Scenario 10 Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk darah sejak 4bulan yang lalu. Pasien telah berobat sebelumnya, dan telah menjalani pengobatan TB selama 2 bulan, tapi keluhan batuk darah tersebut belum berkurang. Selain itu, selama 1 bulan ini, pasien mengeluh sering sakit punggung di sekitar tulang belakang. Pasien pernah menjalani operasi total pengangkatan payudara 1 tahun yang lalu setelah di diagnose terkena kanker payudara.ANAMNESIS:Karsinoma paru atau kanker paru yang umum dikenal adalah keganasan fatal yang ditemukan. Bias menimbulkan gejala akibat penyakit local,metastasis,atau efek sistemik dari keganasan.Pada pasien dengan dugaan kanker paru ,berikut adalah yang harus ditanyakan saat anamnesis:`1. Gejala penyakit local: hemoptasis,batuk,nyeri dada,mengi,sesak napas, sindrom horner,efusi pleura,obstruksi vena cava superior, clubbing finger,limfadenopati,perubahan suara (kelumpuhan nevus laryngeal rekuren), kelainan rontgen toraks.2. gejala penyakit sistemik: penurunan berat badan, anoreksia,demam,manifestasi, endokrin (spt Cushing syndrome) hiperkalsemia.3. gejala metastase : ikterus, nyeri hepatik, lesi kulitAdakah gejala yang menunjukkan penyebaran sekunder dari tumor primer lain?Riwayat penyakit terdahulu:-tanyakan riwayat merokok pasien-tanyakan paparan asbestos-pernahkah menjalani radioterapi-pernahkah menjalani kemoterapi-tanyakan riwayat atau paparan di tempat kerja-tanyakan fungsi paru dan penyakit kardiorespiratorius lain.PEMERIKSAAN Pemeriksaan FisikDokter terkadang tidak mendapatkan kelainan fisik pada pemeriksaan fisis penderita lanker paru stadium awal penyakitnya. Hal ini disebabkan tumor masih dengan volume kecil dan belum menyebar sehingga tidak menimbulkan gangguan di tempat lain. Pada kasus dengan stadium lanjut akan dapat ditemukan kelainan tergantung pada gangguan yang ditemukan pada tumor primer atau penyebarannnya. Kelaianan yang di dapat tergantung letak dan besar tumor sehingga menimbulkan gangguan. Kanker paru juga dapat menyebabkan timbulnya tumpukan cairan di rongga pleura atau menekan pembuluh darah balik (vena) dll. Kelainan yang dapat ditemukan berkaitan penyebaran kanker, misalnya benjolan dileher, ketiak. Tidak jarang juga pasien datang dengan kelumpuhan akibat penyebaran di otak atau tulang belakang (vertebra).

1.Differential Diagnosis

Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat lama dikenal manusia, misalnya dia dihubungan dengan tempat tinggal di daerah urban,lingkunganyangpadat,dibuktikandenganadanyapenemuankerusakantulangvertebra torak yang khas TB dari kerangka yang digali di Heidelberg dari kuburanzaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal dari mumi dan ukiran dindingpyramid di Mesirkuno pada tahun 2000-4000 SM. Hipokratestelah memperkenalkan terminology Phthisis yangdiangkatdaribahasaYunaniyangmenggambarkan tampilan TB paru.

Di Indonesia sendiri tuberculosis bukanlah penyakit yang jarang ditemukan. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India.Berdasarkan survey, TBmenempatiranking nomor3sebagaipenyebab kematian tertinggi di Indonesia. Sistemkekebalanseseorangyangterinfeksiolehtuberkulosisbiasanyamenghancurkan bakteri atau menahannya di tempat terjadinya infeksi. Kadang bakteritidak dimusnahkan tetapi tetap berada dalam bentuk tidak aktif (dorman) di dalam makrofag (sejenis sel darah putih) selama bertahun-tahun.

Sekitar80% infeksituberkulosisterjadi akibatpengaktivankembalibakteriyangdorman.Bakteriyangtinggaldidalamjaringanparutakibatinfeksisebelumnya(biasanyadipuncaksalahsatuataukeduaparu)mulaiberkembangbiak.Pengaktivan bakteri dorman ini bisa terjadi jika sistem kekebalan penderita menurun(misalnya karena AIDS, pemakaian kortikosteroid atau lanjut usia).

