LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. S DENGAN CVA

HEMORAGIC DI RUANG PSA RS BETHESDA YAKKUM

YOGYAKARTA

OLEH

ALFONSUS AGUS AINARO SIMAMORA

1504003

PROGRAM STUDI PEMINATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BETEHSDA YAKKUM

YOGYAKARTA

2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BP. S DENGAN CVA HEMORAGIC

DI RUANG PSA RS BETHESDA

YAKKUM YOGYAKARTA

1. PENGERTIAN

Stroke adalah keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di

otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan

seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).

Stroke hemoragik atau yang disebut juga stroke perdarahan didefinisikan secara

patologis sebagai pecahanya suatu pembuluh darah diotaak yang menyebabkan

perdarahan.

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal

maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam,

atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada

gangguan vaskuler. ( WHO, 2000)

Stroke atau serebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak. Sering ini adalah kulminasi

penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Stroke adalah masalah

neurologik primer di AS dan di dunia. Meskipun upaya pencegahan telah

menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir.

Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke non hemoragik adalah salah satu

jenis stroke yang disebabkan karena defisit neurologis yang terjadi secara

mendadak yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah otak.

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem persyarafan terdiri atas otak, medulla spinalis dan syaraf perifer.

Otak dibagi menjadi 3 yaitu: serebrum (otak besar), batang otak dan cerebellum

(otak kecil).

Otak dilindungi tulang tengkorak dan selaput (meningen). Terdiri dari beberapa

lapisan:

a. Durameter

Membran luar yang liat, semitransslusen dan tidak elastis

Fungsinya: Melindungi otak, menutup sinus dan vena, membentuk

periosteum tabula interna

b. Arachnoid

Membran halus, fibrosa dan elastis. Diantara diameter dan arachnoid

terdapat ruangan yaitu subdural, merupakan ruangan potensial.

c. Piameter

Membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, diantara

arachnoid dan piameter terdapat ruangan yaitu subarachnoid. Piameter

merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua

sulkus. Pada beberapa tisura dan sulkus disisi media hemisfer otak,

piameter membentuk sawar.

Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus pada setiap

ventrikel.

Serebrum (otak besar)

Terdiri dari 2 hemisfer dan 4 lobus

a. Hemisfer kanan dan hemisfer kiri

b. Lobus terdiri dari:

1) Lobus frontal

Lobus terbesar, pada tosa anterior

Fungsi: mengontrol perilaku individu, kepribadian, membuat keputusan

dan menahan diri

2) Lobus temporal (samping)

Fungsi menginterpretasikan sensori mengecap, bau dan pendengaran

3) Lobus parietal

Fungsi menginterpretasikan sensori

4) Lobus oksipital (posterior)

Fungsi menginterpretasikan penglihatan

Serebelum (otak kecil)

Terletak di bagian posterior dan terpisah dari hemister serebral. Serebelum

mempunyai fungsi merangsang dan menghambat dan tanggung jawab yang luas

terhadap koordinasi dan gerakan halus.

Batang Otak

Terdiri dari bagian-bagian otak tengah, pons dan medula oblongata:

a. Otak Tengah

Menghubungkan pons dan serebelum dengan hemister serebrum.

b. Pons

Terletak di depan serebelum antara otak tengah dan medula

c. Medula oblongata

Fungsi meneruskan serabut-serabut motorik dari otak medula spinalis ke

otak

Sistem Syaraf Perifer

a. Sistem Syaraf Somatik adalah susunan yang mempunyai peranan spesifik

untuk mengetur aktivitas otot sadar / serat lintang.

b. Sistem Syaraf Otonom adalah Susunan syaraf yang mempunyai peranan

penting, mempengaruhi pekerjaan otot tak sadar (otot polos). Seperti: otot

jantung, hati, pancreas, saluran pencernaan, kelenjar, dll.

