Blok Tropical Medicine – 16 September 2013

VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah bentuk infeksi nosokomial yang paling sering ditemui di unit perawatan intensif (UPI), khususnya pada penderita yang menggunakan ventilasi mekanik

BAB I PENDAHULUAN

kejadian VAP cukup tinggi, bervariasi antara 9 – 27% dan angka kematiannya bisa melebihi 50%

Pada keadaan normal, organisme di dalam rongga mulut dan orofaring didominasi oleh Streptococcus viridans, Haemophilus species dan organisme anaerob.

Namun pada pasien-pasien sakit kritis keseimbangan tersebut berubah, organisme yang dominan di dalam rongga mulut adalah basil gram negatif aerobik dan Staphylococcus aureus

Pencegahan secara farmakologi dilakukan dengan cara dekontaminasi selektif menggunakan antibiotik pada saluran cerna (selective decontamination of the digestive tract/ SDD) dan dekontaminasi orofaring (oropharyngeal decontamination/ OD) menggunakan antiseptik

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah bentuk infeksi nosokomial paling sering ditemui di unit perawatan intensif (UPI), khususnya pada penderita yang menggunakan ventilasi mekanik (Porzecanski, et al., 2006; Chlebicki, et al., 2007).

VAP didefinisikan sebagai nosokomial pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa endotrakea maupun pipa trakeostomi (Chastre, et al.,2002; Ibrahim, et al., 2000 ; Rello, et al., 2001).

DEFINISI

Pada 29 April 1992 di 1.417 Unit Perawatan Intensif (ICU). Total 10.038 pasien dievaluasi: 2.064 (21%) mengalami infeksi yang didapat pada ICU (ICU-acquired infections) dan 967 (47%) diantaranya termasuk pasien pnemonia yang merupakan 10% dari prevalensi keseluruhan pneumonia nosokomial.

Sebuah penelitian yang lebih besar dilakukan pada 107 ICU di negara-negara Eropa, menunjukkan angka kematian kasar pneumonia sebesar 9%.

Sebuah penelitian prospektif besar dilakukan pada 16 ICU di Kanada: 1.014 pasien dengan ventilator mekanik dilibatkan, 177 (18%) diantaranya berkembang menjadi VAP

Pada kebanyakan laporan penelitian, frekuensi VAP bervariasi antara 8 hingga 28%

EPIDEMIOLOGI

INSIDENSI DAN ANGKA KEMATIAN

KASAR VENTILATOR

-ASSOCIATED PNEUMONIA

(VAP)

ETIOLOGI

Etiologi Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atau Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Berdasarkan Data dari Teknik Bronkoskopi dari 24 Penelitian dengan Total 1.689 Episode dan 2.490 Patogen

FAKTOR RESIKO

Pejamu Kondisi sebelumnyaPosisi tubuhtingkat kesadaranjumlah intubasiobat-obatanfaktor usiastatus nutrisi

Peralatan

selang endotrakeal

sirkuit ventilator

selang nasogastrik atau orogastrik

Petugas kurangnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam melaksanakan prosedur cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, prosedur pemasangan ventilator mekanik, prosedur pemasangan pipa nasogastrik, perawatan mulut, dan prosedur penghisapan lendir (suction)

TANDA DAN GEJALA

Demam Nyeri dada Batuk berdahak

Mual

Muntah Sputum purulen

Sesak nafas Mengigil

PATOGENESIS

PATOFISIOLOGI

Evaluasi Klinis Dikombinasikan dengan Pemeriksaan Mikroskopik dan Kultur Sekret Trakea

Diagnosis Mikrobiologi Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atau Ventilator-associated Pneumonia (VAP) dengan Teknik Nonbronkoskopik Kultur Aspirat Endotrakea Kuantitatif Pengambilan Sampel dari Saluran Pernafasan Distal

Diagnosis Mikrobiologis Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atau Ventilator-associated Pneumonia (VAP) Menggunakan Teknik Bronkoskopik Prosedur Tipe Spesimen dan Metode Laboratorium

protected specimen brush (PSB) Bronchoalveolar lavage (BAL)

PENEGAKAN DIAGNOSIS

KLASIFIKASI VAP BERDASARKAN BERAT PENYAKIT, ADANYA/TIDAKNYA

FAKTOR RESIKO DAN PATOGEN PENYEBABNYA (ROTSTEIN, 2008).

STRATEGI DIAGNOSTIK DAN TERAPETIK VENTILATOR-

ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS), METODE PREDIKTIF

DENGAN MENGGUNAKAN KRITERIA KUANTITATIF. JIKA CPIS > 6, DAPAT DIPREDIKSI SEBAGAI

PNEUMONIA

STRATEGI PENATALAKSANAAN DIAGNOSTIK DAN TERAPETIK

PASIEN (CHASTRE, 2002).

ALGORITME PNEUMONIA YANG BERHUBUNGAN DENGAN VENTILATOR

(VAP) BERDASARKAN CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)

(ROTSTEIN, 2008).

