HUBUNGAN ANTARA PNEUMONIA NOSOKOMIAL DENGAN PENGGUNAAN VENTILATOR DI RUANG RAWAT INTENSIF ANAK

RS DR.SARDJITO

Tesis

Untuk memenuhi persyartan Mencapai derajat Sarjan S-2

Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik

Minat Utama MS-PPDS Ilmu Kesehatan Anak

Diajukan oleh CAHYA DEWI SATRIA

18341/III-2/3294/02

Kepada PROGRAM PASCA SARJANA

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2007

iv

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat

NYA serta karunia yang dilimpahkan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan

proposal tesis dengan judul HUBUNGAN ANTARA PNEUMONIA

NOSOKOMIAL DENGAN PENGGUNAAN VENTILATOR DI RUANG RAWAT

INTESIF ANAK RS Dr.SARDJITO. Penyusunan tesis ini merupakan salah satu

syarat mencapai derajat sarjana S2 pada Program Studi Ilmu Kedokteran Klinis

Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

Dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang

sedalam-dalamnya kepada yang terhormat Prof.dr.Mohammad Anwar,

Mmed.Sc,SpOG, selaku pembimbing metodologi dan dr.Roni Naning,Mkes,Sp.A(k)

selaku pembimbing materi yang telah memberikan pengarahan dan saran dalam

penyusunan dan penulisan tesis ini dari awal hingga akhir.

Ucapan terima kasih serupa juga dihaturkan kepada yang terhormat:

1. Ketua Pengelola Program Studi Ilmu Kedokteran Klinis MS-PPDS I Pasca

Sarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta beserta seluruh staff pengajar.

2. Ketua Tim KSA Program Studi Ilmu Kedokteran Klinis MS-PPDS I Pasca

Sarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

3. Ketua Program Studi beserta seluruh staff pendidikan Bagian Ilmu Kesehatan

Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

v

4. Prof.dr.Purnomo S, DTM&H, DSc(hon), PhD, Sp.A(k) beserta seluruh

perawat dan petugas kesehatan di PICU RS Dr.Sardjito Yogyakarta.

5. Segenap rekan residen anak di Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas

Kedokteran Universitas Gadjah Mada.

6. Mbak Dewi dan teman-teman di CEBU yang telah membantu dan memberi

dukungan selama ini.

7. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu

seluruh penyusunan tesis ini.

Terima kasih terbesar penulis berikan kepada orang tua (mama Ida dan

almarhum papa) serta mertua (papa Narto dan mama Yati) yang selalu

memerikan dukungan dan doa yang tiada hentinya. Tidak lupa penulis

haturkan juga kepada suami tercinta yang telah menemani dengan tabah dan

setia serta pengertian yang demikian besar selama penulis menyelesaikan

studi ini.

Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna untuk itu

tambahan saran dari berbagai pihak untuk kesempurnaan maupun penelitian

lebih lanjut sangat kami harapkan. Akhir kata, semoga tesis ini dapat

memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak.

Yogyakarta, 2007

Penulis

Cahya Dewi S

vi

DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................. i Lembar Pengesahan .......................................................................................... ii Pernyataan ......................................................................................................... iii Prakata ............................................................................................................... iv Daftar Isi ........................................................................................................... vi Daftar tabel ........................................................................................................ viii Daftar gambar ................................................................................................... ix Intisari ................................................................................................................ x Abstract ............................................................................................................. xi Bab 1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................ 1 B. Permasalahan .................................................................................. 5 C. Tujuan Penelitian ............................................................................ 5 D. Manfaat Penelitian .......................................................................... 6 E. Keaslian Penelitian .......................................................................... 7

Bab II. Tinjauan Pustaka A. Definisi ............................................................................................ 9 B. Epidemiologi ................................................................................... 10 C. Mortalitas ........................................................................................ 14 D. Patofisiologi .................................................................................... 16 E. Etiologi ............................................................................................ 18 F. Faktor-faktor risiko ......................................................................... 21 G. Manifestasi klinis & Diagnosis ....................................................... 24 H. Kerangka Konsep ............................................................................ 27 I. Hipotesis ......................................................................................... 28

BAB III. METODE PENELITIAN A. Rancangan Penelitian ...................................................................... 9 B. Populasi dan Sampel ....................................................................... 31 C. Kriteria Subyek Penelitian .............................................................. 32 D. Tehnik Pengambilan Sampel .......................................................... 33 E. Besar Sampel .................................................................................. 34 F. Variabel Penelitian & Pengukuran .................................................. 39 G. Batasan Operasional Variabel & Pengukuran ................................. 43 H. Prosedur Penelitian ......................................................................... 44

vii

I. Analisis Hasil .................................................................................. 46 J. Manajemen Penelitian ..................................................................... 47 K. Jadwal Penelitian ............................................................................. 48 L. Rencana Pembiayaan ....................................................................... 48