Terdiri atas:

1) Susunan Syaraf Simpatis

2) Susunan Syaraf Parasimpatis

Fungsi Sistem Persyarafan

a. Menerima informasi (stimulus) internal maupun eksternal, melalui syarat

sensori.

b. Mengkomunikasikan antara syarat pusat sampai syarat tepi.

c. Mengolah informasi yang diterima di medula spinalis dan atau di otak, yaitu

menentukan respon.

d. Mengatur jawaban (respon) secara cepat melalui syaraf motorik (efferent

motorik palway), ke organ-organ tubuh sebagai kontrol / modifikasi

tindakan.

Sirkulasi darah pada Serebral

Otak menerima sekitar 20% dari curah jantung. Kurangnya suplai darah ke otak

dapat menyebabkan jaringan rusak ireversibel. Dua arteri yaitu arteri carotis

interdan dan arteri vertebral adalah arteri yang menyuplai darah ke otak. Pada

dasar otak disekitar kelenjar hipofisis, terdapat sebuah lingkaran arteri terbentuk

diantara rangkaian arteri karotis interna dan vertebral, disebut sirkulus wilisi

yang dibentuk dari cabang-cabang arteri carotis internal. Sedangkan vena-vena

pada serebri bersifat unik, karena tidak seperti vena-vena lain. Vena-vena

serebri tidak mempunyai katup untuk mencegah aliran darah balik ( Brunner

and Sudarth, 2002 ).

3. PATOFISIOLOGI

4.

5.6.7.

Adanya bekuan darah di pembuluh darah arteri, gangguan denyut jantung, penggumpalan darah, usia, jenis kelamin, keturunan, hipertensi, koesterol tinggi obesitas, DM, polisetemia, stress emosional,

kebiasaan hidup (merokok, peminum minuman alkohoh, jarang berolahraga, dan penggunaan obat-obatan terlarang.

Membuat terjadinya penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat dalam darah, sehingga dapat menyebabkan aterosklerosis yang membuat

terjadinya trombus, dari adanya trombus tersebut menyebabkan terjadinya stroke

Proses metabolisme dalam otak terganggu sehingga membuat 02 ke otak menjadi menurun, dan suplai

02 ke jaringan di seluruh tubuh juga tehambat.

Pemeriksaan seperti CT Scan, MRI, SPECT, Laboratorium (lumbal pungsi, AGD, PDL, dapat membantu atau menunjang pemeriksaan

pada pasien-pasien dengan stroke hemoragic/stroke non hemoragic.

Stroke Hemoragic : nyeri kepala ringan, serangan terjadi perlahan, hipertensi, kesadaran mencapai soporacoma, hemiparese dan gangguan bicara.

Dari berbagai tanda-dan gejala yng muncul tersebut menyebabkan komplikasi yang berhubungan dengan :

1. Imobilisasi = infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi, dan tromboplebitis.

2. Paralisis = nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas3. Kerusakan otak = epilepsi dan sakit kepala

4. Hidrochepalus, hipoksia cerebral

Tanda dan gejala yang dapat

mencul :

Discharge Planning :

1. Mencegah terjadinya luka dikulit akibat tekanan2. Mencegah terjadinya kekakuan di otat dan sendi

3. Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torsa4. Mengontrol faktor resiko stroke

5. Diet rendah lemak, garam, berhenti merokok6. Kelola stres dengan benar

7. Mengetahui tanda dan gejala stroke

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian Pukul Oleh

04-10-2016 10.30 WIB ALFONSUS A. A. S

I IDENTITAS:

A. Nama : Bp. S

Tempat Tanggal Lahir : Bantul, 10-09-1962 (54 tahun)

Agama : Islam

Status : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani Bawang

Lama Bekerja : >30 tahun

Suku/ Bangsa : Jawa Indonesia

Tanggal masuk RS : 04-10-2016

Ruang : PSA

No. RM : 02-0-4X-XX

Dx kerja : CVA Hemoragic, ICH, SAH

Alamat : Gegunung, Tirtoharjo Bantul

B. Keluarga / penanggung jawab

Nama : Ny J

Hubungan : Istri

Umur : 52 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Gegunung, Tirtoharjo Bantul

C. Kesehatan Pasien

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan penurunan kesadaran

2. Keluhan Tambahan

Pasien tampak gelisah, apatis, afasia, terpasang resting kedua kaki dan lengan

3. Alasan masuk rumah sakit

Pasien dari rumah ditemukan tidak sadarkan diri, dibawa ke RS Hidayatullah,

dan dirujuk ke RS bethesda karena pasien membutuhkan ruangan stroke unit.

