PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo: 004/VRJ/II/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 18 Juli 2013 Nomor Polisi : 487/V.E.R/VII/2013/LL yang ditandatangani Slamet, pangkat AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 64020931 dan diterima tanggal 08 Juli 2013, pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Suryo Wijoyo sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 18 Juli 2013, pukul 12.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas, bernama ANTO SUSENO, umur dua puluh enam tahun, jenis kelamin laki-laki, dengan alamat Jl. Margonda Raya No. 12 Rt 06/Rw 01, Kota Semarang, ditemukan di Jl. Pondok Labu No.6, semarang, dan diduga meninggal dunia akibat keracunan.------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :---------------------------------------1. Identitas Umum Jenazah :----------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih dua puluh enam tahun-----------------------------------------------------------c. Berat badan : lima puluh empat kilogram---------------------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus enam puluh tiga sentimeter------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang.--------------------------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : cokelat.------------------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : warna hitam, rambut lurus pendek.-----------------------------------------------------h. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks masa tubuh dua puluh koma tiga kilogram per meter persegi).---------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah:----------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir : Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------d. Tahi lalat : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------e. Cacat lahir : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : Sebuah kain putih, bahan katun, bertuliskan RSUP DR. KARIADI.---------g. Pakaian : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------- h. Benda disamping jenazah : Tidak ada.------------------------------------------------------------------i. Perhiasan : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------j. Lain-lain : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKDAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADIDr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :----------------------1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, dan bokong. Tidak hilang

dengan penekanan.------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : Pada kelopak mata, rahang, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan.--3. Pembusukan : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------ Bentuk kepala : Simetris.------------------------------------------------------------------------------ Dahi: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------

b. Leher : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------c. Bahu : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------d. Dada : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------------e. Perut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------f. Punggung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------g. Bokong :----------------------------------------------------------------------------------------------------

Bokong kanan : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------- Bokong kiri : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------

h. Dubur :------------------------------------------------------------------------------------------------------ Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------- Liang dubur : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------

i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------------

Kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan.------------------------------- Kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan.----------------------------------

Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------- Kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan.------------------------------- Kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku kebiruan.----------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:-------------------------------------------------------------------------------------a. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

o Alis mata : Warna hitam, tidak ada kelainan.----------------------------------------------------o Bulu mata : Warna hitam, lurus, tidak ada kelainan.-------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tampak pucat, tidak ada kelainan.------------------------------------o Selaput bening mata : bening, tidak ada kelainan.----------------------------------------------o Pupil mata : Bentuk bundar, diameter lima milimeter, ukuran diameter pupil kanan dan

kiri sama .------------------------------------------------------------------------------------------------o Pelangi mata : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------o Lubang Hidung :erdapat buih halus yang akan bertambah banyak bila dada ditekan.-

c. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------

d. Mulut : Terdapat buih halus yang akan bertambah banyak bila dada ditekan.----------------

o Bibir atas : Berwarna kebiruan.--------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Berwarna kebiruan.-----------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------o Lidah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------o Rongga mulut: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------o Gigi-geligi :----------------------------------------------------------------------------------------------

Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh------ Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh---

o Langit - langit mulut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------e. Alat kelamin : laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------

o Pelir : Sudah disunat, terdapat cairan berwarna putih dengan bau yang khas.-----------o Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir, bentuk tidak ada kelainan.--------------

3. Tulang - Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Teraba derik tulang di kepala bagian atas kiri, teraba derik tulang

pada rahang atas dan bawah.----------------------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :--------------------------------------------1. Rongga Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak terdapat resapan darah.--------------------------------------b. Tulang tengkorak : Tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------c. Selaput otak : Tidak terdapat kelainan.--------------------------------------------------------------d. Otak besar : Pembuluh darah melebar, alur dan lekuk tidak ada kelainan, perabaan

kenyal, berat seribu dua ratus gram, panjang dua puluh empat sentimeter, lebar enam koma lima sentimeter tinggi tujuh sentimeter, konsistensi kenyal. Pada pengirisan terdapat bintik-bintik pendarahan, tampak bercak prdarahan, batas daerah putih dan abu-abu tidak jelas, tampak lekukan-lekukan otak menyempit.--------------------------------

