Kupang,.. Juni 2010PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMYang bertandatangan di bawah ini, ..................., dokter spesialis forensik pada RSUD Prof.Dr.Yohanes, atas permintaan dari kepolisian sektor..................dengan suratnya nomor.......................... tertanggal.................... maka dengan ini menerangkan bahwa pada Tanggal ..........pukul...........bertempat di RSUD Arifin Achmad, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi..................yang menurut surat tersebut adalah :

Nama :Umur :Jenis Kelamin :Warga negara :Pekerjaan :Agama :Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

- Korban datang dalam keadaan tidak sadar- Pada korban ditemukan:

1. Jumlah : 2 luka2. Lokasi :

Luka 1, sejajar dengan garis yang menghubungkan dua alis mata dan 3, 3 dari garis tengah tubuh.,

Luka 2, ujung 1= 3,4 cm sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan 3 cm diatas garis

yang menghubungkan dua alis mata, ujung 2= 4 cm sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan 1,8 cm diatas garis yang menghubungkan dua alis mata, ujung 3= 8,7 cm sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan 3,3 cm diatas garis yang menghubungkan dua alis mata, ujung 4= 4,8 cm sebelah kanan dari garis tengah tubuh dan 4,8cm diatas garis yang menghubungkan dua alis mata

3. Ukuran : Luka 1, lingkaran kecil berdiameter 4 cm Luka 2, panjang 5 cm, lebar 3,3 cm

4. Bentuk : Irregular- Sebuah sepeda motor ditemukan sejauh 5 meter dari korban- Sepeda motor yang ditemukan hanya menunjukkan sedikit kerusakan

KESIMPULANLuka-luka yang terjadi pada korban disebabkan oleh karena tergesek dengan benda keras yang diakibatkan oleh kecelakaanDemikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.

Dokter tersebut diatas,

(dr. .............................)