BAB IV. Hasil Penelitian .................................................................................. 49 Daftar Pustaka ................................................................................................... 51

viii

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

Tabel 1. Ringkasan studi faktor risiko Pneumonia Nosokomial 7

Tabel 2. Insidensi VAP berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan 12

Tabel 3. Penyebab VAP berdasarkan studi NNIS dan EPIC 20

Tabel 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya Pneumonia Nosokomial 22

Tabel 5. Kriteria diagnosis NP dan VAP 25

Tabel 6. Dummy Table Karakteristik dasar subyek penelitian 49

Tabel 7. Dummy Table Analisis univariat faktor-faktor risiko PN 50

Tabel 8. Dummy Table Analisis Logistik regresi 50

ix

DAFTAR GAMBAR

GAMBAR Halaman

Gambar 1. Distribusi infeksi nosokomial di PICU berdasarkan umur 13

Gambar 2. Patogenesis Pneumonia Nosokomial 18

Gambar 3. Distribusi onset terjadinya VAP berdasar lama pemakaian VM 24

Gambar 4. Kerangka Konsep Penelitian 27

Gambar 5. Disain Penelitian 29

Gambar 6. Skema Alur Penelitian 45

x

INTISARI

Pneumonia nosokomial khususnya VAP (Ventilator-associated pneumonia) merupakan infeksi nosokomial yang paling sering terjadi di ruang rawat intensif. Kejadian Pneumonia Nosokomial (PN) berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan dan angka kematian di ruang rawat intensif. Terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya pneumonia nosokomial tetapi faktor risiko utama adalah lama pemakaian ventilator mekanik dan reintubasi. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah terdapat hubungan antara pemakaian ventilator dengan terjadinya pneumonia nosokomial pada pasien anak yang dirawat di ruang rawat intensif. Disain penelitian ini adalah studi kasus kontrol berpasangan yang dilakukan di RS Dr.Sardjito pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif anak (PICU) pada tahun 2004-2006. Kelompok kasus yaitu pasien-pasien yang dirawat di PICU dan sesuai dengan kriteria Pneumonia Nosokomial sejak tahun 2004 sampai dengan 2006. Kelompok kontrol berpasangan yaitu pasien-pasien yang dirawat di PICU dalam kurun waktu yang sama tetapi tidak masuk dalam kriteria PN dengan karakteristik umur dan jenis kelamin yang sesuai dengan kelompok kasus. Kriteria diagnosis PN ditentukan berdasarkan skor PCIS oleh dua orang penilai. Analisis statistik menggunakan program SPSS versi 11 dengan uji chi-square untuk data kategorikal dan t-test untuk data non parametrik sedangkan analisis multivariat menggunakan logistik regresi dengan 95% interval kepercayaan. Kata kunci: pneumonia nosokomial, anak, rawat intensif, faktor risiko, kasus kontrol berpasangan

xi

ABSTRACT

Nosocomial pneumonia (NP) especially VAP (Ventilator-associated Pneumonia) is the most common intensive care unit infection. Incidence of NP seems to be correlated with increasing of morbidity and mortality in intensive care unit. There are some risk factor for development NP, but the most important risk factors of NP include duration of mechanical ventilator and reintubation.

The aim of the study were determine of relationship of mechanical ventilator as the risk factors of NP in pediatric intensive care unit (PICU). A match case control study is conducted at Dr Sardjito Hospital on all patient who were admitted to the PICU from 2004 until 2006. Case group is defined as all patient who included in NP criteria. Match control group is defined as all patient without diagnosed as NP and matching with age and gender from case group. The NP criteria is defined by 2 reviewer based on PCIS score. Statistic analysis using SPSS versi 11 with chi-square for categorical data and t-test for non parametric data. Multivariate analysis using regression logistic analysis with 95% confidence interval.

Keywords: nosocomial pneumonia, child, intensive care, risk factor, match case

control

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Infeksi nosokomial merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang

penting pada pasien-pasien di ruang rawat intensif anak. Secara keseluruhan angka

kematian yang disebabkan oleh infeksi nosokomial di ruang rawat intensif anak

adalah 11% (Richards, 1999). Menurut Myrianthes (2004) Pneumonia Nosokomial

(PN) merupakan infeksi nosokomial yang paling sering terjadi di rumah sakit (27%)

setelah infeksi saluran kencing (31%). Sedangkan pneumonia yang disebabkan oleh

karena pemakaian ventilator atau VAP (Ventilator-associated Pneumonia)

merupakan infeksi yang paling sering terjadi di ruang rawat intensif yaitu 47%.

