ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN BANTUAN VENTILASI MEKANIK

(VENTILATOR)

Oleh : BUDI MARTONI, S.Kep

►PENGERTIAN

VENTILASI MEKANIK : SUATU ALAT YANG MAMPU MEMBANTU (SEBAGIAN) ATAU MENGAMBIL ALIH (SEMUA) PERTUKARAN GAS PARU UNTUK MEMPERTAHANKAN VENTILASI YANG FISIOLOGIS

►TUJUAN

1.MEMBERI DUKUNGAN VENTILASI SAMPAI

TINGKATALVEOLOKAPILERKEMBALI

MEMBAIK

2.MEMELIHARA VENTILASI ADEKWAT

3.MENGURANGI KERJA MIOKARD

►INDIKASI

1.TIDAK DAPAT NAFAS SPONTAN2.PERNAFASAN TIDAK CUKUPMENGEMBANGKAN DADA

3.RESUSITASI KARDIOPULMONER4.GAGAL NAFAS KRONIK DAN AKUT5.PEMAKAIAN ANESTASI UMUM6.MENINGKATKAN EKSKRESI KORBONDIOKSIDA7.GAGAL CARDIOPULMONER8.VENTILATOR PROFILAKSIS

Penyebab Gagal Napas

1. Penyebab sentral» Trauma kepala : Contusio

cerebri.» Radang otak :

Encepalitis.» Gangguan vaskuler :

Perdarahan otak, infark otak.» Obat-obatan : Narkotika,

Obat anestesi.

Penyebab Gagal Napas

2. Penyebab perifer– Kelaian Neuromuskuler:

» Guillian Bare symdrom» Tetanus» Trauma servikal.» Obat pelemas otot.

3. Kelainan jalan napas.

– Obstruksi jalan napas.

– Asma broncheal. 4. Kelainan di paru.

- Edema paru, atlektasis, ARDS

5.Kelainan tulang iga / thorak.

- Fraktur costae, pneumothorak, haemathorak.

6. Kelainan jantung.

- Kegagalan jantung kiri.

Kriteria Pemasangan VentilatorMenurut Pontopidan seseorang perlu mendapat

bantuan ventilasi mekanik (ventilator) bila :

• Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.

• Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.

• PaCO2 lebih dari 60 mmHg

• Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

1. Volume Cycled Ventilator.- Perinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. - Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. - Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

MENURUT SIFATNYA VENTILATOR DIBAGI TIGA TYPE :

2. Pressure Cycled Ventilator - Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. - Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. - Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. - Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. - Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.

3. Time Cycled Ventilator

- Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah

cyclusnya berdasarkan waktu ekspirasi

atau waktu inspirasi yang telah ditentukan.

- Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan

kecepatan inspirasi (jumlah napaspermenit)

- Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2

KURVA NAFAS SPONTANKURVA NAFAS SPONTAN

PRESSURE

TIME

INSPIRASI EKSPIRASI

0

Inspirasi = Tekanan negatif

Ekspirasi = Tekanan Positif

KURVA VENTILASI MEKANIK;3 KOMPONEN

KURVA VENTILASI MEKANIK;3 KOMPONEN

PRESSURE

TIME

Inspirasi Ekspirasi

CYCLED

TARGET / LIMITED

INITIATION / TRIGER

0

KURVA NAFAS SPONTAN

JENIS MODE VENTILASI

MODE INITIATION LIMITED CYCLED

VOLUME TARGET

Control Mode time volume volume/time

Assist-control mode pressure volume volume/time

IMV time volume volume/time

SIMV pressure volume volume/time

PRESSURE TARGET

Pressure support Pressure pressure flow

Pressure control time pressure time

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)

time pressure time

CONTROL MODE ( CMV )• Pasien pasif (tidak ada inisiatif bernafas):

– Karena penyakit

– Karena dibuat:• Penekan pusat nafas• Pelumpuh otot (muscle relaxant)

• Semua parameter nafas ditentukan oleh mesin:– Frekuensi nafas

– Tidal volume (minute volume)

– Lama inspirasi / lama ekspirasi ( I : E )

CMV

1. VOLUME CONTROL1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) sesuai dengan

seting mesin.