4. Riwayat penyakit sekarang

Istri pasien mengatakan, sekitar pukul 04.00 WIB hari ini (04/10/16)

ditemukan tidak sadarkan diri di wc rumah, tidak ada reaksi, bicara tidak

bisa, kemudian dibawa ke RS Hidayahtullah sekitar pukul 05.00 WIB, pasien

tiba di IGD RS Hidayatullah. Berdasarkan surat rujukan RS Hidayatullah

didapati pemeriksaan, pasien coma, GCS 10 (E1,V4,M5), pupil isokor,

abdomen supel, TD 120/80,N 80x/m, S. 36,5 c, RR 20x/m, terpasang NGT,

Kateter 16 fr, 02 2 lpm binasal. Hasil MSCT Head didapati hemoragic pada

intra cerebri dan sub araknoid, terpasang infus RL 20 tpm dilengan kanan,

sudah mendapat terapi citicolin 500 mg jm 06.00, kalnex 500mg iv 06.00,

dan valisambe ½ ampl jm 07.00, dan membutuhkan unit stroke dan dirujuk

ke RS Bethesda. Pukul o8.30 pasien sampai di IGD Bethesda, dilakukan

pemeriksaan lanjutan keadaan apatis, TD 130/90 mmhg, nadi 115x/m, resp

35x/m, s 36 c, gelisah dengan lanjutan terapi lasix 2 ampl / 2cc/ jam dalam 50

cc, vit k 2x1, kalnex 3x1, stesolid ½ ampul ekstra, dan pemeriksaan darah

kemudian pasien dibawa keruang PSA pukul 10.20 WIB, dilakukan

pemasangan monitor EKG, TD 130/90 mmhg, n 90x/m, nafas 24x/m, Ku

gelisah terapi IGD dilnjutkan.

5. Riwayat Penyakit Lalu

Istri pasien mengatakan pasien jarang sakit, namun hanya punya tensi tinggi

dn tidak makan obat rutin.

6. Alergi

Tidak ada

D. Kesehatan keluarga

Istri pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

keluarga

II. Pola Fungsi Kesehatan

A. Pola nutrisi metabolik

1. Sebelum Sakit.

Istri pasien mengatakan sebelum sakity, pasien makan 2-3 kali sehari dengan

sekali makan satu kali porsi habis. Pasien tidak mempunyai makanan yang

pantang selain makanan haram, buah biasa pisang atau jeruk. Kebiasaan

minum sehari 6-7 gelas, bila kerja lebih, tidak ada minuman yang tidak

disukai.

2. Selama sakit.

Pasien menerima asupan makanan Zonde diit DM 7x sehari sekali pemberian

250 ml. Banyak minum kurang lebih 1750 ml sehari.

B. Pola Eliminasi

1. Sebelum sakit

Pasien BAB sehari sekali dengan posisi jongkok, konsistensi biasa atau lemb

ek, tidak menggunakan obat pencahar, dan tidak ada keluhan BAB sebelum

sakit. Sedangkan untuk BAK pasien biasanya BAK 5x sehari jumlah yang

keluar bisa 150-200 cc, berwarna kuning dengan bau khas urine.

2. Selama Sakit

Pasien belum BAB selama dirawat, terpasang diapers, BAK Sejak dirujuk ke

rumah sakit, urine di bag 200 cc, terpasang DC ukuran 16 fr.

C. Pola Aktifitas Istirahat Tidur

1. Sebelum Sakit

Pasien sehari-hari bercocok tanam menananm bawang diladang sendirian

tanpa bantuan orang lain. Aktifitas pasien selama dirumah sepenuhnya

mandiri. Kebutuhan tidur pasien sekitar 6 jam tidur malam tanpa ada keluhan

tidur, dan untuk istirahat1-2 jam bila tidak sedang kerja.

