PA N IT I A P E L AK SA N AKEJUARAAN KABUPATEN PENCAK

SILAT ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

KABUPATEN BANYUWANGISekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887

E – mail : kejurkabipsibanyuwangikab@gmail.com Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :Kepala Sekolah : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2015 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama – nama Pesilat sebagai berikut :

TINGKAT SEKOLAH:

PUTRA KELAS PUTRI

ABCDEFGHI ===J ===

TUNGGAL1.

GANDA1.

2. 2.1.

REGU1.

2. 2.3. 3.

Banyuwangi, …………………………….Kepala ………………………………………………

__________________________Keterangan :1. *) Coret yang tidak diperlukan

Formulir diperbanyak sesuai kebutuhan

Sekolah

PA N IT I A P E L AK SA N AKEJUARAAN KABUPATEN PENCAK

SILAT ANTAR PELAJAR SD, SMP & SMA NEGERI / SWASTA SEDERAJAT

KABUPATEN BANYUWANGISekretariat : Jl. Wijaya Kusuma GOR Tawang Alun Banyuwangi Hp. 085232700308 / 087802188887

E – mail : kejurkabipsibanyuwangikab@gmail.com Website : http://panitiakejurkabipsibanyuwangi.wordpress.com/

BIODATA PESILAT

Nama Lengkap : _______________________________________________Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________________________Alamat : _______________________________________________Asal Sekolah : _______________________________________________

Didaftarkan dalam Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2015 :

1. KATEGORI TANDING :

A B C D E F G H I J PUTRA PUTRI

TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA

2. KATEGORI SENI :

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

TINGKAT SEKOLAH : SD SMP SMA

Catatan : Lingkari yang di ikuti

Tempel Disini

Pas Foto2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto2 x 3 cm

Tempel Disini

Pas Foto3 x 4 cm

Tempel Disini

Pas Foto3 x 4 cm

Banyuwangi, …………………………….

Kepala ………………………………………………

__________________________

Blangko dapat diperbanyak sesuai kebutuhan masing – masing sekolah

KOP SEKOLAH

SURAT MANDATNo. …………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala SD / SMP / SMA ……………………………………

Unit Kerja : SD / SMP / SMA ………………………………………………

Memberikan Mandat untuk mengikuti Kejuaraan Kabupaten Pencak Silat Antar Pelajar SD, SMP dan SMA Negeri / Swasta Sederajat Tahun 2015 yang diselenggarakan oleh Ikatan Pencak Silat Indonesia ( IPSI ) Kabupaten Banyuwangi dengan nama siswa – siswi sebagai berikut :

No. Nama NIS NISN KELAS

1.2.3456789

101112131415

Demikian Surat Mandat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, …………………………….Kepala ………………………………………………

__________________________NIP