dayatvetra.files.wordpress.com · web viewfrekuensi bab/24 jam, warna feses kuning, konsistensi...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk / jam :02 Juni 2013 / 12.00 Wib

Tanggal pengkajian /jam :12 Juni 2013 / 09.00 Wib

Ruang :Zaal Bedah

No.RM :0019509

DX.Medis saat MRS :Trauma Tumpul Abdomen

DX.Medis saat pengkajian :Post Op Laparatomi Indikasi Ruptur Ginjal

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama :Tn. A

2) Umur :45 Thn

3) Agama :Islam

4) Pendidikan :SD

5) Pekerjaan :Swasta

6) Lama bekerja : 10 Tahun

7) Status perkawinan :Sudah Menikah

8) Suku :Melayu

9) Alamat :Ds. Kuamang Kuning

1

2

b. Penanggung Jawab

1) Nama :Ny. T

2) Pekerjaan :IRT

3) Alamat :Ds. Kuamang Kuning

4) Hubungan dengan pasien :Kakak Sepupu Pasien

2. Keluhan Utama

a. Keluhan utama saat MRS :

Pasien mengatakan BAK berdarah dan muntah darah.

b. Keluhan utama saat pengkajian :

Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di bagian dekstra abdomen region

umbilikal.

3. Riwayat Kesehatan

Pasien mengalami kecelakaan bermotor pada hari minggu tanggal 02 Juni

2013 kejadian pada jam 22.00 Wib, pasien langsung dibawa kepuskesmas

terdekat di kuamang kuning dan pihak puskesmas kuamang kuning tidak

sanggup memberi tindakan kepada pasien. Pasien langsung dibawa ke RSUD

H. HANAFIE MUARA BUNGO, pasien masuk ruang IGD dalam keadaan

tidak sadar, tindakan pertama yang diberikan bantu jalan nafas (O2), infuse

RL 20x/mnt, pasien mengalami BAK berdarah dan muntah berdarah, pasien

dirawat di ruang ICU tanggal 03 Juni 2013 hari senin jam 14.00 Wib pasien

operasi pada tanggal 04 juni 2013, pasien pindah ke ruang bedah pada tanggal

10 Juni 2013.

3

Saat pengkajian pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang

terletak di kuadran kanan bawah panjang luka 24 cm dan terdapat 28 heating

dan region umbilical panjang luka 2 cm dan terdapat 1 heating, nyeri secara

tiba-tiba, skala nyeri 4-5, pasien terasa nyeri saat bergerak atau beraktivitas,

kondisi luka bersih.

a. Riwayat kesehatan yang lalu/RKD :

Tidak ada riwayat penyakit yang di alami pasien beberapa waktu sebelumnya.

b. Riwayat kesehatan keluarga / RKK :

Tidak ada riwayat pasien atau pun keluarga mengenai penyakit menular dan

penyakit keturunan.

4. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Keadaan Umum : Pasien tampak lemah

b. Tingka Kesadaran : Composmentis

c. GCS : E= 4 M= 6 V= 5 Jumlah= 15

d. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 130/80 mmHg TD : 120/80 mmHg

N : 70 x/mnt

S : 37,5 ‘C

RR : 22 x/mnt

4

5. Pemeriksaan Wajah

1) Mata : Mata simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan, konjungtiva

pucat, sclera putih, reaksi terhadap cahaya miosis, pupil isokor, warna kornea

coklat, bulu mata tidak rontok

2) Hidung : Tidak ada pembengkakan pada hidung, tidak ada perdarahan, tidak

ada kotoran pada hidung

3) Mulut : Bibir lembab, ada caries di gigi, tidak ada gigi palsu, warna mukosa

merah, keadaan lidah ada warna keputih-putihan

4) Telinga : Tidak ada penumpukan serumen, tidak ada lesi, tidak ada

peradangan

6. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala : Bentuk kepala bulat, tidak ada luka , tidak ada peradangan

2) Leher : Bentuk simetris, tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran kelenjar

thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kesulitan menelan

7. Pemeriksaan Thoraks/Dada

1) Pemeriksaan paru

Inspeksi :