2. Selama sakit

Selama dirawat diruangan, pasien aktivitas ditempat tidur seperti makan,

mandi, berpakaian, eliminasi tergantung total, mobilisasi ditempat tidur

dibantu. Selama dirawat pasien diberi penenang dari IGD Stesolid karena

pasien gelisah dan apatis.

D. Pola Kebersihan Diri (Sebelum Sakit)

Pasien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun, dan keramas saat mandi. Gosok

gigi 2 kali sehari dan membersihkan mata, teliunga saat mandi atau sholat, Kuku

dipotong saat sudah memanjang.

E. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Istri pasien mengatakan pasien tidak merokok, minum-minuman keras, atau

konsumsi obat tertentu. Keluarga kurang paham tentang pencegahan dan

perawatan pada pasien.

F. Pola reproduksi

Pasien mempunyai seorang anak

G. Pola Kognitif

Keadaan mental apatis, bicara tidak jelas, bahasa yang dikuasai sebelum sakit

adalah jawa dan indonseia, pendengaran dan pengelihatan sebelum sakit tidak ada

masalah.

H. Pola Konsep Diri

Tidak bisa dikaji karena pasien belum sadar penuh

I. Pola Koping

Pengambilan kep;utusan dibantu istri dan keluarga, bila pasien punya masalah

selalu cerita ke istri

J. Pola Peran-Hubungan

Pasien bekerja sebagai petani, sistem pendukung pasien anak, istri dan keluarga,

organisasi dilingkunmgan yang diikuti tidak ada.

K. Pola Nilai Dan Keyakinan.

Sebelum sakit istri mengatakan suaminya rajin sholat 5 waktu, pengajian

lingkungan atau acara di masjid.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Tinggi Badan 165cm

B. Berat Badan

Tidak Terkaji

C. Pengukuran TaNDA Vital

TD 120/70 mmHg, diukur di lengan kiri manset dewasa, posisi anti trendelen,

Nadi 84x/m radialis kiri, suhu 36,4 derajat celcius, RR 24x/m teratur pernapasan

dada.

D. Tingkat kesadaran

Kesadaran apatis GCS 11 Afasia

E. Keadaan Umum

Pasien tampak sakit berat terpasang binasal 2lpm, EKG monitor, infus ditangan

kanan dengan 2 syringe pump, dan infus di kaki kanan.

F. Urutan Pemeriksaan Fisik.

1. Kepala

Bentuk kepala oval, kulit kepala tidak terdapat lesi atau luka dan ketombe,

rambut lebat dan bewarna memutih, wajah tidak bengkak.

2. Mata.

Konjungtiva anemis, sklera putih, pupil isokor 2mm, reflek cahaya baik.

3. Telinga

Tidak terdapat kelainan bentuk daun telinga, lubang telinga bersih, tampak

reflek cahaya politzer, pendengaran baik saat diajak bicara namun meracau

tidak jelas.

4. Hidung

Posisi septum ditengah, tidak ada polip.

5. Mulut dan tenggorokan

Bicara ngelantur, tidak nyambung, tidak tampak pelo, bibir tidak berot,

sumbing, uvula berada ditengah, tonsil T1, gigi lengkap, nafas agak bau.

6. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih, gibus (-),

Kaku kuduk (–)

7. Dada.

a. Inspeksi

Ictus Cordis tidak tampak, jenis pernapasan dada spontan, RR 22x/m,

ukuran dada anterior-posterior : tranversal 1 : 2. Tidak tampak adanya

lesi pada bagian dada.

b. Palpasi

Saat palpasi tidak terdapat adanya masa, fraktur costae, ictus cordis ics 5,

RR teratur cepat, HR 100 x/m

c. Perkusi

Batas atas ics 3 sinistra

Batas bawah ics 5 sinistra

Batas kiri mid axilaris sinistra

Batas kanan 2cm dari sternalis dextra

d. Auskultasi.

Tidak ditemukan bunyi jantung tambahan pada BJ 1 dan BJ 2, suara paru

vesikuler.