CaraPenularan

Lingkunganhidupyangsangatpadatdanpemukimandiwilayahperkotaankemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan sekali ataspeningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinyainfeksi oleh M. tuberculosis biasanyasecara inhalasi sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling seringdibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar melalui inhalasi basilyang mengandung droplet nuclei, khususnya yang didapat dari pasien TB paru denganbatuk berdarah atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA).

Pada TB kulit atau jaringan lunak penularan bias melalui inokulasi langsung. Infeksiyang disebabkan oleh M. bovis dapat disebabkan oleh susu yang tidak disterilkandengan baik atau terkontaminasi

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentukbatang.Sebagianbesardindingkumanterdiriatasasamlemak,kemudianpeptidoglikandanarabinomannan.Lipidinilahyangmembuatkumanlebiasamterhadap asam (asam alcohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia jugalebih tahan hidup di udara kering

Gejala Klinis

Padaawalnyapenderitahanyamerasakantidaksehatataubatuk.Pada pagi hari, batuk bisa disertai sedikit dahak berwarna hijau atau kuning. Jumlahdahak biasanya akan bertambah banyak, sejalandengan perkembangan penyakit. Pada akhirnya,dahakakanberwarnakemerahankarenamengandungdarah.

Salah satu gejala yang paling sering ditemukan adalah berkeringat di malam hari.Penderita sering terbangun di malam hari karena tubuhnya basah kuyup oleh keringatsehingga pakaian atau bahkan sepreinya harus diganti.

Sesak napas merupakan petanda adanya udara (pneumotoraks atau cairan (efusi pleura) didalam rongga pleura. Sekitar sepertiga infeksi ditemukan dalam bentukefusi pleura.

Pada infeksi tuberkulosis yang baru, bakteri pindah dari luka di paru-paru ke dalamkelenjar getah bening yang berasal dari paru-paru. Jika sistem pertahanan tubuh alamibisamengendalikaninfeksi,makainfeksitidakakanberlanjutdanbakterimenjadi dorman.

Pada anak-anak kelenjar getah bening menjadi besar dan menekan tabung bronchial dan menybabkan batuk atau bahkan mungkin menyebabkan penciutan paru-paru. Kadang bakteri naik ke saluran getah bening dan membentuk sekelompok kelenjar getah bening di leher. Infeksi pada kelenjar getah bening ini bias menembus kuilt dan menghasilkan nanah.

Tuberculosis bias menyerang organ tubuh selain paru dan keadaan ini disebut tuberculosis ekstrapulmoner.

Bagiantubuhyangpalingseringterkenaadalahginjaldantulang.Tuberkulosisginjalbisahanyamenghasilkansedikitgejala,tetapiinfeksibisamenghancurkan sebagian dari ginjal. Lalu tuberkulosis bisa menyebar ke kandungkemih.

Pada pria, infeksi juga bisa menyebar ke prostat, vesikula seminalis dan epididimis, menyebabkan terbentuknya benjolan di dalam kantung zakar.

Padawanita,tuberkulosisbisamenyerangindungtelurdansalurannya,sehinggaterjadi kemandulan. Dari indung telur, infeksi bisa menyebar ke selaput rongga perutdan menyebabkanperitonitis tuberkulosis,dengangejala berupalelah, nyeriperutdisertainyeri tekan ringansampai nyeri hebatyang menyerupai radangusus buntu.

Infeksibisamenyebarkepersendian,menyebabkanartritistuberkulosis.Sendimeradang dan nyeri. Yang paling sering terkena adalah sendi pinggul dan lutut; tetapibisa juga menyerang tulang pergelangan tangan, tangan dan siku.

Tuberkulosis bisa menginfeksi kulit, usus dan kelenjar adrenal. Infeksi pada dindingaorta(arteriutama)menyebabkanpecahnyaaorta.Infeksipadakantungjantung menyebabkanperikarditistuberkulosis, dimanaperikardiuim teregangolehcairan.Cairan ini bisa mengganggu kemampuan jantung dalam memompa darah. Gejalanyaberupa demam, pelebaran vena leher dan sesak nafas.

Infeksi pada dasar otak disebut meningitis tuberkulosis.