2. Tekanan di jalan nafas bervariasi.

3. Inspirasi berakhir setelah TV tercapai.

2. PRESSURE CONTROL1. Banyaknya udara yang ditiup ( TV ) bervariasi.

2. Tekanan di jalan nafas sesuai dengan seting mesin.

3. Inspirasi berakhir setelah pressure tercapai.

KURVE P-T PADA CMV

Volume control

Pressure control

ASSIST CONTROL MODE VENTILATION ( ACMV )

1. Pasien sudah mempunyai inisiatif (triggering) untuk bernafas sehingga merangsang mesin – sensitivity - .

Triggering :

• Pressure

• Flow

2. Bila pasien tidak merangsang mesin → CMV

KURVE P-T PADA ACMV

SYNCHRONIZED INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION (SIMV)

• CMV secara intermiten yang disesuaikan dengan saat inspirasi pasien.

• Diantara tidak ada bantuan nafas (CMV) pasien diberi kesempatan untuk bernafas sendiri (spontan)

KURVE P-T PADA SIMV

Frekuensi SIMV : 6 x/men dan frekuensi respirasi : 15 x/men

PRESSURE SUPPORT VENTILATION ( PSV )

1. Pasien sudah bernafas namun “tidak kuat / tidak dalam”.

2. Mekanisme :

1. Initiated: pressure

2. Limited : pressure ( atas dasar setting )

3. Cycled : flow ( minimal flow )

MEKANISME KERJA PADA PSV

KURVE P-T PADA PSV

GABUNGAN SIMV & PSV

PEEP (positive end ekspiratorypressure)• Yaitu tekanan di jalan nafas pada akhir ekspirasi

yang diberikan secara sengaja (PEEP).

• Menyebabkan alveoli tetap dalam keadaan terbuka pada akhir ekspirasi.

• Dampak:– Perbaikan oksigenasi

– Volume paru ↑

– Barotrauma

– Hipotensi akibat CO ↓

• Bisa diberikan bersamaan dengan semua mode

MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS

(ALVEOLI RECRUITMENT)

0

+5

+10

+15 +15

+10

+5

0

PEEP(Positive End Expiratory Pressure)PEEP(Positive End Expiratory Pressure)

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)

• Pasien bernafas spontan, namun pada akhir ekspirasi alveoli tidak kolap sebab selalu ada tekanan (PEEP)

NIV : Non Invasive Ventilation

1. Apakah NIV itu ?

“ Ventilasi mekanik buatan dimana user

tanpa melakukan / menghindari

intubasi/ Tracheostomy”

2. Apakah bisa menyediakan ventilasi

mekanik tanpa memakai alat Invasive ?

3. Apa keuntungan dari NIV ?

“ Terhindar dari pemakaian tube yang dapat berakibat komplikasi, seperti pasien tidak nyaman, pengenaan pita suara, kemampuan untuk menelan, dsb

4. Kontra Indikasi dari NIV

- Pasien tidak sadar

- Pasien yang memiliki fraktur pada wajah

- Pasien yang gagal pada percobaan pengunaan NIV

5. Penyulit dari penggunaan NIV

- Kebocoran

BAGAN BERBAGAI MACAM MODE DASAR MV

PRINSIP KERJA VENTILASI MEKANIK

INITIATION/ START

TARGET/ LIMITATION

CYCLING

Sistem Alarm• Ventilator digunakan untuk mendukung hidup.

• Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah.

• Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien),

• alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, tubing tertekuk, terjadi fighting, dll.

• Alarm volume rendah menandakan kebocoran.

• Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

• Pengaturan alarm:

- Oksigen : Batas terendah = 10% dibawah yang diset

Batas atas = 10% diatas yang diset

- Expired MW : kira – kira 20% dari MW yang doset

- Air way pressure : batas tertinggi 10 cm fiatas yang diset

Pelembaban dan suhu.• Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam

humidifier dihangatkan dan dijenuhkan.

• Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh.

• Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan.

• Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea

• dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

►PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.ANALISA GAS DARAH

2.RONTGEN THOTAK

3.EKG MINOTOR

4.LABORATORIUM PENUNJANG 5.LAINNYA.

Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik

• Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik• Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, venous

return menurun, maka cardiac output juga menurun.

• Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi.

• Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.

• Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya.

• Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Pada paru

• Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler.

• Atelektasis/kolaps alveoli diffuse

• Infeksi paru

• Keracunan oksigen

• Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.

• Aspirasi cairan lambung

• Tidak berfungsinya penggunaan ventilator

• Kerusakan jalan nafas bagian atas

Pada sistem kardiovaskuler

• Hipotensi, menurunya cardiac output

dikarenakan menurunnya aliran balik vena

akibat meningkatnya tekanan intra thorax

pada pemberian ventilasi mekanik dengan

tekanan tinggi.