8. Punggung

Tidak ditemukan bentuk kelainan tulang belakang dan lesi pada punggung

9. Abdomen

a. Inspeksi

Warna kulit sawo matang tidak tampak adanya lesi.

b. Auskultasi

Peristaltik 16x/m, suara bruit aorta femoralis terdengar, suara friction rub

tidak terdengar pada daerah limpa dan hepar.

c. Perkusi

Saat diperkusi abdomen terdengar bunyi thympani pada lapang abdomen.

d. Palpasi

Tidak teraba pembesaran hepar dan lien.

10. Anus dan rektum

Tidak ada gangguan

11. Genetalia

Tidak terdapat kelainan bentuk pada penis, testis 2, terpasang DC 16 fr.

12. Ekstremitas.

Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan jari kaki, ptting edema (-),

kekuatan otot seluruh ekstremitas atas dan bawah 5 belum tampak adanya

kelemahan.

13. Reflek

Bisep (+2) Tyricep (+2), Achiles (+2), reflek babinzki (-), laseq (-), kernig (-)

IV. Rencana Pulang

Pasien pulang bersama istri dengan mobil, pelayanan kesehatan terdekat puskesmas

dan rumah sakit.

V. Pemeriksaan Diagnostik

-Pemeriksaan MSCT

Perdarahan ICH dan SAH

-Pemeriksaan Darah

Leukosit (H 20,80 ribu mmk), eosinofil (L 0,1 %), Neutrofil (H 85,9 %), (L 6,5

%), Kalium( L 3, 04 mmol/L)

VI. PROGRAM PENGOBATAN

1. STESOLID 10mg(2ml) > 5 mg ekstra IV

2. Kalnex 3x 500mg iv

3. Vit K 2 x 1 ampl

4. Lasix 10mg/2ml > 40mg dlm 50cc nacl 2 cc/jam

5. Nimotop 10mg/50cc > 2,5 cc / jam

NO

NAMA OBAT INDIKASI KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING

IMPLIKASI

1 STESOLID10mg/2ml

Ansietas, cemas, insomnia, kepanikan, kejang demam

Hipersensitif stesolid, myastenia gravis, insufiensi pulmonjal, GGK, asma, sleep apnoe, hamil dan menyusi

Mengantuk, lemah otot, taksia, reaksi paradosial

Stesolid 5 mg/ IV ekstraDengan 12 benar

2 KALNEX3 x 500mg

Antifibrinolitik, edema angioneuritik, perdarahan post op

Gangguan fungsi ginjal, hematuri, resiko trombosis

Gagangguan gastrointestinal, mual, muntah, pusing, sakit kepala.

3 x 500mg/iv12 Benar

3 Vitamin K2 x 1/ iv

Pencegahan dan pengobatan hipoprotombinea, perdarahan

Hipersensitivitas vit K

Cyanosis, hipotensi, dyspne, anafilaksis, diaforesis

2 x 1 ampl/IV12 benar

4. Lasix10mg/2ml

Edema cerebral,edema paru, pengobatan hipertensi.

Hipokalemia,hiperglikemia, sirosis hati, dehidrasi, ibu menyusui dan ggk

Peningkatajn asam urat, mual muntah, leukopenia, steven jonson

40 mg dalam 50cc nacl, 2,5cc/jam12 benar

5. Nimotop Profilaksis dan pengobatan defisit neurologic, yang disebabkan vasospasme serebral akibat perdarahan sub araknoid karena aneurisme

Pemakaina obat antipileptik, fenotoin, karbamazepin

Nausea, ileus, pening, sakit kepala, berkeringat, bradikardi/takikardi

2,5cc/ jam

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1.

2

3

4

DS: Istri pasien mengatakan pasien ditemukan tidak sadar jam 04.00 tidak bisa bicara, tidak ada reaksi.

DO: Hasil MSCT menunjukan adanya perdarahan ICH dan SAH, GCS 11 (E4,V1,M6), apatis gelisahTD 120/70, n 84X/M.

DO. Pasien gelisah, apatis, terpasang Restring.

DS:Istri pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri

DO: Pasien apatis, diresting, mandi, makan dan eliminasi dibantu

DO: Pasien terpasang infus RL 2 syringe pump,

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Resiko jatuh

Defisit perawatan diri: Mandi, Makan, Elimnasi.