Gejalanyaberupademam,sakitkepalayangmenetap,mualdanpenurunankesadaran.Kuduksangatkakusehinggadagutidakdapatdidekatkankedada.Kadangsetelahmeningitisnya membaik,akanterbentukmassadidalamotak,yangdisebuttuberkuloma.Tuberkuloma bisa menyebabkan kelemahan otot (seperti yang terjadi pada stroke) danharus diangkat melalui pembedahan.Pada anak-anak, bakteri bisa menginfeksi tulang belakang dan ujung tulang-tulangpanjangpadalengandantungkai.Jikakeadaaninitidaksegeradiatasi,bisaterjadikolapspada1atau2tulanbelakangyangdapatmenyebabkankelumpuhan.

Di negara-negara berkembang, bakteri tuberkulosis bisa disebarkan melalui susu yangterkontaminasi dan tinggal di dalam kelenjar getah bening leher atau di dalam usushalus. Selaput lendir dari saluran pencernaan resisten terhadap bakteri, karena ituinfeksi baru terjadi jika bakteri terdapat dalam jumlah yang sangat banyak atau jika terdapat gangguan system kekebalan.Tuberkulosisintestinalisbisatidakmenimbulkan gejala, tetapi menyebabkan pertumbuhan jaringan yang abnormal didaerah yang terinfeksi, yang bisa disalahartikan sebagai kanker.

Bronkiektasis

Bronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi bronkusyangbersifatpatologisdanberlangsungkronik.Dilatasitersebutmenyebabkanberkurangnyaaliranudaradaridankeparu-paru.Denganalasanini,bronkiektasisdigolongkandalam penyakitparu obstruktifkronik,yang bermanifestasisebagaiperadangan saluranpernafasandan mudahkolaps, lalumenyebabkan obstruksialiranudara dan menimbulkan sesak, gangguan pembersihan mukus yang biasanya disertaidengan batuk dan kadang-kadang hemoptisis.

Gejala Klinis :

-batuk kronis yang produktif-hemoptisis-dyspneu-penurunan berat badan-malaise

Working diagnosis: Kanker paru

Kanker dapat terjadi pada siapa saja, umur berapa saja dan dimana saja dalam tubuhmanusia. Besar kecilnya kemungkinan seseorang untuk menderita kanker jenis tertentutergantung faktor risiko yang dimilikinya. Kanker yang paling banyak dikenal orang padaorangdewasaadalahkankerpayudara,kankernasofaring,kankerusus,kankerleherrahim,kankerprostat,kankerdarahdankankerparu.Kankerparumerupakanjeniskankeryang paling sulit diobati, banyak diderita laki-lakidewasa ( usia>40 tahun) danperokok

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dantindakanyangcepatdanterarah.Penegakandiagnosispenyakitinimembutuhkanketrampilan dansarana yangtidak sederhana danmemerlukan pendekatan multidisiplinkedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli parudengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahlibedah toraks, ahli rehabilitasimedik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan ataupenatalaksaanpenyakitinisangatbergantungpadakecekatanahliparuuntukmendapatkandiagnosispasti.Penemuankankerparupadastadiumdiniakansangatmembantupenderita,danpenemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperolehkualitashidupyanglebihbaikdalamperjalananpenyakitnyameskipuntidakdapatmenyembuhkannya

Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paruterhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker parumembutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.Kankerparudalamartiluasadalahsemuapenyakitkeganasandiparu,mencakupkeganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasistumor di paru)

Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum, metastasis tumordi paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus keganasan rongga toraksterbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru merupakan penyebab kematian yangpalingutamadiantarakematianakibatpenyakitkeganasan.Laki-lakiadalahkelompokkasus terbanyakmeskipun angkakejadianpada perempuan cendrungmeningkat, halituberkaitan dengan gaya hidup (merokok).

Kankerparudalamartiluasadalahsemuapenyakitkeganasandiparu,mencakupkeganasanyangberasaldariparusendiri(primer)danmetastasistumordiparu.Metastasistumordiparuadalahtumoryangtumbuhsebagaiakibatpenyebaran(metastasis) dari tumor primer organ lain.Definisi khusus untukkanker paru primeryakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukankanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial glandtumor. Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma.

Gejala klinis

Tanda dan gejala kanker paru membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk dapat diketahuidan seringkali dikacaukan dengan gejala dari kondisi yang kurang serius. Tanda dangejala mungkin tidak kelihatan sampai penyakit telah mencapai tahap lanjut.

