variabel ina cbgs dan gambaran proses bisnis jkn

1. Apa saja Variabel Ina CBGs ?

Jawab :

No Variabel Penjelasan

1 Nomer Rekam Medis (No. RM) Nomer unik yang diberikan kepada setiap

orang yang datang ke RS sebagai

pengenal, satu orang satu nomer RM

2 Nama Lengkap Nama yang tercantum di database dan

atau data pada form pendaftaran-sesuai

KTP

3 Jenis Kelamin Laki atau perempuan

4 Tanggal lahir Tanggal lahir sesuai database dan atau

data pada form pendaftaran-sesuai KTP

5 Model Pembayaran Tipe pembayar dalam hal ini tipe asuransi

(JKN, Non Jaminan, Jamkesda 1-5, KJS,

Jamkesda 6-10)

6 Nomor peserta Nomor kepesertaan asuransi

7 Nomor SEP (Surat Eligibitas Peserta) Nomor yang diberikan di loket khusus

eligibitas peserta dan berbentuk surat

8 Jenis Perawatan Rawat Inap atau Rawat Jalan

9 Kelas perawatan Rawat Inap atau Rawat Jalan, bila pasien

rawat inap maka pilihannya kelas 1,2 atau

3

10 LOS (Length of Stay) Lama hari dirawat dihitung sejak masuk

RS dan sampai keluar RS

11 Tanggal masuk Tanggal pertama pasien masuk rumah

sakit beserta jam

12 Tanggal keluar Tanggal terakhir pasien berada di Rumah

Sakit (keluar RS) beserta jam

13 Cara pulang Kondisi pasien pulang

1.Sembuh

2.Rujuk

3.Pulang paksa

4. Meninggal dunia

5. Tidak tahu

14 Dokter Penanggung jawab Nama dokter yang merawat selama di RS

(bisa lebih dari satu sesuai diagnosa)

15 Berat lahir Berat bayi baru dalam gram

16 Tarif RS Tarif diagnosa sesuai tarif RS yang

ditetapkan dengan SK Kepala RS atau

peraturan lain

17 Surat Rujukan Bila pasien tidak lewat UGD maka harus

ada surat rujukan dari PPK Primer

18 Pengesahan severity level 3 Tidak ada atau ada

19 ADL Activity Daily Live

20 Special CMG Alat medis habis, obat atau investigasi

diluar paket diagnosa (sesuai dengan surat

edaran menkes)

Special Procedure, Special Drugs dan

Special Investigation

21 Diagnosa Diagnosa terakhir pasien (diagnose

pulang)-ICD 10

Terdiri dari : diagnosa utama, diagnosa

penyerta(komplikasi dan komorbidity)

dan severy level

22 Tindakan Tindakan medis yang dilakukan selama

pasien di RS-ICD-9CM

23 Grup Ina-cbgs Memasukkan code ina-cbgs

24 Tipe RS Tipe RS sesuai dengan penetapan tipe RS

oleh Kementerian Kesehatan, bila belum

ditetapkan maka termasuk tipe D

25 Paket Tarif Harga dari grup ina-cbgs sesuai code yang

dimasukkan

2. Analisis yang dapat dilakukan dengan variabel Ina cbgs?

Jawab :

1) Diagnosa terbanyak berdasarkan jenis kelamin

2) Pemetaan penyakit berdasarkan letak geografis

3) Perbandingan antara tarif RS denga tarif paket Ina CBGs

4) Rata-rata kunjungan pasien dalam satu tahun

5) Perbandingan antara pasien lama dan pasien baru

6) Rata-rata hari perawatan berdasarkan penyakit tertentu

7) Utilisasi dokter?

8) Banyaknya dokter merujuk, siapa dokternya?

9) Apakah masih banyak pasien yag membayar iur biaya di RS?

10) 10 diagnosa penyakit tertinggi dalam 1 tahun

11) Apakah ada BBLR ?

