wog2011 formdaftar foot o1

5/16/2018 Wog2011 Formdaftar Foot o1 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/wog2011-formdaftar-foot-o1 1/3

FORMULIR PENDAFTARAN

KEJUARAAN FOOT ORIENTEERING

WANADRI ORIENTEERING GAMES 2011

menyatakan kebersediaan Tim tersebut di atas untuk mengikuti Kejuaraan Foot Orienteering dalam

Wanadri Orienteering Games 2011 di Puncak, Bogor, Jawa Barat, pada 23–24 Juli 2011.

Kepada: Panitia Penyelenggara Wanadri Orienteering Games 2011 di Jakarta.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Tim Foot Orienteering dari Organisasi:

AKAR ORGANISASI (NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI / LEMBAGA / INSTANSI / ENTITAS) dan DOMISILI ORGANI SASI (KOTA / KABUPATEN):

ANGGOTA TIM

NAMA :

No. KTP :

Kelamin : PRIA WANITA

Alamat :

Telepon :

Ponsel :

Email :

1. NAMA :

No. KTP :


Alamat :

Telepon :

Ponsel :

Email :

Posisi dalam Tim: ATLIT OFFICIAL

2. NAMA :

No. KTP :


Alamat :

Telepon :

Ponsel :

Email :


FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 1/2



- - 2 0 1 1 melalui transfer dari Bank:

3. NAMA :

No. KTP :


Alamat :

Telepon :

Ponsel :

Email :


4. NAMA :

No. KTP :


Alamat :

Telepon :

Ponsel :

Email :


TERLAMPIR bersama ini: [1] Salinan (copy) KTP kelima anggota Tim; [2] Surat Rekomendasi dari lembaga/instansi terkait dengan Tim; [3] Surat Keterangan Dokter yang menyatakan bahwa kelima anggota Tim

yang namanya tersebut di atas berkondisi sehat jasmani dan rohani, serta layak mengikuti Kejuaraan Foot

Orienteering Wanadri Orienteering Games 2011; [4] Slip/bukti transfer pembayaran uang pendaftaran.

ke Rekening Panitia WOG 2011 di:

Bank BNI No. Rek. 002-8685-743 a.n. Perhimpunan Penempuh Rimba dan Pendaki Gunung Wanadri

Bank MANDIRI No. Rek. 1310-00978-4663 a.n. Wanadri

Bank BCA No. Rek. 086-0600-005 a.n. Dimas Kresna Budi Ichary atau Adhi Prasetyo Laksono

Uang Pendaftaran sejumlah Rp 500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) per Tim telah dibayarkan pada tanggal:

KETERANGAN: Sila faks formulir ini beserta lam-

piran dokumen yang diminta ke 021-79184012

agar Tim Anda lekas terdaftar; kemudian kirimkan

aslinya (Formulir; Copy KTP; Surat rekomendasi;

Surat keterangan dari dokter; Slip/bukti transfer)

via pos selambatnya 13 Juli 2011 (cap pos) ke:

Sekretariat Wanadri Perwakilan Jakarta (WPJ),

Jl. Pahlawan 12A, Kalibata, Jakarta Selatan 12740.

Pendaftaran melalui email, kirim ke: daftarwog@

gmail.com, lampirkan pindaian (scan) dokumen

yang diminta, kemudian kirimkan aslinya via pos

ke alamat di atas sebelum tenggat.

Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya

dan seluruh anggota Tim menyatakan bersedia mematuhi

ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia WOG 2011.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011

(meterai Rp 6.000,00)

nama jelas dan tanda tangan di atas meterai

FORM DAFTAR FOOT-O WOG 2011 : : 2/2

wog2011 formdaftar foot o1

Documents