e. Otak kecil: pembuluh darah melebar, alur dan ekuk tidak ada kelainan, berat seratus dua puluh gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan.---------------------------------------------

f. Batang otak: Pembuluh darah melebar, berat tiga puluh gram, panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------------------

g. Dasar tengkorak : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------2. Leher bagian dalam: Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------3. Rongga Dada:--------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------b. Otot dinding dada : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------c. Tulang dada: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------e. Paru : -------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Paru kanan : Terdiri dari tiga bagian, permukaan tidak rata, warna merah kelabu, perabaan seperti spons, berat tiga ratus dua puluh gram, panjang Sembilan belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengisian terdapat cairan warna merah gelap dan encer.-----------------------------------------------------

- Paru kiri : Terdiri dari dua bagian, permukaan tidak rata, tepi tumpul, warna merah kelabu, perabaan seperti spons, berat tiga ratus sepuluh gram, panjang delapan belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengisian terdapat cairan warna merah gelap dan encer.-----------------------------------------------------

f. Jantung : Pada permukaan jantung terdapat bercak perdarahan. Berat jantung tiga ratus gram, panjang dua belas sentimeter, lebar tiga belas sentimeter dan tinggi lima sentimeter berwarna kemerahan, perabaan kenyal.----------------------------------------------- Jantung kanan: Katup serambi bilik kanan berjumlah tiga katup dengan ukuran lingkar katup tiga belas sentimeter, katup tidak ada kelainan. Tebal otot bilik jantung kanan nol koma lima sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup lima sentimeter, katup tidak ada kelainan.------------------------------- Jantung kiri : Katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup ukuran lingkar katup sepuluh sentimeter, katup tidak ada kelainan. Tebal otot bilik jantung kiri nol koma delapan sentimeter. Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup enam sentimeter, katup tidak ada kelainan.------------------------------------------------

4. Rongga Perut:--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------b. Rongga perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------c. Lambung : Permukaan tidak ada kelainan, warna pucat, perabaan padat, berat beserta

isinya sembilan ratus gram, panjang lengkung besar dua puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua belas sentimeter, berisi cairan warna kekuningan sebanyak seratus milliliter.---------------------------------------------------------------------------------------------------

d. Usus : Uus besar dan usus kecil tidak ada kelainan.----------------------------------------------e. Hati : Permukaan licin, tepi tajan warna merah pucat, perabaan kenyal, berat delapan

ratus gram, panjang dua puluh enam sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tinggi enam sentimeter, pada pengisian terdapat cairan warna merah gelap dn encer.-----------

f. Limpa : Permukaan licin, warna merah pucat, perabaan kenyal, berat lima puluh gram, panjang delapan sentimeter, lebar enma sentimeter,tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengisian tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------

g. Ginjal : ------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan: Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, perabaan padat, berat seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------------------------------------------- Ginjal kiri : Selaput ginjal mudah dilepaskan, permukaan licin, perabaan padat, berat seratus gram panjang sembilan sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------------------------------------------

5. Rongga Panggul:-----------------------------------------------------------------------------------------------a. Kandung kemih : Kosong, tidak ada kelaian.--------------------------------------------------------b. Prostat : Terdiri dari dua buah, permukaan licin, tidak ada kelainan.-------------------------

E. FAKTA YANG PEMERIKSAAN PENUNJANG :-----------------------------------------------------------1. Uji dilusi alkali : berubah warna menjadi coklat kehijauan setelah satu menit.--------------2. Uji formalin : Terdapat endapan warna merah.-----------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah adalah seorang perempuan, umur kurang lebih dua puluh enam tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda-tanda mati lemas dan tanda keracunan karbon monoksida. Sebab kematian adalah mati lemas akibat keracunan karbon monoksida.------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------------------

Semarang, 18 Juli 2013 Dokter yang memeriksa,

dr. Suryo Wijoyo