12) Kelas perawatan yang paling tinggi penggunaanya (yang selalu penuh)

3. Bagaimana proses bisnis badan jaminan ?

Jawab :

1) Manajemen kepesertaan

2) Pengelolaan premi atau pembayaran dan keuangan

3) Pengelolaan data penyedia layanan

1) Daftar PPK I

2) Daftar PPK II

3) Sistem Rujukan

4) Pengelolaan Klaim dan Kapitasi

1) Klaim PPK I dan PPK II

A. Input Klaim Sesuai Tarif Paket Ina Cbgs

B. Verifikasi Klaim Oleh Verifikator Independent Ina Cbgs

C. Verifikasi Klaim Oleh Akuntan Ina Cbgs

2) Dana Operasional di PPK I dan PPK II

A. Dana Operasional di Puskesmas Berupa Atk dan Honor Pengelola

B. Dana Operasional di RS Berupa Atk dan Honor Pengelola

3) Pengelolaan Pembayaran Klaim Kepada PPK I Dan PPK II

A. Sesuai Tarif Pergub Untuk PPK I

B. Sesuai Tarif Paket Ina Cbgs Untuk PPK II

4) Monitoring Kegiatan Jaminan Kesehatan

5) Evaluasi dan audit pelayanan jaminan kesehatan

6) Sistem Penanganan Keluhan

7) Pengembangan Sistem

4. Gambar proses Bisnis badan / organisasi Jaminan Kesehatan?

Jawab :

1) Manajemen Kepesertaan

Prosedur menjadi peserta JKN (BPJS Kesehatan)

2) Pengelolaan Premi dan Pembayaran Keuangan

Dana Jaminan

Kesehatan

Nasional (JKN)

Premi / Iuran dari

Masyarakat, PNS,

Informal, Pekerja

Swasta, Pemberi

Kerja

Dikelola dalam

Investasi

Dana dari APBN

untuk Premi PBI

Biaya Operasional

BPJS (5%)

Membayar Kapitasi ke PPK I (Kapitasi) Membayar Klaim Ina CBGs ke PPK II & III

3) Pengelolaan Data Penyedia Layanan

I. Daftar PPK I

II. Daftar PPK II

III. Proses Kredensialing / Kontrak

IV. Sistem Rujukan Berjenjang

Daftar PPK I (Puskesmas, Klinik

Pratama, Dokter Keluarga)

Kredensialing

Daftar PPK II (Rumah Sakit

Tipe D, C, B)

Kredensialing


1) Pengelolaan Kapitasi

2) Klaim PPK II dan PPK III

A. Input Klaim Sesuai Tarif Paket Ina Cbgs (coder)

Kontrol Utilisasi PPK I

sebagai Gate Keeper

Pooling (Kumpulan) Dana

Jaminan Kesehatan

Nasional JKN

Kapitasi dibayarkan ke

PPK Primer sesuai

banyaknya jumlah

(kapita) pesertanya

40%-60% untuk Jasa

Pelayanan dokter /

Paramedis

155 Kompetensi dokter

PPK I (Puskesmas, Klinik

Pratama, dr. Keluarga)

Data Rekam Medis

Coding Ina Cbgs

Input data sosial (ID, Nama, Jenis kelamin, tanggal lahir, dll) tarif

riil, Diagnosis (ICD-10), ADL, Spesial CMG, dan Prosedur (ICD-9 CM)

Grouping Ina CBGs

Data Hasil Grouping

Export data Ina Cbgs

Rekapitulasi Laporan

dan rekap data per

pasien dilaporkan ke

kepala rekam medis

B. Input Klaim oleh Administrasi Klaim

C. Verifikasi Klaim Oleh Verifikator Independent Ina Cbgs

D. Verifikasi Klaim Oleh Akuntan Ina Cbgs (Tim Pengelola Pusat)

entry data dengn software Ina Cbgs

Periksa File Ina Cbgs .txt

Import file .txt ke fileIna Cbgs .xls

Nilai Kelengkapan Cek





A. Sesuai Tarif Perda/Pergub Untuk PPK I

Kapitasi

Dana Operasional

ATK dan keperluan puskesmas non

medis

Honor Pengelola

Jasa pelayanan

Rekening BPJS

Rekening Puskesmas

Rekening Dinas

Kesehatan

Rekening Daerah

RAPBD Rekening

Puskesmas

Pencairan sesuai

Klaim dan laporan ke

Dinkes

Klaim Ina Cbgs

Dana Operasional

ATK dan keperluan RS medis dan non medis

Honor Pengelola

Jasa Pelayanan

Gaji Pegawai, Honor Pengelola, Gaji Direktur, Bonus

Direktur

Investasi




Klaim Ina Cbgs ke BPJS

Rekening BPJS Rekening RS

BPJS Kesehatan

BAPPEDA

DJSN

KEMENKES

DINKES

DPR RI

KPK

AKADEMISI

LSM

BPJS Kesehatan

Internal BPJS

Kesehatan

OJK

Lembaga Audit

Independen

DJSN

Maks. 15 Hari

setelah Klaim


5. Berikan penjelasan singkat dan contoh kegiatannya dalam setiap proses bisnis

tersebut?

