file · web viewdiagnosa medis: dm tipe 2 + ulkus diabetikum. alasan masuk : luka kaki...
TRANSCRIPT
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II + ULKUS DABETIKUM DI RUANG INTERNE PRIA IRNA NON
BEDAH PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
A. Pengkajian
1. Data Klinis
Nama Pasien : Tn.S No.MR : 843616
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 41 tahun
BB : 60 kg TB: 170 cm LILA : 23 cm
Suhu : 37.5 0 C
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 110x/menit,kuat dan teratur
Pernafasan : 23x/menit
Tanggal masuk : 17 September 2013
Tanggal pengkajian : 18 September 2013
Diagnosa medis : DM Tipe 2 + Ulkus diabetikum
Alasan masuk : Luka kaki kanan yang semakin meluas dan terasa
nyeri yang tak tertahankan sejak 2 hari yang lalu
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS pada tanggal 17 September 2013 dengan keluhan
luka pada kaki kanan yang semakin meluas dan terasa nyeri yang tak
tertahankan sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka
klien bernanah dan berbau. Klien sudah pernah dirawat 4 bulan yang
lalu karena luka yang sama dan boleh pulang, 2 minggu setelah keluar
rumah sakit timbul jaringan nekrotik baru ditumit berwarna hitam
sehingga klien memutuskan membawa kembali kerumah sakit. Klien
memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 13 September 2013 didapatkan klien mengatakan
47
luka pada kaki kanan terasa nyeri, nyeri dirasakan terasa berdenyut-
denyut, nyeri pada luka kaki klien menyebabkan klien susah untuk
bergerak, dan nyeri dirasakan hilang timbul dan sering pada malam
hari, kalau terasa nyeri dirasakan ± 10 menit sampai setengah jam,
terkadang dirasakan sepanjang waktu, dan klien mengatakan skala
nyeri klien 7. Klien tampak meringis dan bergerak dengan hati-hati.
Ulkus klien terdapat pus, nekrosis, berbau dan berair. Klien juga
mengatakan gula darah belum stabil, badan terasa lemah letih, serta
rasa haus lapar-lapar dan sering BAK juga di keluhkan klien. Pada
lengan sebelah kanan klien terpasang IVFD NaCl 0.9 % 12 jam/ kolf.
Aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM sejak 20 tahun
yang lalu. Klien kontrol ke Puskesmas tapi tidak teratur.
Selain itu klien juga sering mengkonsumsi makanan berlemak dan
kurang olahraga dan klien juga mempunyai kebiasaan
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
lain seperti hipertensi gagal jantung dan gagal ginjal dan penyakit
menular seperti penyakit TBC dan hepatitis.
OBAT-OBATAN(resep/obat
bebas)Dosis Dosis terakhir Frekuensi
Glibenclamit 1x sehari 1x sehari Rutin
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kedua orang tua pasien juga menderita Diabetes
Mellitus, dan klien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang
48
lain menderita penyakit degenerative seperti hipertensi, penyakit
jantung, penyakit ginjal, maupun penyakit menular seperti TBC paru.
Genogram:
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Perempuan penderita DM
Laki-laki penderita DM
Pasien (Tn.S)
______ hubungan perkawinan
Serumah
3. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan
Persepsi terhadap penyakit :
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan
perawatannya kepada dokter. Klien mematuhi semua program pengobatan.
Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya.
Rokok : < ½ bungkus perhari
Alkohol : Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Obat Bebas : Tidak ada.
Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak
ada
49
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Diet/Suplemen Khusus : DD 2100 kkal
Instruksi Diet Sebelumnya : Diit DM
Nafsu makan : Tidak ada keluhan
Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tidak ada
Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada
Gigi : Caries Atas (Lengkap), Caries Bawah (Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor kulit baik
Gambaran diet pasien dalam sehari:
Makan Pagi : nasi+lauk+sayur
Makan Siang : nasi+lauk+sayur
Makan Malam : Nasi+lauk+sayur
Kien menghabiskan porsi dari diet yang disediakan
Pantangan/ Alergi : tidak ada alergi makanan
Suplemen khusus: tidak ada
Keluhan : klien mengeluh sering merasa lapar-lapar dan haus-haus
Klien beberapa kali tampak memakan makanan yang di beli dari luar seperti
lontong, pical
c. Pola Eliminasi
Kebiasaan defekasi : 1 x defekasi/ hari, tanggal 17 September 2013
defekasi terakhir
Kebiasaan Berkemih : BAK sering 8-9 x, terutama malam hari
Inkontinensi : Tidak ada
Alat bantu : Pispot
d. Pola Aktifitas/Olahraga
Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri
1 = Dengan Alat Bantu
2 = Bantuan Orang lain
50
3 = Bantuan Peralatan dan orang lain
4 = Tergantung/tidak mampu
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian/berdandan V
Toileting V
Mobilisasi di tempat
tidur
V
Berpindah V
Berjalan V
Menaiki tangga V
Berbelanja V
Memasak V
Pemeliharaan rumah V
Bantu : Kursi roda
Keluhan saat beraktivitas : Klien susah untuk beraktivitas karena adanya luka
pada kaki kanannya
e. Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan : 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang
Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien
sering terbangun, serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada skala 8
f. Pola Kognitif Persepsi
Status mental : Sadar
Bicara : normal
Bahasa sehari-hari : Daerah
Kemampuan membaca bahasa Indonesia : Ya
Kemampuan berkomunikasi : Ya
Kemampuan mamahami : Ya
51
Tingkat ansietas : Ringan
Keterampilan interaksi : Baik
Pendengaran : Dalam batas normal
Penglihatan : Terjadi penurunan
ketajaman penglihatan pasien memakai kacamata
Ketidaknyamanan/nyeri : klien mengeluh nyeri pada
kaki nya yang luka nyeri skala 7, nyeri seperti berdenyut, nyeri dirasakan
selama 10 menit sampai setengah jam, terkadang dirasakan sepanjang
waktu, nyeri dirasakan sejak ulkus muncul dikaki.
g. Pola Peran Hubungan
Pekerjaan :Wiraswasta
Status Pekerjaan : tidak bekerja
System pendukung : keluarga serumah
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada
anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak laki-
laki klien yang berumur 10 tahun.
Kegiatan sosial : di RS klien tidak mengikuti kegiatan social
h. Pola Seksualitas
Tanggal Menstruasi terakhir : -
Masalah Menstruasi : -
Masalah seksual B/D seksual : Klien seorang duda,sudah bercerai dengan
istrinya 5 tahun yang lalu
i. Pola Koping – Toleransi Stres
Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit
( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : perceraian dengan istrinya
Hal yang dilakukan saat ada masalah : Bila ada masalah klien akan
mencoba membicarakan dengan keluarga dan memutuskan secara
bersama-sama
52
j. Pola Keyakinan-Nilai
Agama : Islam
Pantangan keagamaan: Tidak ada
Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan
tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak ada
4. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Signs
Blood Pressure : 130/90 mmHg.
Pulse Rate : 102 x/menit
Temperature : 37.5 0C
Respirate Rate : 24 x/menit
b. Kulit
Warna kulit : Kuning langsat
Turgor kulit: elastis
Sianosis : ( - )
Lesi : ( - )
c. Rambut dan Hygiene Kepala
Rambut : Hitam, mudah rontok
Kulit kepala : Bersih, tidak berketombe
d. Mata
Konjungtiva : Anemis
Ukuran pupil : 3 mm/3mm
Reflek pupil : (+)/ (+)
Akomodasi : Isokhor
Palpebra : Tidak edema
Sklera : tidak ikterik
Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : tidak ada penyumbatan, septum nasal berada
ditengah
53
Pembengkakan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
f. Mulut dan Gigi
Rongga : Bersih, tidak berbau
Gigi : bersih, geligi lengkap, ada carries
Lidah : bersih, warna merah muda
Tonsil : Tidak meradang
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak teraba
JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis tidak ada kelainan
h. Thorak
Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi (- )
Palpasi : Fremitus kiri kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler, Ronchi (- ), Wheezing (- )
i. Cardiovaskuler
Inspeksi : Ictus tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II, linea
staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea
Auskultasi : Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit
j. Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membesar
Auskultasi : Bising usus +, dengan frekuensi 10 kali /xmenit
Palpasi : Lien dan hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani
54
k. Genito urianaria
Penggunaan kateter : Tidak Ada
Warna Urine : Kuning jernih
Hematuria : Tidak ada
l. .Ekstremitas
Inspeksi
Ekstremitas superior : Terpasang IVFD NaCL 12 jam/kolf pada
tangan sebelah kanan pasien.
