Dapat diperbanyak/difotokopi Lampiran 3

BIODATA CALON SISWA/SISWIBINA SISWA SMA PLUS PROVINSI JAWA BARAT TP. 2011/2012

A. DATA DIRI PENDAFTAR

Nama Lengkap : ……………………………..………………………Nama Panggilan : ……………………………………………..………Jenis kelamin : ………………………………………….…….……Tinggi/berat badan : ………………………………………………..……Penyakit yang pernah diderita : …………………………………………………..…Golongan darah : …………………………………………………..…Agama : …………………………………………………..…Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………..…

Alamat Jalan : …………………………………………………..……………………………Desa / Kelurahan, RT/RW : ………………………………………………………………………..………Kecamatan : ……………………………………………………………………………..…Kabupaten/Kota*) : ……………………………………………………………………………..…Kode Pos : ……………………………………………………………………………..…Telepon yang dapat dihubungi : ……………………………………………………………………………..…

Keterangan telepon : milik pribadi / milik saudara / milik tetangga Atas nama : …………………………………..………………………..…………………..

B. DATA ORANG TUA/WALI

Uraian Ayah Ibu Wali-Nama-Tempat,Tanggal Lahir-Tempat,Tanggal Kematian-Pendidikan-Pekerjaan-Jumlah penghasilan/bulan-Umur/Agama-Jumlah tanggungan-Alamat

C. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNG JAWAB ORANG TUA)

No NamaStatus

KeluargaPendidikan Umur Pekerjaan

Jumlah penghasilan

setiap bulan

12

3

4

5

Anak ke ………… dari ………… bersaudara. Saudara yang sekolah/pernah sekolah di Bina

Siswa SMA Plus nama…………………………. Hubungan keluarga: …………………….

* ) Coret yang tidak perlu

1 | P S B B i n a S i s w a S M A P l u s C i s a r u a T P . 2 0 1 1 / 2 0 1 2

Foto Siswa

3 x 4

Dapat diperbanyak/difotokopi Lampiran 3

D. DATA PRESTASI SISWA (AKADEMIK DAN NON AKADEMIK)

NO Nama PerlombaanRuang Lingkup

(Kec/Kot/Kab/Prov/Nas)Peringkat

123

E. REKAPITULASI NILAI RAPORT SETIAP SEMESTER (WAJIB DI ISI) *

NO Mata PelajaranKelas VII Kelas VIII Kelas IX

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

1 Pendidikan Agama (SMP)

Pengetahuan

Praktek

2 Pendidikan Kewarganegaraan

Penguasaan Konsep

Praktek

3 Bahasa dan Sastra Indonesia

Mendengarkan            Berbicara

Membaca

Menulis

Apresiasi Sastra

4 Bahasa Inggris

Mendengarkan            Berbicara

Membaca

Menulis

5 Matematika

Bilangan            Aljabar

Geometri & Pengukuran

Peluang & Statistik

6 Pengetahuan AlamPenguasaan Konsep            Keterampilan Sains

7 Pengetahuan Sosial

Penguasaan Konsep            Keterampilan Sosial

8 KesenianApresiasi            Kreasi

9 Pendidikan Jasmani

Permainan dan Olahraga            Pengembangan

Uji diri dan Senam

Pilihan

10 Ket./Teknologi Info. & Kom.

Pengetahuan            Praktek

11

Muatan Lokal            a. …………….

b. ……………..

12  Al-Quran dan Hadist (MTs)

Penguasaan Konsep/Ilmu            Keterampilan

Sikap Beragama

13  Akidah dan Akhlak (MTs)

Penguasaan Konsep            Keterampilan

Sikap Beragama

NO Mata Pelajaran Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

2 | P S B B i n a S i s w a S M A P l u s C i s a r u a T P . 2 0 1 1 / 2 0 1 2

Dapat diperbanyak/difotokopi Lampiran 3

NO Mata PelajaranKelas VII Kelas VIII Kelas IX

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

14  Fiqih (MTs)

Penguasaan Konsep            Keterampilan

Sikap Beragama

15Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)

Penguasaan Konsep            Sikap Beragama

16 Bahasa Arab (MTs) 

Mendengarkan

Berbicara

Membaca

Menulis            Jumlah (Wajib Diisi)            Rata-rata (Wajib Diisi)

Peringkat Kelas            *Bila tidak cukup bisa ditambahkan pada kertas lain.

F. KONDISI OBJEKTIF KELUARGA

a). Tuliskan secara singkat kegiatan anda dan keluarga sehari-hari : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………b). Tuliskan kegiatan bersama teman anda :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..c). Tuliskan catatan kesehatan anda :……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………d). Tuliskan kondisi ekonomi keluarga anda :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………e). Tuliskan kisah hidup anda dari kecil sampai sekarang :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(bila tidak cukup dapat ditulis pada kertas lain)  f). Foto Rumah :

3 | P S B B i n a S i s w a S M A P l u s C i s a r u a T P . 2 0 1 1 / 2 0 1 2

Foto Rumah (Tampak Depan)

Dapat diperbanyak/difotokopi Lampiran 3

Mengetahui …………...., …………….….... 2011

Ketua RT Pendaftar

Cap

………………………… ………………………………

G. DATA SEKOLAH ASAL SISWA/SISWI

Nama Sekolah : ……………………………………………………………

Alamat Sekolah (lengkap) : Jln. ……………………… No.…… Desa……………..…

RT/RW…………. Kec.… …………..…… Kab/Kota. ……………………… Kode pos …….…

Telepon sekolah…………………… Telepon/No.HP Kepala Sekolah …………………………...

Akreditasi : …………………………

Nama alumni yang tercatat sebagai siswa Bina Siswa SMA Plus:

1. ……………………………… 4. ………………………………2. ……………………………… 5. ………………………………3. ……………………………… 6. ………………………………

Prestasi sekolah yang pernah diraih:NO Bidang Peringkat 1

2

345

MengetahuiKepala Sekolah

Cap

4 | P S B B i n a S i s w a S M A P l u s C i s a r u a T P . 2 0 1 1 / 2 0 1 2

Foto Rumah ( Ruang Tengah)

Dapat diperbanyak/difotokopi Lampiran 3

…………………………………NIP : ……………………..

5 | P S B B i n a S i s w a S M A P l u s C i s a r u a T P . 2 0 1 1 / 2 0 1 2