- Bentuk thoraks normal chest

- Susunan ruas tulang belakang tidak ada kelainan

- Bentuk dada simetris

- Keadaan kulit bersih

5

- Retrasksi otot bantu pernafasan : retrasksi intercosta (-), retrasksi

suprasternal (-), sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-)

- Pola nafas : Takipneu

- Cianosis (-)

Palpasi : Pemeriksaan taktil/vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri

sama

Perkusi : Area paru sonor

Auskultasi :

- Suara nafas vesikuler (bersih), area bronchial (bersih), area

bronkovesikuler (bersih)

- Suara ucapan terdengar bronkophoni (-), egophoni (-), pectoriloqui (-),

tidak ada suara nafas tambahan

2) Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : Teraba kuat

Perkusi :

- Batas Atas = Suara pekak memendek pada ICS II

- Batas Bawah = Suara pekak memendek pada ICS V

- Batas Kiri = Suara pekak memendek pada ICS V Mid Clavikula

Sinistra

- Batas Kanan = Suara pekak memendek pada garis parasternodit dexra ICS

IV

6

Auskultasi :

- BJ I terdengar ( keras )

- BJ II terdengar ( keras )

- Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)

8. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk abdomen datar, Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-)

- Bayangan pembuluh darah vena (-)

- Ada bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah

panjang luka 24 cm dan terdapat 28 heating dan region umbilical

panjang luka 2 cm dan terdapat 1 heating

Palpasi : Perabaan Abdomen lunak

Auskultasi : Peristaltic usus 15x/mnt

MK : Resiko infeksi

9. Pemeriksaan Genetalia Dan Rektal

Tidak ada pembesaran skrotum, tidak ada pembesaran prostat, keadaan genetalia

bersih, pertumbuhan rambut subur, tidak ada penyumbatan di lubang uretra dan

sistem perkemihan baik, terpasang kateter.

10. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada masalah

7

11. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal

1) Inspeksi : Otot antara sisi kanan dan sisi kiri simetris

2) Palpasi : Tidak ada oedem

3) Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

12. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tenggorokan :

Pasien bisa mendengar, penghidu baik, tenggorokan pemeriksaan tonsil baik

13. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Penglihatan tajam, pemeriksaan lapang pandang normal

14. Pemeriksaan Fungsi Neourologis

1) Glasgow Coma Scale :

- Composmentis

- E= 4 (Membuka mata) V= 5 (Berbicara normal) M= 6 (Bergerak

mengikuti perintah) Jumlah= 15

2) Memeriksa Tanda-Tanda Rangsangan Otak :

Tidak ada peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala tidak ada, tidak ada kaku

kuduk, tidak ada mual-muntah, tidak ada kejang, tidak ada penurunan

kesadaran

8

3) Memeriksa Nervus Cranialis :

a) N. Olfaktorius : Sensasi bau-bauan baik

b) N. Optikus : Ketajaman penglihatan baik

c) N. Okulomotorius : Gerakan bola mata baik, reflek

Terhadap cahaya miosis

d) N.Thochearis : Gerakan mata berputar baik

e) N. Trigeminal : (Sensorik dan motorik) reflek kornea

baik, mengunyah baik

f) N. Abdusen,III,IV : (Lateral) pengaturan gerakan mata baik

& kelopak mata baik, kontraksi otot

pupil baik & silaris baik, akomodasi

baik

g) N. Fasialis : Gerakan otot bilateral wajah baik, ada

ekspresi wajah, ada sekresi air mata

h) N. Vestibulothochearis :(Austikus) keseimbangan dan

pendengaran baik

i) N. Glosofaringeus :Rangsang kecap posterior lidah baik,

menelan baik, artikulasi baik

j) N. Vagus : Kontraksi faring baik, gerakan simetris

pada pita suara dan palatum mole baik

k) N. Asesoris : Ada gerakan otot sternokloidomastoid

l) N. Hipoglosus : Gerakan lidah baik

9

15. Pemeriksaan Kulit/Integumen

1) Integument/Kulit

Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, ada luka bekas operasi 24

cm dan terdapat 28 heating dan panjang luka 2 cm dan terdapat 1

heating.