Kedua lengan klien mudah untuk digerakkan, edema (-), CRT 3
detik
Ekstremitas inferior :
Ekstremitas inferior sinistra mudah untuk digerakkan
Sensibilitas (+), Pulsasi (+), edema (-), CRT 3 detik
Ekstremitas inferior dextra klien diplantar pedis
P= Perfusion = (+) menurun
E= Extent/ Size= panjang ulkus 15x5x2 cm
D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm
I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)
S=sensation = (+) menurun
Kesan infeksi derajat 2
Ekstremitas inferior dextra klien didorsalis pedis
P= Perfusion = (+) menurun
E= Extent/ Size= panjang ulkus 5x5x2 cm
D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm
I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)
S=sensation = (+) menurun
Kesan infeksi derajat 2
55
Ekstremitas inferior dextra klien di kalkaneus
P= Perfusion = (+) menurun
E= Extent/ Size= panjang ulkus 3x5x2 cm
D=Depth= kehilangan jaringan subkutis, kedalaman 2 cm
I=infection= pus (+), nekrosis (+), bau (+), nyeri (+)
S=sensation = (+) menurun
Kesan infeksi derajat 2
m. Pemeriksaan Sistem Neurologi
Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien CMC dengan GCS 15
5. Data Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Labor Lengkap
Tanggal 16 September 2013 :
Hematologi
Hb : 9,9 gr/dl (N= 13-16 gr/dl)
Ht : 30,3 % (N= 40-48 %)
Leukosit : 11.000 gr/dl (N=5000-10000/mm3)
Trombosit : 550.000 gr/dl (N=150.000-400.000/mm3)
Gula darah sewaktu : 250 gr/dl (N=0-200 mg/dl)
6. Therapy
Metronidazol 3x 500mg
IVFD Nacl 0,9 % 12 jam/kolf
Tramadol 3x 1amp
Cetriaxone 1x 2 gr
Novorapid 3 x 6 IU
Levemir 1 x4IU
Diit : DD 2100kkal
56
ANALISA DATA
Nama :Tn. S
No. MR : 843616
No Data Masalah Etiologi
1 DO:
Ekspresi wajah klien
meringis kesakitan
Klien sering bergerak
dengan hati-hati untuk
melindungi area kaki
kanannya
Gelisah (+)
Berkeringat (+)
Vital sign
HR: 102 x/menit
RR; 24 x/menit
DS :
Klien mengatakan nyeri
dirasakan sejak terdapat luka
timbul di kaki kanannya
Klien mengatakan luka
dirasakan seperti berdenyut-
denyut
Klien mengatakan nyeri pada
kaki kanannya kadang
menjalar ke tungkainya
Klien mengatakan nyeri pada
luka dikakinya dirasakan
selama 10 menit sampai
Nyeri Akut Agen cidera
57
setengah jam, terkadang
dirasakan sepanjang waktu,
Klien mengatakan sering
terbangun karena nyeri pada
luka
Klien mengatakan skala
nyeri 7
2 DS :
Klien mengatakan ada luka
di kaki kananya
Klien mengatakan luka
dikaki kanannya bernanah
dan berbau
Klien mengatakan tukak
dikaki kanannya terasa nyeri
apabila digerakkan
DO :
Pada plantar pedis dekstra
pasien terdapat luka
bernanah dengan ukuran
15x5x2 cm
Pada dorsalis pedis dekstra
terdapat luka dengan ukuran
5 x 5 x2cm tidak bernanah,
pada kalkaneus dekstra
terdapat jaringan nekrotik
berwarna hitam ukuran 3 x
Resiko infeksi Ketidak kuatan pertahanan
primer : kerusakan jaringan
58
5x2cm.
Perfusi sensibilitas, dan
pulsasi di dorsalis pedis,
plantar pedis, dan kalkaneus
menurun
Vital sign: temperature:
37.50 C
GDP 250 mg/dl
Leukosit 11.000/mm3
3 Ds:
Pasien sering mengeluh
BAK terutama pada
malam hari
Klien mengeluh
badannya terasa lemah
dan letih
Pasien mengeluh sering
kehausan
Do:
Gula darah sewaktu : 250
gr/dl
Klien tampak beberapa
kali memakan-makanan
dari luar rumah sakit
Resiko ketidakstabilan
gula darah
Kurangan ketaatan Dalam
manajemen Diabetes
59
60