Pada sistem saraf pusat

• Vasokonstriksi cerebral

Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri

(PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi.

• Oedema cerebral

Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi.

• Peningkatan tekanan intra kranial

• Gangguan kesadaran

• Gangguan tidur.

Pada sistem gastrointestinal

• Distensi lambung, illeus

• Perdarahan lambung.

Gangguan psikologi

Prosedur Pemberian VentilatorSebelum memasang ventilator pada pasien, Lakukan tes paru pada

ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar.

Pengesetan awal adalah sebagai berikut:

• Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100% selama 15 menit lalu ambil pemeriksaan AGD kemudian hitung dengan rumus

• PAO2 = (760 – 47 ) X (F1O2 – Pa CO2)Aa DO2 = PAO2 – PaO2 AaDO2 + 100F1O2= -------------------------- x 100% 760

• Volume Tidal: 8-12 ml/kg BB

• Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit

• Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik• PEEP 3-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru

dan untuk mencegah atelektasis.

Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi

Perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang dittentukan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)

•►PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. OBSERVASI2. PERAWATAN SELANG ET3. PERAWATAN JALAN NAFAS: PENGHISAPAN/SUCTION4. PERTUKARAN GAS SECARA OPTIMAL5.KEBERSIHAN UMUM DAN PERAWATAN KULIT6. PERAWATAN GASTROINTESTINAL7. NUTRISI8. PEENCEGAHAN KOMPLIKASI9. PERAWATAN PSIKOLOGIS

►WEANING(penyapihan)DILAKUKAN UNTUK MELEPAS PASIEN DARI DUKUNGAN VENTILATOR. KEBERHASILAN WEANING PADA PASIEN VENTILATOR TERGANTUNG PADA BEBERAPA FAKTOR, al:

1. KEKUATAN OTOT PERNAFASAN2. TINGKAT KELELAHAN DAN KESADARAN3. TINGKAT NYERI PASIEN4. KETIDAK NORMALAN ELEKTROLIT DARAH5. PERTUKARAN GAS (O2 DAN CO2)6. BANYAKNYA SEKRET YANG KELUAR7. KESIAPAN MENTAL PASIEN UNTUK MENGHADAPI WEANING DAN EKTUBASI

►TANDA DAN MASALAH YANG MUNGKIN TIMBUL SELAMA PROSES WEANING :

1. PENGGUNAAN OTOT TAMBAHAN2. PERNAPASAN TDK TERKOORDINASI3. KERINGAT BANYAK4. KECEMASAN5. TAKHIPNEA6. PENARIKAN OTOT – OTOT ANTARA TULANG RUSUK

►YANG PERLU DIPERHATIKAN DILAKUKAN SELAMA WEANING a.l :

1. AMATII PASIEN SECARA HATI – HATI2. DUKUNG PASIEN3. MONITOR “RR “ TENSI, NADI, SaO2 SERTA AGD4. BERI KESEMPATAN PADA PASIEN UNTUK ISTIRAHAT.

►LANGKAH – LANGKAH STANDART PENYAPIHAN MELIPUTI :

1. DIMULAI PAGI HARI2. JELASKAN PROSEDUR KE PASIEN3. LAKUKAN PENGHISAPAN4. DAPATKAN PARAMETER SPONTAN5. JIKA PERLU BRONKODELATOR6. ISTIRAHATKAN PASIEN SELAMA 15 – 20 MENIT7. TINGGIKAN KEPALA DARI TEMPAT TIDUR8. TUNGGUI PASIEN DAN AMATI RESPON PASIEN TERHADAP PENYAPIHAN DAN BERI DUKUNGAN MENTAL.

Pengkajian pasien dengan ventilator

Biodata

• Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.

• Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan yang sesuai.

Riwayat penyakit/riwayat keperawatan

• Dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) .

• Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya ventilator

Keluhan

• Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.

• Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan ketidaknyamanan.

Sistem pernafasanSetting ventilator meliputi:

• Mode ventilator– CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory

Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)

– SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)

– ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)

– CPAP (Continous Possitive Air Presure)

– FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan

– PEEP: Positive End Expiratory Pressure

– Frekwensi nafas

• Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator

• Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak

• Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas

• Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan

• Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau

• Humidifier: kehangatan dan batas aqua

• Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas

• Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen

• Hasil foto thorax terakhir

Sistem kardiovaskuler

• Penkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adan ya gangguan hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau disebabkan karena hipoksia.

• Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.

Sistem neurologi

• Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah dan kekacauan mental.

Sistem urogenital

• Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)

Status cairan dan nutrisi

• Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.

Status psycososial

• Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi

spontan b/d kelemahan otot pernapasan, ARDS, gangguan metabolik

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan pasien mampu

mempetahankan ventilasi spontan dengan kriteria hasil :

• RR 12 – 16 / mnt

• Tidal volume cukup

• Tidak menggunakan otot-otot cadangan dlm bernapas

• Tidak ada sianosis

• Saturasi 95 – 100 %

INTERVENSI VENTILASI MEKANIK

• Monitor kelelahan otot-otot pernapasan

• Set dan aplikasikan mesin ventilator

• Jelaskan pada pasien / keluarga alasan penggunaan mesin ventilator

• Monitor setting ventilator secara kontinue

• Pastikan sistem alarm dalam kondisi “on”

• Cek keberadaan konektor-konektor

• Jaga humidifikasi

• Monitor saturasi oksigen

• Monitor tanda-tanda sianotik

• Monitor AGD

• Observasi efek penggunaan mesin ventilator.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekresi

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan jalan nafas efektif dengan

kriteria hasil :

• Tidak ada kelainan suara paru

• PH 7,35 – 7,45

• PCO2 35 – 45 mmHg

• PO2 95 – 100 mmHg

INTERVENSI Airway Manajemen

• Buka jalan napas

• Posisikan pasien untuk ventilasi maksimal

• Latih batuk dan napas dalam bila mungkin

• Berikan bronchodilator bila diperlukan

• Amati keadaan hipoksia

• Kelola terapi oksigen

Airway suction

• Auskultasi suara paru

• Lakukan isap lendir dengan tehnik aseptik

• Monitor saturasi oksigen

• Monitor tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan

• Pertahankan humidifikasi

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru , ARDS

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan pertukaran

gas optimal dengan kriteria hasil :

- RR 12 – 16 x/menit- PO2 : 95 – 100

- PCO2 : 35 – 45

- Saturasi oksigen 95 – 100%

- Tidak ada sianotik

- Ventilasi alveolar meningkat, AaDo2 menurun

Diagnosa Kep…Diagnosa Kep…

INTERVENSI

- Manajemen airway

– Manajemen cairan

– Ventilasi mekanik

– Menejeman asam basa

– Monitor respirasi

– Kolaborasi antibiotik

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan nyeri

hilang atau berkurang dengan kriteria

hasil :

• Melaporkan penurunan rasa nyeri atau ketidaknyamanan

• Mampu mengidentifikasi cara-cara untuk mengatasi nyeri

• Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai kebutuhan individu

• Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

INTERVENSI

MANAJEMEN NYERI

• Kaji adanya nyeri, bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri

• Evaluasi peningkatan iritabilitas, tegangan otot, gelisah dan pantau perubahan tanda-tanda vital

• Berikan tindakan peningkatan rasa nyaman dengan perubahan posisi, massage, kompres hangat/dingin sesuai toleransi pasien

• Dorong penggunaan teknik relaksasi atau latihan napas dalam bila mungkin

KELOLA PEMBERIAN ANALGETIK

• Identifikasi nyeri sebelum pengobatan

• Cek riwayat alergi

• Tentukan pilihan analgetik secara tepat berdasarkan keparahan nyeri

• Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pengobatan

• Monitor reaksi dan efek samping obat

• Dokumentasikan.

4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap ancaman kematian

TUJUAN Setelah intervensi keperawatan cemas berkurang

atau hilang dengan kriteria hasil: • Mampu mengekspresikan kecemasan • Pasien tidak gelisah • Pasien kooperatif.

Diagnosa Kep…Diagnosa Kep…

INTERVENSI

• Komunikasi teraputik.

• Dorong pasien agar mampu mengekspresikan perasaannya.

• Berikan sentuhan.

• Berikan support mental.

• Berikan kesempatan kunjungan kel pada saat-saat tertentu.

• Berikan informasi realistis pada tingkat pemahaman klien.

