar yang

dipancarkan dalam bentuk energy akustik sel-sel rambut luar dipersarafi olehserabut eferen dan mempunyai elektromotilitas sehingga pergerakan sel-sel

rambut akan menginduksi depolarisasi sel.

Caranya: memasukkan sumbat telinga kedalam liang telinga luar. Sumbat

telinga dihubungkan dengan computer untuk mencatat respon yang timbul dari

cochlea.

Gangguan Pendengaran pada Bayi dan Anak

a. Behavioral Observation AudiometryCaranya: dilakukan pada ruangan yang cukup tenang. Sebagai sumber bunyisederhana dapat digunakan tepukan tangan, tambur, bola plastic berisi air dll.

b. TimpanometriMelalui sumbat liang telinga yang dipasang pada liang telinganya dapat diketahui

besarnya tekanan diliang telinga berdasarkan energy suara yang dipantulkan

kembali . oleh gendang telinga. Untuk orang dewasa/ bayi lebih dari 7 bulan,

frekuensi nya 226 Hz sedangkan untuk bayi kurang dari 6 bulan ferkuensinya

kurang dari 226 Hz.

c. Audiometri Nada MurniDilakukan pada ruang kedap suara dengan menilai hantaran suara melalui udara

melalui headphone pada frekuensi 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 dan 8000 Hz.

Hantaran suara melalui tulang diperiksa dengan memasang bone vibrator pada

processus mastoideus yang dilakukan pada frekuensi 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz.

d. Otoaccustic Emmisione. Brainstem Evoked Response Audiometry

Perlu dipertimbangkan factor maturitas jaras saraf auditorik pad bayi dan anak

yang usianya kurang dari 12-18 bulan karena terdapat perbedaan masa laten,

amplitude dan morfologi gelombang dibandingkan dengan anak lebih besar dan

dewasa.

Gangguan Pendengaran pada Geriatri

a.

Tuli Konduktif pada Geriatrib. Tuli Saraf pada GeriatriCaranya:

-Pemeriksaan OtoskopikTampak membrane tympani suram, mobilitasnya berkurang.

-Test PenalaDidapatkan tuli sensorineural.

-Pemeriksaan Audiometri Nada MurniHasilnya suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral dam simteris.

-Garis Ambang dengar pada AudiogramMendatar lalu berangsur menurun.

-Audiometer TuturAdanya gangguan diskriminasi wicara.


41/43

41

Tuli Mendadaka. Anamnesis

b. Pemeriksaan fisik: tekanan darahc. Test penala: Rinne (+), Weber lateralisasi ke telinga yang sehat dan

Schwabach memendek.d. Audiometri Nada Murni: tuli sensorineural ringan-berat.e. Test SISI: skor: 100 % atau kurang dari 70 %.f. Test Tone Decay: bukan tuli retrocochlea.g. Audiometri Tutur: kurang dari 100 %.

L0. 6 memahami dan menjelaskan menjaga indera pendengaran secara islam

Dalam hal ini Allah berfirman; Maka janganlah kamu duduk bersama mereka sampai

mereka memasuki pembicaraan yang lain. Karena sesungguhnya (kalau kamu berbuatdemikian) tentulah kamu serupa dengan mereka. [QS. An-Nisaa: 140]

Di bulan Ramadhan, kelompok ini juga menutup telinganya rapat-rapat dari segala suara

yang dapat mengganggu konsentrasinya dalam mengingat Allah. Sebaliknya, mereka

membuka telinganya lebar-lebar untuk mendengar ayat-ayat suci al-Quran, mendengar

majelis talim, mendengar kalimat-kalimat thayibah, dan mendengar nasehat-nasehat

agama. Ketekunan dan kesibukan menyimak kebaikan dengan sendirinya akan

mengurangi kecendrungan mendengar sesuatu yang sia-sia, apalagi yang merusak nilai

ibadahnya.

Allah taalaa ketika menyebutkan kata pendengaran dalam Al-Quran selalu

didahulukan daripada penglihatan. Sungguh, ini merupakan satu mujizat Al-Quran yang

mulia. Allah telah mengutamakan dan mendahulukan pendengaran daripada penglihatan.Sebab, pendengaran adalah organ manusia yang pertama kali bekerja ketika di dunia, juga

merupakan organ yang pertama kali siap bekerja pada saat akhirat terjadi. Maka

pendengaran tidak pernah tidur sama sekali.