Palpasi : Tekstur kulit halus, kelenturan baik, tidak ada nyeri tekan, turgor

elastis.

2) Pemerisaan Rambut

Inspeksi : Tidak ada ketombe, tidak ada benjolan, warna hitam

Palpasi : penyebaran merata, tidak rontok

3) Pemeriksaan Kuku

Inpeksi : Kuku pendek, kuku bersih dan tidak panjang

Palpasi : Tidak ada kelainan pada kuku

16. Pola Fungsional Kesehatan (Gordon)

a. Pola persepsi dan manajement kesehatan/tatalaksana kesehatan (pengetahuan

tentang penyakit/perawatan).

1) Sebelum sakit : Tidak ada

2) Saat sakit : Pasien mengatakan sudah mengetahui sakit yang

dideritanya

10

17. Pola Nutrisi Dan Metabolisme

1) Sebelum sakit :

Nafsu makan baik, mual muntah tidak ada, frekuensi makan 3-3x/hari, jumlah

makan yang masuk dapat menghabiskan 1 porsi penuh, jenis makanan yang

di sukai sayur-sayuran, tidak ada makanan pantang, jenis makanan yang di

sukai makanan yang segar dan mengandung karbohidrat, ketaatan diet

tertentu tidak ada, berat badan 6 bulan terakhir 55 kg, jumlah minum/24 jam

kurang lebih 8 gelas/hari, jenis air minum air putih, sumber air minum sumur,

keluhan makan dan minum tidak ada

2) Saat sakit :

Nafsu makan baik, frekuensi makan 3x/hari, tidak ada mual muntah, jumlah

makan yang masuk 1 porsi, makanan lunak, diet tinggi kalori dan tinggi

protein, ketaatan diet tertentu TKTP, tidak ada nyeri ulu hati, jumlah

minum/24 jam 8 gelas, jenis minuman air putih, keluhan makan dan minum

tidak ada

18. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit :

Frekuensi BAB/24 jam 2-3x/hari, warna kuning, bau khas, konsistensi padat,

keluhan BAB tidak ada, frekuensi BAK/24 jam 5-6x/hari, warna urine putih

bening, keluhan BAK tidak ada

11

2) Saat sakit :

Frekuensi BAB/24 jam, warna feses kuning, konsistensi padat, waktu tidak

menentu terkadang pagi dan malam, penggunaan pencahar tidak ada,

frekuensi BAK/24 jam, warna urine putih bening, bau urine khas, tidak ada

keluhan pada pengontrolan BAK, tidak sering menahan BAK, volume urine

1500 cc dalam waktu 24 jam

19. Pola Aktifitas Dan Latihan

1) Sebelum sakit : Pola pekerjaan swasta, tidak ada kebiasaan olah raga, tidak

ada kebiasaan rekreasi

2) Saat sakit : Tidak ada

No Kemampuan Perawatan Diri

0 1 2 3 4

1 Makan /Minum 2 Taileting 3 Berpakaian / Kerapian 4 Mobilitas ditempat tidur 5 Berpindah 6 Ambulasi /ROM

Kesimpulan : Pasien ketergantungan dengan orang lain.

Keterangan :

(0): Mandiri(1) : Dengan alat bantu(2) : Dibantu orang lain(3) : Dibantu orang lain dan alat(4) : Tergantung total

MK : Intoleransi aktivitas

12

20. Pola Istirahat Dan Tidur

a. Sebelum sakit :

Kebiasaan tidur siang kurang lebih 3 jam, tidur malam 8 jam, kebiasaan

sebelum tidur tidak ada.

b. Saat sakit :

Kebiasaan tidur siang kurang lebih 3 jam, tidur malam 6 jam, kebiasaan

sebelum tidur tidak ada, keluhan tidur tidak ada, ekspresi wajah tidak

mengantuk.