Menurut Myrianthes (2004) VAP didefinisikan sebagai pneumonia pada pasien-

pasien dengan trakeostomi atau intubasi endotrakea dengan gejala-gejala pneumonia

minimal 48 jam setelah penggunaan ventilator. VAP didefinisikan juga sebagai

pneumonia pada pasien-pasien dengan ventilator yang belum terjadi pada saat

intubasi. Craven (2000) menyebutkan bahwa kejadian pneumonia meningkat 6-21

kali pada pasien-pasien yang diintubasi dan menunjukkan peningkatan sehubungan

dengan lama penggunaan ventilator.

Insidensi VAP berkisar antara 6-52 kasus per 100 pasien tergantung pada

populasi studi. Berdasarkan studi yang dilakukan NNIS (National Nosocomial

Infection Study) rata-rata kejadian VAP bervariasi dari 5 kasus per 1000 ventilator-

hari pada pasien anak-anak sampai 35 kasus per 1000 hari pada pasien dengan

2

trauma. Angka kejadian rata-rata secara umum adalah 10 sampai 15 kasus per 1000

ventilator hari pada pasien-pasien yang dirawat di ruang rawat intensif. Insidensi

pneumonia di ruang rawat intensif sangat tinggi kira-kira 9-24% setelah 48 jam atau

lebih setelah penggunaan ventilator mekanik (Myrianthes, 2004; Eldward, 2002).

Menurut George (1993) insidensi VAP di ruang rawaat intensif dewasa adalah 10-

65%. Menurut Craven (2004) insidensi pneumonia meningkat 6 sampai 21 kali pada

pasien-pasien dengan intubasi dan meningkat sesuai dengan lama penggunaan

ventilator mekanik.

Insidensi pneumonia nosokomial juga dipengaruhi oleh umur, yaitu kira-kira

5 kejadian pneumonia nosokomial per 1000 pasien berumur di bawah 35 tahun dan

15 kejadian nosokomial pneumonia per 1000 pasien berumur diatas 65 tahun

(Myrianthes, 2004). Infeksi nosokomial khususnya VAP merupakan penyebab utama

meningkatnya waktu rawat inap di ruang rawat intensif dan berhubungan dengan

peningkatan angka kesakitan dan angka kematian (Akca, 2000; Emine, 2004). Dari

beberapa penelitian dapat disimpulkan bahwa pneumonia nosokomial meningkatkan

lama rawat inap di rumah sakit (2 sampai 3 kali lebih lama) dibanding pasien-pasien

yang tidak menderita PN (Craven, 2000). Lama rawat inap rata-rata adalah 34 hari

pada pasien-pasien VAP dan 21 hari pada pasien-pasien yang tidak menderita VAP

(Emine,2004). Sedangkan menurut Myrianthes (2004) insidensi PN meningkat

dengan lamanya tinggal di ruang rawat intensif (1.5 kali pada minggu kedua

perawatan), penggunaan ventilator (meningkatkan 1.6 kali dibandingkan pasien yang

3

tanpa ventilator), serta lama penggunaan ventilator (hampir 69% pasien pada hari ke-

30 dibandingkan dengan 5% pada hari ke-5 menggunakan ventilator)

Menurut Craven (2000) risiko angka kematian di ruang rawat intensif

meningkat 2 sampai 10 kali lebih tinggi pada pasien-pasien dengan pneumonia

nosokomial dibanding pasien-pasien yang tidak menderita pneumonia. Dari studi

kasus-kontrol pada 200 pasien yang meninggal di rumah sakit, didapatkan bahwa

60% pasien menderita pneumonia nosokomial. Secara umum angka kematian kasar

pada pasien-pasien VAP lebih tinggi dibanding pasien-pasien non VAP. Menurut

Myrianthes (2000) angka kematian pada pasien-pasien dengan pneumonia

nosokomial rata-rata 20-70%.

Beberapa faktor-faktor risiko terjadinya pneumonia nosokomial antara lain

umur, jenis kelamin, koma (penurunan kesadaran), luka bakar, trauma paru akut, dan

derajat keparahan penyakit. Tetapi faktor risiko terjadinya pneumonia nosokomial

khususnya VAP yang paling utama adalah lama pemakaian ventilator dan reintubasi

(Myrianthes, 2004). Suatu studi kohort prospekstif yang dilakukan oleh Elward,et al.