Sesunguhnya pendengaran adalah organ tubuh manusia yang pertama kali bekerja ketika

seorang manusia lahir di dunia. Maka, seorang bayi ketika saat pertama kali lahir, ia bisa

mendengar, berbeda dengan kedua mata. Maka, seolah Allah taalaa ingin mengatakan

kepada kita, Sesungguhnya pendengaran adalah organ yang pertama kali mempengaruhi

organ lain bekerja, maka apabila engkau datang disamping bayi tersebut beberapa saat

lalu terdengar bunyi kemudian, maka ia kaget dan menangis. Akan tetapi jika engkau

dekatkan kedua tanganmu ke depan mata bayi yang baru lahir, maka bayi itu tidak

bergerak sama sekali (tidak merespon), tidak merasa ada bahaya yang mengancam. Ini

yang pertama.

Kemudian, apabila manusia tidur, maka semua organ tubuhnya istirahat, kecuali

pendengarannya. Jika engkau ingin bangun dari tidurmu, dan engkau letakkan tanganmu

di dekat matamu, maka mata tersebut tidak akan merasakannya. Akan tetapi jika ada

suara berisik di dekat telingamu, maka anda akan terbangun seketika. Ini yang kedua.

Adapun yang ketiga, telinga adalah penghubung antara manusia dengan dunia luar. Allah

taalaa ketika ingin menjadikan ashhabul kahfi tidur selama 309 tahun, Allah berfirman:

Maka Kami tutup telinga-telinga mereka selama bertahun-tahun (selama 309 tahun).

(Q.S. Al-Kahfi: 11)


42/43

42

Dari sini, ketika telinga tutup sehingga tidak bisa mendengar, maka orang akan tertidur

selama beratus-ratus tahun tanpa ada gangguan. Hal ini karena gerakan-gerakan manusia

pada siang hari menghalangi manusia dari tidur pulas, dan tenangnya manusia (tanpa ada

aktivitas) pada malam hari menyebabkan bisa tidur pulas, dan telinga tetap tidak tidur dan

tidak lalai sedikitpun.

Dan di sini ada satu hal yang perlu kami garis bawahi, yaitu sesungguhnya Allahberfirman dalam surat Fushshilat:

Dan kamu sekali-kali tidak dapat bersembunyi dari persaksian yang dilakukan oleh

pendengaranmu, mata-mata kalian, dan kulit-kulit kalian terhadap kalian sendiri, bahkan

kamu mengira bahwa Allah tidak mengetahui kebanyakan dari apa yang kalian

kerjakan. (Q.S. Fushshilat: 22)

Jadi, setiap kita memiliki mata, ia melihat apa saja yang ia mau lihat; akan tetapi kita

tidak mampu memilih hal yang mau kita dengarkan, kita mendengarkan apa saja yang

berbunyi, suka atau tidak suka, sehingga pantas Allah taalaa menyebutkan kalimat

pandangan dalam bentuk jamak, dan kalimat pendengaran dalam bentuk tunggal,

meskipun kalimat pendengaran didahulukan daripada kalimat penglihatan. Makapendengaran tidak pernah tidur atau pun istirahat. Dan organ tubuh yang tidak pernah

tidur maka lebih tinggi (didahulukan) daripada makhluk atau organ yang bisa tidur atau

istirahat. Maka telinga tidak tidur selama-lamanya sejak awal kelahirannya, ia bisa

berfungsi sejak detik pertama lahirnya kehidupan yang pada saat organ-organ lainnya

baru bisa berfungsi setelah beberapa saat atau beberapa hari, bahkan sebagian setelah

beberapa tahun kemudian, atau pun 10 tahun lebih.


43/43

DAFTAR PUSTAKA

Guyton A.C. Physiology of The Human Body. 11th ed. Philadelphia: W.B. Saunders

Company. 2003.

Indrana ilma. Pendengaran menurut Islam.www.wordpress.com

Junqueira, Luiz Carlos dan Jose Carneiro. Histologi Dasar Teks dan Atlas. Jakarta: EGC

Lauralee, Sherwood. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

Murni Rambe, AY. 2003. Gangguan Pendengaran Akibat Bising. Fakultas Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera Utara.

http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdf

Prihardini D, dkk. Sensori dan Persepsi Auditif. Bandung: Fakultas Ilmu Pendidikan

Universitas Pendidikan Indonesia. 2010 (Sherwood, L. 2007; Guyton A.C. 2003.Prihardini D, dkk. 2010)

Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta EGC

Soepardi, Efiaty Arsyad dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta: FKUI
http://www.wordpress.com/http://www.wordpress.com/http://www.wordpress.com/http://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdfhttp://library.usu.ac.id/download/fk/tht-andrina1.pdfhttp://www.wordpress.com/

wrap up blok panca indera skenario 2

Documents