21. Pola Kongnitif Dan Persepsi Sensori

a. Sebelum sakit : Pasien mampu memahami tentang masalah yang dihadapi

b. Saat sakit : Kemampuan pasien berkomunikasi berkurang semenjak

dirawat

22. Pola Konsep Diri

a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit masih mengenal

identitas dirinya sendiri

b. Saat sakit : Pasien tidak mampu berbuat sesuatu apapun

23. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum sakit : Pasien sebagai suami dan menghidupi istrinya

b. Saat sakit : Pasien sebagai suami dan menghidupi istrinya

24. Pola Fungsi Seksual Dan Seksualitas

a. Sebelum sakit : Fungsi seksual dan seksualitas normal

b. Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa berhubungan seperti biasa

13

25. Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum sakit : Pasien orangnya banyak bersabar

b. Saat sakit : Pasien banyak berdo’a kepada allah untuk kesembuhan

26. Pola Nilai Dan Kepercayaan

a. Sebelum sakit : Pasien mengerjakan sholat 5 waktu

b. Saat sakit : Pasien selalu berdo’a memohon kesembuhan kepada allah

27. Pemeriksaan Diagnostik

a. LABORATORIUM

1) Laboratorium 03 Juni 2013

Tabel 1.1 Pemeriksaan Diagnostik

NO

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

1 Hemoglobin 12,2 Gr/dl 12-16/13-182 Leokosit 31.000 /mm3 5000-10.0003 Hitung jenis -/-/-/84/8/8 % 0-1/13/2-6/50-70/2040/2-84 Hematokrit 36 % 32-375 Trombosit 124.000 /mm3 150.000-400.0006 Gol. Darah (0) POS - -7 Gol.darah sewaktu 192,8 Mg/dl < 1808 Ureum 48,8 Mg/dl 10-509 Kreatinin 4,1 Mg/dl 0,6-1,110 SGOT 35 U/L <32/<3811 SGPT 30 U/L <31/41


NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Hemoglobin 7,7 Gr/dl 12-16/13-18

14


NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Hemoglobin 8,3 Gr/dl 12-16/13-182 Leokosit 11,200 /mm3 5000-10.0003 Hematokrit 24 % 38-43/40-484 Trombosit 77,000 /mm3 150.000-400.000


NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN1 Ureum 212,2 Mg/dl 10-502 Kreatinin 5,1 Mg/dl 0,6-1,1


NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

1 Hemoglobin 8,7 Gr/dl 12-16/13-18

b. TERAPI 10 Juni 2013

1) Injeks :

a) Ceftriaxone :2 x 1 gr/IV

b) Keterolac :3 x 10 mg/IV

c) Omeprazol :2 x 40 mg/IV

d) Kalnex :3 x 500 mg/IV

e) Renxamin :1 x 500 mg/IV

2) Obat oral :

a) Tonar 3 x 1 tab

b) Captopril 1 x 12,5 mg

15

3) Infus RL 20x/mnt

c) Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat diruang rawat sampai

pengambilan kasus kelolaan) :

- Tanggal 12 Juni 2013 : Tidak ada pemeriksaan lainnya



16

B. ANALISA DATA

Tabel 1.2 Analisa Data

No Hari /Tgl Data Fokus Penyebab Masalah

17

1.

2.

3.

Rabu

12 Juni 2013

Rabu

12 Juni 2013

Rabu

12 Juni 2013

DS :

- Pasien mengatakan nyeri bekas

operasi di abdomen yang

terletak di kuadran kanan bawah

dan region umbilical

DO :

- Keadaan umum lemah

- Skala nyeri 4-5

- TD : 120/80 mmHg

N : 70 x/mnt

RR : 22 x/mnt

DS : Pasien mengatakan badan

lemah

DO :

- Pasien tampak bedres di atas

tempat tidur

DS : Pasien mengatakan luka

bekas operasi tidak basah lagi

DO :

- Keadaan luka mulai

mengering

- Panjang luka bekas operasi

24 cm dan terdapat 28

heating dan region umbilical

panjang luka 2 cm dan

terdapat 1 heating

Luka bekas

operasi

(Abdomen)

Imobilisasi

pasca operasi

Prosedur

invasif

Nyeri

Intoleransi aktivitas

Resiko infeksi

18

- S : 37,5 ‘C

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel 1.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan TTD

1.