(2002) menyimpulkan bahwa faktor-faktor risiko yang bermakna terhadap terjadinya

VAP adalah sindroma genetik (OR:2,37, 95%IK 1,01-5,46), reintubasi (OR:2,71,

95%IK 1,18-6,21) dan transport keluar PICU (OR:8,90, 95% IK 3,82-20,74).

Sedangkan studi studi yang dilakukan oleh Apisarnthanarak,et al (2003) pada bayi-

bayi kurang bulan di ruang rawat intensif bayi menyimpulkan bahwa infeksi sistemik

merupakan faktor risiko terhadap terjadinya VAP (OR 3,5 95% IK 1,2-10,8).

4

Telah kami lakukan penelitian pendahuluan selama rentang waktu Maret 2004

sampai dengan Maret 2005 didapatkan sebanyak 95 subyek yang terdiri dari 35

subyek masuk dalam kelompok kasus dan 70 subyek kelompok kontrol. Tetapi pada

saat penelitian pendahuluan tersebut kami belum melakukan pemilihan kontrol secara

berpasangan. Pemilihan kontrol dilakukan secara acak pada subyek yang memenuhi

kriteria kontrol tanpa mempertimbangkan kesesuaian umur dan jenis kelamin pada

kelompok kasus.

Usia rata-rata pada kelompok kasus lebih muda dibanding kelompok kontrol

(14.9 + 20.7 bulan vs 49.2 + 54.2 bulan). Secara keseluruhan tidak ada perbedaan

proporsi jenis kelamin pada kelompok kasus sedangkan pada kelompok kontrol

terlihat jumlah laki-laki (58.6%) lebih banyak dibanding perempuan (41.4%). Angka

kematian didapatkan lebih banyak pada kelompok kasus (55.9% vs 32.9%). Lama

penggunaan ventilator rata-rata 7.4 + 4.6 hari pada kelompok kasus. Penggunaan

ventilator mekanik pada kelompok kasus lebih lama (7.4 + 4.6 hari) dibanding

kelompok kontrol (4.7 + 4.8 hari).

Hasil analisis univariat yang membandingkan antara kelompok kasus dan

kontrol adalah terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara kejadian

VAP dengan penurunan kesadaran, ARDS, umur dan lama penggunaan ventilator.

Kejadian VAP berhubungan juga dengan tindakan reintubasi (57.1% p 0.001).

Sedangkan dari hasil analisis multivariat secara logistik regresi maka dapat

disimpulkan bahwa ARDS (OR 14.5 95% IK 2.77 -76.11) dan reintubasi (OR 5.0

95% IK 1.34 18.64) merupakan faktor risiko terhadap kejadian VAP yang

5

bermakna secara statistik. Sedangkan penurunan kesadaran, lamanya penggunaan

ventilator dan umur tidak berbeda bermakna secara statistik.

Dari beberapa studi yang telah dilakukan ternyata data-data tentang

epidemiologi dan faktor-faktor risiko serta luaran terjadinya PN pada pasien anak di

ruang rawat intesif sangat terbatas. Sehingga perlu dilakukan studi untuk menentukan

faktor-faktor risiko terjadinya PN khususnya menentukan hubungan antara

pemakaian ventilator mekanik dengan terjadinya PN, serta menentukan luaran

(seperti angka kesakitan, angka kematian dan lama rawat inap) terjadinya PN

terutama pada pasien-pasien anak di ruang rawat intensif.

B. Perumusan Masalah

Dari uraian latar belakang diatas maka dapat disimpulkan bahwa pneumonia

nosokomial merupakan infeksi nosokomial yang paling sering terjadi di ruang rawat

intensif. Selain itu, infeksi nosokomial khususnya PN merupakan penyebab utama

meningkatnya waktu rawat inap di ruang rawat intensif dan berhubungan dengan

peningkatan angka kesakitan dan angka kematian. Sedangkan faktor-faktor risiko PN

dari beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya adalah pemakaian

ventilator dan reintubasi.

6

C.Tujuan Penelitian

Tujuam Umum:

Menentukan faktor-faktor risiko terjadinya Pneumonia Nosokomial pada pasien-

pasien anak yang dirawat di ruang rawat intensif.

Tujuan Khusus:

Mengetahui apakah pemakaian ventilator merupakan faktor risiko terjadinya

Pneumonia Nosokomial pada pasien-pasien di ruang rawat intensif anak.

D. Manfaat Penelitian

1. Bidang Ilmiah

Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu memberikan informasi

mengenai faktor-faktor risiko terjadinya Pneumonia Nosokomial pada pasien anak di

ruang rawat intensif. Dan diharapkan dapat menghasilkan tindakan-tindakan preventif

terhadap faktor-faktor risiko terjadinya Pneumonia Nosokomial sehingga kejadiannya

dapat dicegah.