Batuk pada perokok yang terus menerus atau menjadi hebat

Batuk pada bukan perokok yang menetap sampaidengan lebih dari duaminggu

Dada, bahu atau nyeri punggung yang tidak berhubungan terhadap nyeri akibat batukyang terus menerus

Perubahan warna pada dahak

Meningkatnya jumlah dahak

Dahak berdarah

Bunyi menciut-ciut saat bernafas pada bukan penderita asma

Radang yang kambuh

Sulit bernafas

Nafas pendek

Serak

Suara kasar saat bernafas

Selain dari itu juga barangkali tanda-tanda dan gejala-gejala disebabkan oleh penyebaran kanker paru pada bagiantubuh lainnya. Tergantung pada organ-organ yang dirusak.

Kelelahan kronis

Kehilangan nafsu makan

Sakit kepala, nyeri tulang, sakit yang menyertainya

Retak tulang yang tidak berhubungan dengan luka akibat kecelakaan

Gejala-gejalapadasaraf(seperti:caraberjalanyanggoyahdanataukehilangan ingatan sebagian)

Bengkak pada leher dan wajah

Kehilangan berat badan yang tidakdiketahui penyebabnya

Karena pada umumnya gejala klinis yang ditemukan pada pasien muncul setelah tahaplanjut, pada pasien sering terlihat Sindrom Paraneoplastik

Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10% kanker paru dengan gejala :

a.sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demamb.hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasic.hipertrofi osteoartropatid.neurologis: demensia,ataksia, tremor, neuropati perifere.neuromiopatif.endokrin :sekresiberlebihanhormoneparatiroid(hiperkalsemia)g.dermatologis :eritema multiformis,hyperkeratosish.renal :syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

Penemuan.Pengenalanawalpenyakitinisulitdilakukanbilahanyaberdasarkankeluhansaja.Biasanya keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage dini yaitustage Idan II. Data di Indonesia maupun laporan negara maju kebanyakan kasus kanker paru terdiagnosisketikapenyakittelahberadapadastagelanjut(stageIIIdanIV).

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk pengenalan awal ini, selain pemeriksaan klinisadalah pemeriksaan foto toraks dan/atau pemeriksaan sitologi sputum. Pada foto toraksdapat ditemukan gambaran tumor dengan tepi yang tidak rata dan penarikan pleura danbahkandestruksitulangdindingdada.Tidakjarangditemukangambaranefusipleuramasif sehingga tumor tidakterlihat. Sitologisputum akan memberikan hasil positif jikatumor ada dibagian sentral atau intrabronkus.

Kemajuan di bidang teknologi endoskopi autoflouresensi telah terbukti dapat mendeteksilesi prakanker maupun lesi kanker yang berlokasi sentral. Perubahan yang ditemukanpadamukosabronkuspadalesikeganasanstadiumdinisulitdilihatdenganbronkoskopkonvensional.Hal itudapat diatasidenganbronkoskopautoflouresensi karenadapatmendeteksilesikarsinomainsituyangmungkinterlihatnormaldenganbronkoskopbiasa

1.Kankerparujeniskarsinomaselkecil(KPKSK =SCLC)merupakan20% dariseluruh kanker paru, bersifat lebih agresif tetapi sangat responsif dengan pengobatanterutama kemoterapi dan radioterapi.1.Neuroendokrintumor2.Tumbuhcepat3.Metastase ke mediastinum, toraks, dan ekstra toraks.4.Dapat menyempitkan bronki (kompresi)5.Dapatmenyebabkanserak(paralisis dari nervuslaryngeal)6.Tidakdiindikasikan untuk tindakan operatif kecuali pada stase tertentu7.Prognosisburuk

2.Kanker paru jeniskarsinoma bukan selkecil (KBKBSK= NSCLC) yang terbanyakyaitu sekitar 80% dari kanker paru-paru. Ada beberapa jenis KPKBSK yang dapatdikenali diantaranya:

Karsinoma epidermoid (disebut juga karsinoma sel skuamosa)30-35% dari pasien kanker paruBerasal dari epitel bronchialSeringditemukankavitas(seringmenyebabkandiagnosismenjadi TBC)

Tumbuh lambat, metastase jarang terjadi

Paling sering pada pria,dan sangat berhubungan dengan rokok.

Tumbuh di atau dekat hilus

Adenokarsinoma,Terutama mengenai wanita, bukan perokok,