Resiko infeksi

CVA Hemoragic

Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

Apatis,penurunan kesadaran

Prosedur invasie (Iv Line)

5

dikaki dan ditangan

DO: Pemberian obat deuretik (Lasix) pada penanganan hemoragic

Resiko Kekurangan Volume cairan Pemberian obat deuretik (Lasix)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic

2. Defisit perawatan diri : mandi makan eliminasi b.d Apatis,penurunan kesadaran

3. Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

4. Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)

5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)

RENCANA KEPERAWATAN

DX Keperawatan Tujuan dan Kriteria Tindakan

04/10/2016 jm. 10.30WIB

1.Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic

04/10/2016 jm. 10.32WIB

Setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan otak membaik dengan kriteria hasil.:

-TD 110/70-180/110

-KU Composmentis, KU membaik

-Tidak ada tanda peningkatan TIK (Sunset Fenomena, pupil isokor) kelemahan

-Orientasi benar

-Sao2 90-100%

04/10/2016 jm. 10.33WIB

1. Pantau adanya peningkatan TIK, TD tiap 2 jam, saturasi O2, Kelemahan Gerak

2. Batasi gerakan kepala, kepala elevasi 15 derajat.

3. Edukasi keluarga keadaan pasien

4. Berikan lasix 40mg dalam 50cc (2cc/jam), nimotop 10mg dalam 50cc (2cc/jam), kalnex 3 x 500mg iv, vit K 1x1 iv, o2 2lpm

2. Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.

Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, makan, mandi dan eliminasi terpenuhi dengan kriteria hasil :

1. Pantau kemampuan pasien untuk makan, mandi dan eliminasi

2. Bantu pasien untuk makan,

-Makan, mandi, eliminasi terpenhi

-Menunjukan perubahan mandiri untuk makan, mandi eliminasi

mandi dan eliminasi

3. Edukasi keluarga untuk membantu ADL pasien yang belum terpenuhi

4. Kolaborasi perawat lain untuk membantu pantau ADL pasien

3. Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien tidak jatuh dengan kriteria:

-Tidak ada kejadian jatuh

-pasien tenang

-gerakan otot, terkoordinasi baik.

1. Pantau kemampuan pasien yang dapat menimbulkan resiko jatuh

2. Amankan pasien dengan side rail, restring bila diperlukan

3. Edukasi kepada keluarga tentang restring pasien jaga pasien tidak jatuh

4. Kolaborasi dengan tim perawat untuk pantau KU pasien dan berikan Stesolid 10mg(2ml) > 5 mg ekstra IV bila perlu

4. Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)

Setelah tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan volume cairan seimbang dengan kriteria hasil:-Balance cairan -300 sampai 300 cc

-Turgor kulit elastis

-Tidak ada tanda dehidrasi

1. Pantau cairan pasien dan tanda-tanda dehidrasi

2. Berikan makanan dan cairan sesuai kebutuhan

3. Edukasi keluarga tanda dehidrasi

4. Kolaborasi terapi cairan RL 20tpm atau sesuai indikasi/program

5. Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria:

-tidak ada rubor, color, dolor, fungtio laesa

- Suhu 36,4-37,4 c

- Leukosit 4,5-11,5 ribu

1. Pantau suhu dan tanda-tanda infeksi

2. Mengganti i line tiap 3 hari

3. Edukasi keluarga tentang tanda-tanda infeksi

4. Kolaborasi pemberian antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX JAM PERKEMBANGAN TTD1 Ketidakefektifan perfusi

jaringan otak b.d CVA Hemoragic

4/10/1610.30

11.00

12.0014.00

I1. Memantau adanya peningkatan

TIK, (Pupil isokor, sunset fenomena tidak ada), KU apatis, gelisah, kelemahan otot gerak belum tampak, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 saturasi 98%

2. Membatasi gerak kepala, mengelevasikan kepala 15 derajat

1. Mengecek TD 120/70mmhg E.S. Pasien menggerutuO: TD 120/70 mmhg, KU apatis, pupil isokor, sao2 98%, sunset fenomena tidak adaA.Masalah belum teratasip. Lanjutkan intervensi 1-4