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasang alat intubasi

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan pasien mampu

mempertahankan komunikasi non verbal menggunakan metode

alternatif dengan kriteria hasil:

• Mampu berkomunikasi menggunakan bahasa isyarat

• Mampu berkomunikasi secara tertulis

• Mampu berkomunikasi dengan foto/gambar

• Pasien mengerti tentang pesan yang disampaikan

• Dapat menangkap pesan secara langsung.

INTERVENSI

PENGATURAN KOMUNIKASI

• Sediakan metode komunikasi alternatif

• Libatkan keluarga bila mungkin

• Lakukan komunikasi dengan lambat dan suara yang jelas

• Gunakan kalimat yang singkat

• Berikan support sistem untuk mengatasi ketidakmampuan

• Berikan reinforcement positif pada pasien dan yakinkan bahwa suara akan kembali bila alat dilepas

7.Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan alat-alat infasive

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan infeksi atau tanda

infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :

• Tidak ada tan-tanda infeksi

• Tanda vital dbn

• Hasil lab dbn

INTERVENSI INFEKTION PROTEKTION

• Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik

• Monitor kulit/membran mukosa

• Monitor nilai lab terutama angka leukosit

• Monitor tanda vital

INFEKTION KONTROL

• Jaga kebersihan lingkungan

• Batasi pengunjung

• Rawat luka infesive dengan tehnik aseptik

• Support nutrisi adekuat

• Kelola pemberian antibiotika sesuai order.

8. Resiko cedera berhubungan dengan ventilasi mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress

TUJUAN

Setelah tindakan keperawatan pasien bebas dari cedera

selama ventilasi mekanik dengan kriteria hasil :

• Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.

• Tidak terjadi barotrauma.

• Bebas dari jatuh

• Bebas dari abrasi, laserasi kulit

INTERVENSI

• Monitor ventilator terhadap peningkatan secara tajam.

• Yakinkan napas pasien sesuai dengan irama ventilator

• Mencegah terjadinya fighting kalau perlu kolaborasi dengan dokter untuk memberi sedasi.

• Observasi tanda dan gejala barotrauma.

• Lakukan pengisapan lendir dengan hati-hati dan gunakan kateter succion yang lunak dan ujungnya tidak tajam.

• Lakukan restrain / fiksasi bila pasien gelisah.

• Atur posisi selang / tubing ventilator dengan tepat.

8. Sindroma defisit self care berhubungan dengan kelelahan, kelemahan

TUJUAN

Setelah intervensi keperawatan kebutuhan ADLs

pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

• Makan, berpakaian, toileting, mandi, terpenuhi

• Oral hygiene terpenuhi

• Linen bersih, lingkungan bersih

• Mobilisasi terbantu

INTERVENSI

SELF CARE ASSISTANCE

• Kaji kebutuhan kebersihan diri pasien

• Bantu mandikan pasien

• Bantu ganti pakaian dan berhias

• Jaga kebersihan tempat itdur

• Lakukan oral hygiene

• Lakukan perineal care

• Kelola pemberian nutrisi pasien baik enteral maupun parenteral.

Diagnosis Keperawatan Lain yang mungkin muncul

• Disfungsi Respon weaning ventilator

• Pola nafas tidak efektif

• Intoleransi Aktivitas

• Tidak efektif perfusi jaringan

• Resiko aspirasi

MONITORING pasien MONITORING pasien dengan VENTILASI MEKANIKdengan VENTILASI MEKANIK

1. PULSE OXYMETRY

Kontinue & di catat tiap jam, normal diatas

95 %

2. AGD

– Menggambarkan nilai yg paling akurat u/ mengkaji oksigenasi dan kadar CO2.

– Ps stabil --- harus dilakukan minimal 1X/hr

– Ps tidak stabil – minimal 1 X/ shift

– Lebih sering dilakukan pada pasien yg masih memerlukan FiO2 > 50 %

3. END-TIDAL CO2 ( ET CO2)

Kontinue dng menggunakan anlizer pd sirkuit.

4. FOTO THORAKS

Dilakukan minimal 1X/ hari dan lebih sering dilakukan pada indikasi klinis

Pada pemakaian Ventilator Cek:

• Posisi ET

• Posisi NGT

• Ujung CVP ( jika terpasang )

• Alat invasif lainnya

• Adanya gambaran patologis / komplikasi

Line in jugular vein Misplaced NGT

5. OBSERVASI TIAP JAM

Ventilator rate dan tidal volume

FiO2

Pressure support level

PIP ( Peak Inspyratory Pressure )

RR & volume pasien

Total Minute Volume

Terima kasih