2.

3.

Nyeri berhubungan dengan Luka bekas operasi (Abdomen)

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi pasca operasi

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

D. INTERVENSI

Tabel 1.4 Intervensi

No Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan & KH (SMART) Intervensi Rasionalisasi TTD

1. Rabu 12 Juni 2013

Nyeri

berhubungan

dengan

Luka bekas

operasi

(Abdomen)

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri berkurang atau teradaptasi

Kriteria Hasil :- Laporan nyeri

hilang/terkontrol- Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi, metode lain untuk meningkatkan kenyamanan

1. Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan).

2. Pertahankan posisi telentang sesuai indikasi.

3. Berikan tindakan kenyamanan yaitu napas dalam.

4. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi Analgetik.

1. Perubahan dalam lokasi/intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan terjadinya komplikasi.

2. Memudahkan drainase cairan/luka karena gravitasi dan membantu meminimalkan nyeri karena gerakan.

3. Meningkatkan relaksasi dan mungkin meningkatkan kemampuan koping pasien dengan memfokuskan kembali perhatian.

51

52

2. Rabu12 Juni 2013


berhubungan imobilisasi

pasca operasi

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri.Kriteria Hasil : Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.

2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, berkeringat, pucat.

3. Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

4. Menurunkan laju metabolik dan iritasi usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang membantu menghilangkan nyeri dan meningkatkan penyembuhan.

1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efak obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung.

2. Penurunan/ketidak mampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan kelelahan

53

oleh menurunya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital selama aktivitas.

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.

6. Kolaborasi dalam implementasikan program rehabilitasi jantung/aktivitas.

dan kelemahan.3. Kelemaha adalah efek

samping beberapa obat (beta bloker, traquilizer, dan sedatif). Nyeri dan program penuh stres juga memerlukan energy dan menyebabkan kelemahan.

4. Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.

5. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress miokard/kebutuhan oksigen berlebihan.

6. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja

54

3. Rabu12 Juni 2013

Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 12x24 jam, tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak.Kriteria Hasil :- Jahitan dilepas

pada hari ke-12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan

1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka.

2. Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering.

3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.

jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

1. Mengidenatifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan.

2. Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal dan akan memperlama penyembuhan luka.

3. Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk menurunkan

55

pada area luka pembedahan.

- Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal.

4. Kolaborasi penggunaan antibiotik.

kontak tindakan dengan luka yang dalam kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman ke luka bedah.

4. Antibiotik injeksi diberikan selama tiga hari pascabedah yang kemudian dilanjutkan dengan antibiotik oral sampai jahitan lepas.

56

E. IMPLEMENTANSI (Sif Pagi ) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013

Tabel 1.5 implementasi

No Hari/TglDiagnosa

Keperawatan Jam Implementansi TTD

1.

2.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013

Nyeri berhubungan dengan luka bekas operasi (Abdomen)

Intoleransi aktivitas berhubungan imobilisasi pasca operasi

09.00 wib

09.05 wib

10.15 wib

10.25 wib

11.10 wib

11.15 wib

11.16 wib

11.18 wib

Mengkaji tingkat nyeri.- Diabdomen, Skala nyeri 4-5,

Secara tiba-tiba.Mempertahankan posisi telentang sesuai indikasi.- Mengatur posisi pasien senyaman

mungkin.Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam

dan keluarkan melalui mulut. Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV

Memeriksa tanda - tanda vital.- TD : 120/80 mmHg

N : 70 x/mntS : 37,0CRR : 20 X/ mnt

Mengkaji presipitator/penyebab nyeri.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam

beraktivitas.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan

sendiri.

57



11. 25 wib

12.25 wib

13.00 wib

14.07 wib

Memberikan pasien istirahat. - Pasien beristirahat.

Mengkaji tanda – tanda infeksi.- Tidak ada tanda-tanda infeksi.Melakukan perawatan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

58

IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1

2.