Jawab :

1) Manajemen kepesertaan

Peserta menyatakan kesediaan untuk mengikuti program asuransi, mendaftarkn diri

dan membayarkan iuran ke Bapel (BPJS Kesehatan)

Calon Peserta datang ke Kantor BPJS Kesehatan terdekat

Mengisi daftar isian peserta dengan membawa kartu

keluarga/KTP/Paspor/pas foto 3x4 1 lembar

Setelah data diproses oleh petugas BPJS maka akan diberi nomor virtual

account

Peserta membayar lewat ATM atau tunai sesuai dengan nomor virtual

account

Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan kartu BPJS

Kesehatan

Peserta mendapatkan kartu BPJS Kesehatan

2) Pengelolaan premi atau pembayaran dan keuangan

Premi yang dikumpulkan dari iuran peserta BPJS Kesehatan akan dipool menjadi

satu di BPJS Kesehatan, kemudian uang ini akan dikelola dengan baik oleh BPJS

baik diinvestasikan dan juga untuk membayar kapitasi dan klaim oleh Rumah

Sakit.

Pelayanan BPJS

Kesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta

minimal 75%

Tingkat Kepuasan Provider

minimal 65%

Adanya unit khusus untuk penanganan

keluhan peserta

3) Pengelolaan data penyedia layanan

1) Daftar PPK I

BPJS Kesehatan mendaftar PPK primer yang bekerjasama, setiap 1 tahun

sekali akan dilakukan penilaian (kredensialing) untuk menentukan akan

memperpanjang kontrak atau tidak.

2) Daftar PPK II

BPJS Kesehatan mendaftar PPK sekunder dan tersier yang bekerjasama, setiap

1 tahun sekali akan dilakukan penilaian (kredensialing) untuk menentukan

akan memperpanjang kontrak atau tidak.

3) Sistem Rujukan

Dalam sistem jaminan kesehatan nasional berlaku sistem rujukan berjenjang

dimana ppk primer sebagai gate keeper atau penjaga gawang yang mencegah

kasus bisa selesai di PPK primer sehingga tidakperlu dirujuk ke RS, untuk

mengatur ini ada utilisasi review dan kewajiban 155 kompetensi dokter

layanan primer.

Pasien umum kecuali dalam keadaan emergensi wajib berobat ke PPK primer

terlebih dahulu, jika PPK primer tidak dapat menangani kemudian meminta

rujukan ke RS tipe C/B dan seterusnya

Untuk layanan emergency dapat langsung dibawa ke RS terdekat, setelah

ditangani baru meminta rujukan balik.


1) Klaim PPK I dan PPK II

A. Input Klaim Sesuai Tarif Paket Ina Cbgs oleh coder

B. Verifikasi Klaim Oleh Verifikator Independent Ina Cbgs

C. Verifikasi Klaim Oleh Akuntan Ina Cbgs





A. Sesuai Tarif Pergub Untuk PPK I



Monitoring kegiatan BPJS Kesehatan dilakukan oleh Dewan Jaminan Sosial

Nasional (DJSN), Kementrian Kesehatan, Dinas Kesehatan, Bappeda, Akademisi,

DPR, KPK mengawasi potensi KKN/Penyalahgunaan wewenang, sorotan KPK

yaitu pada peralihan aset dari PT.Askes ke BPJS Kesehatan, Investasi aset BPJS,

Investasi dana pooling JKN, alokasi biaya operasional BPJS, Pengklaiman ke PPK.


Evaluasi dan audit BPJS Kesehatan dilakukan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK),

DJSN, tim internal BPJS, dan lembaga audit independent lainnya.


Sistem penanganan Keluhan ada pada bagian kepesertaan yang juga penerima

keluhan dari peserta. Target BPJS Kesehatan adalah mencapai target minimal 75%

tingkat kepuasan peserta dan 65% tingkat kepuasan PPK.

Selain BPJS yang harus menampung keluhan masyarakat atau peserta adalah Dinas

Kesehatan setempat, dan bisa juga oleh LSM.

7) Pengembangan Sistem

Pengembangan sistem BPJS Kesehatan yaitu pada software p-care untuk

dokter keluarga, puskesmas dan klinik pratama. Software Ina Cbgs untuk Rumah

Sakit.

variabel ina cbgs dan gambaran proses bisnis jkn

Documents