2 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran

4/10/1612.0012.10

14.00

I-Memberikan Zonde fuding susu 200 cc-Memantau Kemampuan aktifittas,: KU apatis, menelan blm bisa ES.Pasien penurunan kesadaranO. Menelan belum bisa, makan , mandi , eliminasi dibantuA. Masalah belum teratasi

3 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

4/10/1612.00

13.00

14.00

14.05

I-Memantau pasien, dengan keadaan yang dapat menimbuklan resiko jatuh. KuU Gelisah, side rail terpasang, kaki tangan masih restring-Memberikan pengertian keluarga untuk menjaga pasien tidak jatuh-kolaborasi dengan tim, mempasrahkan KU pasien jika gelisah berikan stesolid sesuai program.E.O. KU gelisah, side rail terpasangA.Resiko tidak terjadiP. Lanjutkan interensi

4 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik

4/10/1612.00

I-Memantau tanda dehidrasi :Turgor kulit elastis, mukosa lembab.

(Lasix) 12.1013.45

13.46

14.00

-Memantau masukan makanan dan cairan-Memberikan zonde 200 cc-cairan RL tersisa 200 cc-Urin keluar 300 ccBC. CM: 500- CK 300 = +200 ccE.O. Turgor kulit elastis, BC 200 cc, mukosa lembabA.Hidrasi baik, tidak ada tanda dehidrasiP. Lanjutkan intervensi 1-4

5 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)

4/10/1612.00

14.00

I-Memantau tanda infeksiSuhu 36,5 ,tidak ada tanda bengkak iv line, tidak terab hangatE.O. Suhu 36,5c, tidak hangatA.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi

6 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic

5/10/1607.00

07.10

08.0009.00

12.00

14.00

S. Pasien mengatakan tidak pusing.O. Pasien bicara agak meracau, keadaan apatis, masih gelisah, TD. 120/80, pupil isokor, kepala elevasi 15 derajat, kelemahan anggota gerak kiri kekuatan 4A.Masalah belum teratasiP. Intervensi lanjutkanI-memantau pemberin lasix 40mg dalam 50cc/jm dan nimotop 2,5cc-Memberikan vit K per iv-Mengecek TD. 110/70mmhg, tidak ada tanda TIK meningkat, kesd apatis, sao2 90%-Mengecek TD:120/70, KU apatis, sao2 98%E.S.Pasien mengatakan tidak pusingO TD. 110/70-120/80, KU apatiis masih gelisah sao2 98%A.Masalah belum teratasip. Lanjutkan intervensi 1-4

7 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.

5/10/1607.00

08.00

S. Pasien mengatakan udah mandiO. KU Baik, , sedikit gelisah, restring masih, ADL masih dibantuA.Masalaha masih ada.p. Lanjutkn intervensi 1-4I-Memberikan zonde 200cc dan aspar K

10.3012.0014.00

300mg-memberikan jus wortel 200cc ngt-memberikan zf 200cc E.S.Pasien bilang mau mandiO. Masih makan lewat ngt, ADL dibantuA.Masalah teratasi sebagianP. Lanjutkan intervensi

8 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

5/10/1607.00

08.0014.00

O. Stesolid 5 mg masih diberikan bila perlu, side rail terpasang, tidak ada pasien jatuhA.Masalah tidak terjadiP. Lanjutkan intervensiI-Side rail terpasang, pasien tampak tenangE.O. Masalah tidak adaA.Resiko tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi

9 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)

5/10/1607.00

07.0008.0010.0012.0013.0014.00

O. Turgor kulit elastis, BC. Shift malam + 100cc, BC 24 jam +300A.Dehidrasi tidak terjadiP. Melanjutkan intervensi 1,2,4I-memantau sisa cairan 200ccRL-Memantau zonde 200cc-memonitor zonde 200cc-memberikan zonde 200cc-mengukur urine 250ccE.O. BC +650, turgor kulit elastisA.Hidrasi baik resiko tidak terjadiP.Lanjutkan intervensi 1-4