3.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013

Nyeri berhubungan dengan lukabekas operasi (Abdomen)

Intoleransi aktivitas berhubunganImobilisasi pasca operasi

Resiko infeksi berhubungandengan prosedur invasif

02.05 wib

02.15 wib

04.25 wib

05.00 wib

05.15 wib

05.25 wib

18.00 wib

19.00 wib




dan keluarkan melalui mulut.

Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 110/80 mmHg

N : 72 x/mntS : 37,0CRR : 22 X/ mnt



sendiri. Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang

keluar dari balutan.

59

IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013



20.05 wib

20.15 wib

20.25 wib

21.00 wib

21.05 wib

21.05 wib

21.15 wib




dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1x500 mg/IV- Tonar 3x1 tab- Omeprazol 1x40 mg/IV


N : 73 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt

Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam


sendiri.

60



22.05 wib

12.00 wib

Mengobservasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang

keluar dari balutan.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

61

IMPLEMENTASI (Sif Pagi) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013



09.00 wib

09.05 wib

10.15 wib

10.25 wib

11.10 wib

11.15 wib

11.16 wib

11.18wib





Memeriksa tanda - tanda vital.- TD : 120/80 mmHg

N : 70 x/mntS : 37,0CRR : 20 X/ mnt

Mengkaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam


sendiri.

62

3. Kamis13 Juni 2013


11. 25 wib

13. 00 wib

14.07 wib

memberikan istirahat.- Pasien beristirahat.

Melakukan perawatan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1 x 1 gr/IV

63

IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.

3.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013



Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

02.05 wib

02.15 wib

04.25 wib

05.00 wib

05.15 wib

05.25wib

18. 00 wib

19. 00 wib




dan keluarkan melalui mulut.Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg

N : 73 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt



sendiri.Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang


64

IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1

2.

3.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013




20.05 wib

20.15 wib

20.25 wib

21.00 wib

21.05 wib

21.05 wib

21.15 wib

23.25 wib

22.05 wib

12.00 wib




dan keluarkan melalui mulut.Memberikan obat.- Renxamin 1 x 500 mg/IV- Tonar 1 x 1 tab- Omeprazol 1 x 40 mg/IVMemeriksa tanda - tanda vital. - TD : 110/80 mmHg

N : 71 x/mntS : 37,50CRR : 20 X/ mnt


beraktivitas.Menyelingi periode aktivitas dengan periode istirahat.- Beri pasien beristirahat.Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/makan

sendiri.Mengobservasi perawatan luka- Tidak ada cairan atau PUS yang

keluar dari balutan.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

65

IMPLEMENTASI (Sif Pagi) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.

Jum’at 14 Juni 2013

Jum’at 14 Juni 2013



09.00 wib

09.05 wib

10.15 wib

10.25 wib

11.10 wib

11.15 wib

11.16 wib

11.18 wib





Memeriksa tanda – tanda vital. - TD : 120/80 mmHg

N : 73 x/mntS : 37,20CRR : 22 X/ mnt


beraktivitas.

Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.- Seperti minum sendiri/ makan

sendiri.

66

3. Jum’at 14 Juni 2013


11.25 wib

13.00 wib

14.07 wib

Memberikan pasien istirahat.- Pasien beristirahat.

Melakukan perawtan luka.- Melakukan GP.Memberikan obat.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

67

IMPLEMENTASI (Sif Siang) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.

3.

Jum’at14 Juni 2013






02.05 wib

02.15 wib

04.25 wib

05.00 wib

05.15 wib

05.25 wib

18.00 wib

19.00 wib



mungkin. Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam

dan keluarkan melalui mulut.Memeriksa tanda - tanda vital. - TD : 120/80 mmHg

N : 71 x/mntS : 37,0CRR : 21 X/ mnt

Mengkaji presipitator/penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.- Lemah bekas operasi.Mengevaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.- Pasien belum bisa mandiri dalam


sendiri.Observasi perawatan luka.- Tidak ada cairan atau PUS yang


68

IMPLEMENTASI (Sif Malam) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013

No Hari/TglDiagnosa


1.

2.





