DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO

PRO JUSTITIA Jakarta, 5 Januari 2013

VISUM ET REPERTUM

No. 005/VER/RSCM/XII/2012

Dengan ini, saya Audria Graciela, dokter jaga Instalasi gawat Darurat Rumah Sakit

Dr. Ciptomangunkusumo, mendapat surat permintaan dari Kepolisian Resort

MetroJaya Jakarta Pusat dengan Nomor Surat 250/VER/XII/2012/POLRESJAKPUS

pada tanggal 5 Januari 2013 untuk melakukan pemeriksaan. Pemeriksaan dilakukan

tanggal lima Januari dua ribu tiga belas, pukul dua belas Waktu Indonesia bagian

Barat, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, terhadap

korban :-----

Nama : Tn. MP------------------------------------------------------------------

Umur : 21 tahun----------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Laki-laki----------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------

Pekerjaan : Mahasiswa-------------------------------------------------------------

Alamat : Bukit Cimanggu villa RT 005/14 Cibadak, Tanah Sereal,------

Bogor, Jawab Barat-----------------------------------------------------

No. Registrasi : 376.36.70---------------------------------------------------------------

Hasil pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, tampak sakit ringan, tekanan darah

seratus empat puluh per delapan puluh millimeter air raksa, nadi delapan puluh

delapan kali per menit, pernafasan dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh

enam derajat celsius.--------------------------------------------------------------

2. Menurut pengakuan korban, pukul empat Waktu Indonesia Barat, korban

dikeroyok oleh empat orang dan dipukul beberapa kali pada bagian wajah,

korban sempat menangkis dengan tangan kosong lalu terjatuh ke arah kanan.--

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO

LANJUTAN VISUM ET REPERTUM

Nomor : 005/VER/RSCM/XII/2012

Halaman 2 dari 3 halaman

3. Menurut korban, perlakuan tersebut korban dapatkan karena korban sempat

menyenggol pelaku di dalam semua tempat ramai di Jakarta Pusat.---------------

4. Penemuan pada korban :------------------------------------------------------------------

a. Pada pelipis kanan, dua sentimeter garis pertengahan depan, terdapat

luka terbuka dengan dasar jaringan bawah kulit, bila dirapatkan

berbentuk garis sepanjang satu sentimeter, dikelilingi memar, berwarna

merah, berukuran dua setengah sentimeter kali satu sentimeter.----------

b. Pada bagian sekitar mata kiri, terdapat memar berwarna merah,

berukuran lima sentimeter kali enam sentimeter.---------------------------

c. Pada pipi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua

sentimeter di bawah sudut mata, terdapat memar berwarna merah

kebiruan, berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.------------------

d. Pada hidung dan bibir bagian atas dan bawah, tepat garis pertengahan

depan, terdapat memar berwarna merah kebiruan, berukuran delapan

sentimeter kali enam sentimeter.----------------------------------------------

e. Pada punggung kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan

belakang, dua belas sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat memar

berwarna merah, berukuran tujuh sentimeter kali deplapan sentimeter.

f. Pada lengan bawah kanan, sisi luar, lima sentimeter di bawah siku,

terdapat memar berwarna merah kebiruan, berukuran empat sentimeter

kali tiga sentimeter.--------------------------------------------------------------

g. Pada lengan kiri bawah, sisi luar, sepuluh sentimeter di bawah siku,

terdapat memar berwarna merah, berukuran tidah sentimeter kali tiga

sentimeter.------------------------------------------------------------------------

5. Terhadap korban dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgent

kepala.--------------------------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO

LANJUTAN VISUM ET REPERTUM

Nomor : 005/VER/RSCM/XII/2012

Halaman 3 dari 3 halaman

6. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka pada pelipis kanan.------------------

7. Korban dipulangkan. --------------------------------------------------------------------

Kesimpulan----------------------------------------------------------------------------------------

Pada korban laki-laki, berumur dua puluh satu tahun, ditemukan luka terbuka dangkal

pada pelipis kanan, memar pada sekitar mata kiri, pipi kanan, hidungm bibir aras dan

bawah, punggung kanan dan kedua lengan bawah akibat kekerasan tumpul. Luka-luka

tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan aktivitas dan

pekerjaan.-------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya

sesuai dengan keilmuan saya.--------------------------------------------------------------------

Dokter pemeriksa

Audria Graciela

03008047