10 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)

5/10/1607.00

08.0010.0012.0013.0014.00

O. Keadaan infus lancar, tidk edema pada iv lne, suhu 37derajatA.Tanda infeksi tidak didapatiP.Lanjutkan intervensi 1-4-Memonitor suhu 36,7 c-memonitor suhu 36,5 c-memonitor suhu 37 c-memantau tanda infeksiE.O suhu rentang 36,5-37 celcius, tidak teraba hangat, tidak ada tanda kelemahan tmbahan, insisi iv line tidak bengkak.A.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi

11 Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d CVA Hemoragic

6/10/1607.00

07.10

08.0009.00

12.00

14.00

S. Pasien mengatakan tidak pusing.O. Pasien bicara baik, tidak gelisah , CM,TD. 120/70, pupil isokor, kepala elevasi 15 derajat, kelemahan anggota gerak kiri kekuatan 4, Sao2 98%A.Masalah teratasi sebagianP. Intervensi lanjutkanI-memantau pemberin lasix 40mg dalam 50cc/jm dan nimotop 2,5cc-Memberikan vit K per iv-Mengecek TD. 110/70mmhg, tidak ada tanda TIK meningkat, kesd cm, sao2 90%-Mengecek TD:120/70, KU apatis, sao2 98%E.S.Pasien mengatakan tidak pusingO TD. 110/70-120/70, KU baik, CM tidak gelisah sao2 98%, GCS 15A.Masalah teratasi sebagian.p. Lanjutkan intervensi evaluasi tindakan

12 Defisit perawatan diri: makan, mandi, eliminasi b.d apatis, penurunan kesadaran.

6/10/1607.00

08.0008.0

10.3012.0014.00

S. Pasien mengatakan udah mandi dibantu susterO. KU Baik, restring tidak, ADL masih dibantuA.Masalaha teratasi sebagianp. Lanjutkn intervensi I-Memberikan Oral hygne-Memberikan susu per oral 200cc dan aspar K 300mg per NGT-memberikan jus wortel 200cc oral-memberikan zf 200cc per NGTE.S.Pasien bilang ingin makanO. Pasien bisa minum per oral perlahan disuapi.A.Masalah teratasi sebagianP. Lanjutkan intervensi

13 Resiko jatuh faktor resiko Penurunan Kesadaran, apatis gelisah

6/10/1607.0008.0014.00

O. Stesolid 5 mg tidak diberikan, side rail terpasang, tidak ada pasien jatuhA.Masalah tidak terjadiP. Lanjutkan intervensiI-Side rail terpasang, pasien tampak tenangE.O. Masalah tidak adaA.Resiko tidak terjadi

P. Lanjutkan intervensi

14 Resiko Kekurangan Volume cairan dengan faktor resiko Pemberian obat deuretik (Lasix)

6/10/1607.00

07.0008.0010.0012.0013.0014.00

O. Turgor kulit elastis, BC. Shift malam + 100cc, BC 24 jam +850A.Dehidrasi tidak terjadiP. Melanjutkan intervensi 1,2,4I-memantau sisa cairan 400ccRL-Memantau zonde 250cc-memonitor zonde 200cc-memberikan zonde 200cc-mengukur urine 550ccE.O. BC +450, turgor kulit elastisA.Hidrasi baik resiko tidak terjadiP.Lanjutkan intervensi 1-4

15 Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif (iv line)

6/10/1607.00

08.0010.0012.0013.0014.00

O. Keadaan infus lancar, tidk edema pada iv lne, suhu 36,8derajatA.Tanda infeksi tidak didapatiP.Lanjutkan intervensi 1-4, tgl 7/10/16 ganti infus-Memonitor suhu 36,7 c-memonitor suhu 36,5 c-memonitor suhu 37 c-memantau tanda infeksiE.O suhu rentang 36,5-37 celcius, tidak teraba hangat, tidak ada tanda kelemahan tmbahan, insisi iv line tidak bengkak.A.Infeksi tidak terjadiP. Lanjutkan intervensi, tgl 7/10/16 ganti infus