20.05 wib

20.15 wib

20.25 wib

21.00 wib

21.05 wib

21.05 wib

21.15 wib



mungkin. Mengajarkan teknik napas dalam.- Dengan cara tarik nafas dalam



N : 70 x/mntS : 37,50CRR : 22 X/ mnt



sendiri.

69

3. Jum’at14 Juni 2013


22.05 wib

12.00 wib

Mengobservasi perawatan luka.- Tidak ada cairan yang keluar dari

balutan.Berkolaborasi penggunaan antibiotik.- Ceftriaxone 1x1 gr/IV

70

CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif pagi) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013

Tabel 1.6 Catatan Perkembangan (NCP)

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawata

n

Jam Caper TTD

1.

2.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013

Nyeri berhubungan dengan luka

bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

14.00 wib

14.00 wib

S : Pasien mengatakan nyeri bekas operasi di abdomen yang terletak di kuadran kanan bawah dan region umbilical O :- Keadaan umum lemah- Skala nyeri 4-5- TD : 120/80 mmHg

N : 70x/mntRR : 20 x/mnt

A : Nyeri luka bekas operasi (Abdomen)

P : Lanjutkan intervensi 1. Selidiki laporan nyeri, catat

lokasi, lama, intensitas (skala 0-10) dan karakteristiknya, konstan).




S : Pasien mengatakan badan lemahO :- Pasien terbaring lemah diatas

tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas

71


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

14.00 wib

P : Lanjutkan intervensi 1. Periksa tanda vital sebelum dan

segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.





6. Kolaborasi dalam implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.

S : Pasien mengatakan luka bekas operasi tidak basah lagiO :- Keadaan luka mulai mengering- Panjang luka bekas operasi yang

pertama 24 cm dan 28 heating, luka yang kedua terdapat 1 heating

- S: 37,0C

A : Masalah tidak terjadiP : Intervensi tidak dilakukan

1. Kaji jenis pembedahan, hari pembedahan, dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedak dalam melakukan perawatan luka.

72

2. Buat kondisi balutan dalam kedaan bersih dan kering.

3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.


73

CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Siang) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

20.00 wib

20.00 wib


N : 72 x/mntRR : 22 x/mnt








tempat tidur - Pasien tampak bedresA : Intoleransi aktivitas P : Lanjutkan intervensi

1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,

74


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

20.00 wib

khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, deuretik, penyakit beta.








- S: 37,0C




3. Lakukan perawatan luka (lakukan

75

perawatan luka steril pada hari kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.


76

CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Malam) Pada Hari Rabu 12 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.

Rabu 12 Juni 2013

Rabu 12 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

12.10 wib

12.10 wib












77


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

12.10 wib









- S: 37,50C




3. Lakukan perawatan luka (lakukan perawatan luka steril pada hari

78

kedua pascabedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen.


79

CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Pagi) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

14.00 wib

14.00 wib












80


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

14.00 wib









- S: 37,0C





81



82

CATATAN PERKEMBANGAN (NCP) (Sif Siang) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

20.00 wib

20.00 wib












83


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

20.00 wib









- S: 37,50C





84



85

CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Malam) Pada Hari Kamis 13 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.

Kamis13 Juni 2013

Kamis13 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

12.10 wib

12.10 wib












86


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

12.10 wib









- S: 37,50C





87



88

CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Pagi) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.


Jum’ai14 Juni 2013


bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

14.00 wib

14.00 wib












89

3. Jum;at14 Juni 2013

Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

14.00 wib









- S: 37,20C





90



91

CATATAN PERKEMBANGAN(NCP) (Sif Siang) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.




bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

20.00 wib

20.00 wib












92


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

20.00 wib









- S: 37,0C





93



94

CATATAN PERKEMBANGAN(NCP)(Sif Malam) Pada Hari Jum’at 14 Juni 2013


n

Jam Caper TTD

1.

2.




bekas operasi

(Abdomen)



pasca operasi

12.10 wib

12.10 wib












95


Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasif

12.10 wib









- S: 37,50C





96



dayatvetra.files.wordpress.com · web viewfrekuensi bab/24 jam, warna feses kuning, konsistensi...

Documents