2. Bidang Pengabdian Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi pasien dan

orang tua pasien. Selain itu bermanfaat bagi petugas kesehatan dalam menentukan

terapi yang rasional serta penyuluhan dan nasehat tepat.

7

3. Bidang Pengembangan Penelitian

Dengan penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah satu pertimbangan

untuk melakukan penelitian-penenlitian yang lain yang berhubungan dengan factor-

faktor risiko terjadinya Pneumonia Nosokomial.

E. Keaslian Penelitian

Dilakukan pencarian melalui sumber data Medline (1990 2006) dengan kata

kunci : nosocomial pneumonia and ventilator-associated pneumonia and children

and intensive care and risk factor, didapatkan 4 penelitian faktor risiko pneumonia

nosokomial. Beberapa penelitian tersebut tercantum pada tabel di bawah ini:

Tabel 1. Ringkasan studi faktor risiko Pneumonia Nosokomial

No. Peneliti, Tahun

Disain Penelitian

Jumlah subyek

Hasil

1 2 3

Fayon, dkk 1997 Tullu, dkk 1997 Elward, dkk 2002

Kohort prospektif Kohort prospektif Kohort prospektif

831 pasien 128 pasien (59 dgn VM) 911 pasien (595 dgn VM)

Berdasar hasil analisa multivariat maka faktor risiko PN bakterial adalah kondisi immunodefisiensi, immunosupresi dan kelemahan neuromuskuler. Kematian yang disebabkan oleh karena MODS terbanyak pada PN bakterial (8%). Insidensi PN pada pasien dgn ET adalah 27,54% (7,96/100 hari intubasi). Faktor risiko Np adalah lama penggunaan VM dan lama rawat inap di PICU. Sindrom genetik (OR:2,37, 95%IK 1,01-5,46), reintubasi (OR:2,71, 95%IK 1,18-6,21) dan transport keluar PICU (OR:8,90, 95% IK 3,82-20,74) merupakan faktor risiko VAP

8

No. Peneliti, Tahun

Disain Penelitian

Jumlah subyek

Hasil

4

Apisarnthanarak, dkk 2003

Kohort prospektif

229 bayi (67 dgn VM)

.Infeksi sistemik merupakan faktor risiko terhadap terjadinya VAP (OR 3,5 95% IK 1,2-10,8).Terdapat hubungan yang bermakana antara VAP dan angka kematian pada bayi yang dirawat di NICU > 30 hari (RR 8; IK95%:1,9-35.0)

Penelitian-penelitian tentang faktor risiko Pneumonia Nosokomial maupun

Ventilatorassociated pneumonia kebanyakan dilakukan pada populasi dewasa dan di

negara-negara maju. Sedangkan penelitian yang dilakukan di Indonesia khususnya di

Yogyakrta pada pasien anak masih sangat terbatas.

9

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Pneumonia sudah dikenal sejak masa Hippocrates, yang menggambarkan

peripneumony sebagai penyakit demam yang akut dengan karakteristik nyeri bilateral

atau unilateral, kesakitan saat bernafas, batuk. Penyakit tersebut akan membaik dalam

waktu 7 hari. Kemudian dilanjutkan oleh Areteus yang mendiskripsikan manifestasi

klinis dari sindroma ini. Pada awal tahun 1700 De Konilfeild mengajukan perbedaan

antara pleurisy dan pneumonia. Selanjutnya pada tahun 728 Boerhaave membedakan

antara pneumonia lobaris dari sindrome-sindrome yang lain. Setelah ditemukannya

perkusi oleh Auenbrugger pada tahun 1761, maka Laennec mendiskripsikan tanda

dan gejala pleuisy dan pneumonia pada tahun 1819. Tahun 1837, Seiffert yang

pertama menggunakan istilah bronkopneumonia dan pada tahun 1850, Bartez dan

Rillet memberikan buki-bukti bahwa penyakit ini juga terjadi pada anak-anak.

(Miller,1991)

Menurut Myrianthes (2004) Pneumonia Nosokomial (PN) merupakan infeksi

nosokomial di rumah sakit yang paling sering terjadi (27%) setelah infeksi saluran

kencing (31%). Definis Pneumonia Nosokomial adalah pneumonia yang terjadi

dalam 48 jam atau lebih pada saat mondok di rumah sakit dan masa inkubasinya

belum terjadi pada saat masuk rumah sakit.

Sedangkan pneumonia yang disebabkan oleh karena pemakaian ventilator

atau VAP (Ventilator-associated pneumonia) merupakan infeksi yang paling sering