PENATALAKSANAAN

Antibiotik Dosis Sefalosporin antipseudomonas

- Cefepim - Ceftazidim

Karbapenem - Imipenem - meropenem

kombinasi β laktam- penghambat β laktamase

- piperasilin-tazokbaktam noglikosida

- gentamisin - tobramisin - amikasin

vankomisin linezolid

1-2 gram tiap 8-12 jam 2 gram tiap 8 jam 500 mg tiap 6 jam atau 1 gram tiap 8 jam 1 gram tiap 8 jam 4,5 gram tiap 6 jam 7 mg/kg/hari 7 mg/kg/hari 20 mg/kg/hari 15 mg/ kg tiap 12 jam 600 mg tiap 12 jam

63%

47%

28%

25%

RINGKASAN PENATALAKSAN

AAN PASIEN SUSPEK

HAP/VAP (PDPI, 2005).

PENCEGAHAN

Pencegahan VAP

Tindakan pencegahan

kolonisasi bakteri di

orofaring dan saluran

pencernaan

Mencuci tangan

Suction

Perubahan posisi tidur

Oral dekontaminasi

Tindakan pencegahan

untuk mencegah aspirasi ke paru-paru

Menyapih dan ekstubasi dini

Posisi semifowler

Umur> 60 tahun

Perawatan di Instalasi

Perawatan Inap (IPI)

Koma waktu masuk

Syok

Pada foto toraks terlihat

gambaran abnormal bilateral

Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat

virulen

Gagal multiorgan

Pengobatan awal yang tidak

tepat

Kreatinin serum > 1,5 mg/dl

Pemakaian alat bantu napas yang lama

Penggunaan obat penyekat

H2

Penyakit yang mendasarinya

berat

Infeksi yang disebabkan bakteri yang

resisten

PROGNOSIS

Prognosis >> buruk,

jika dijumpai 1

kriteria

Dekontaminasi selektif menggunakan antibiotik yang berkerja pada saluran cerna (selective decontamination of the digestive tract/ SDD).

Dekontaminasi orofaring (oropharyngeal decontamination/ OD) menggunakan antiseptik.

TERAPI LAMA

• Kelebihan : terbukti efektif dalam mencegah dan mengurangi kolonisasi kuman di saluran pernapasan.

• Kekurangan : terapi dengan cara selective decontamination of the digestive tract/ SDD dapat meningkatkan resiko terjadinya resistensi kuman yang disebabkan oleh pemberian antibiotik yang terus-menerus

Antipseudomonas sefalosporin Ceftazidim 2 gram tiap 8 jam Cefepim 1-2 gram tiap 8-12 jam

Karbapenem antipseudomonas Imipenem 500 mg tiap 6 jam atau 1 gram tiap 8 jam Meropenem 1 gram tiap 8 jam

Penghambat Beta Laktamase Piperasilin-tazobaktam 4,5 gram tiap 6 jam

Aminoglikosida Gentamisin 7 mg/ kg/ hari Tobramisin 7 mg/ kg hari Amikasin 20 mg/ kg/ hari

Kuinolon antipseudomonas Levofloksasin 750 mg tiap hari Siprofloksasin 400 mg tiap 8 jam

Vankomisin 15 mg/ kg/ 12 jam Linezolid 600 mg tiap 12 jam

TERAPI BARU

1. Ventilator associated pneumonia (VAP) bentuk infeksi nosokomial yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa endotrakea maupun pipa trakeostomi.

2. Diagnosis pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atau ventilator-associated pneumonia (VAP) biasanya berdasarkan pada tiga komponen: tanda-tanda sistemik dari infeksi, infi ltrat baru atau infi ltrat yang memburuk pada rontgen toraks, dan bukti bakteriologik adanya infeksi parenkim paru.

3. Organisme-organisme yang paling dominan bertanggung jawab pada infeksi ini diantaranya Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, dan Enterobacteriaceae.

4. Antibiotik yang digunakan untuk pengobatan VAP adalah sebagai berikut: Piperasilin – tazobaktan merupakan antibiotic yang paling banyak digunakan 63%, golongan fl uorokinolon 57%, vankomisin 47%, sefaloporin 28% , aminoglikosida 25%.

KESIMPULAN

Amanul lah, Shakeel . 2009. Vent i lator-Assoc iated Pneumonia. Avai lable f rom: http: / /emedic ine.medscape.com/art ic le /304836-overv iew.

Chastre J , Fagon JY. Vent i lator assoc iated pneumonia. Am J Respir Cr i t Care Med 2002;65:67-903.

Chastre , Jean, . et a l . 2002. Vent i lator-assoc iated Pneumonia in American Journal of Respi ratory and Cr i t ica l Care Medic ine . Number 7 , Volume 165. 867-903. Avai lable f rom: a j rccm.ats journals .org.

Chaster J , Fagon JY , Vent i lator assoc iated pneumonia and vent i lator assoc iated peneumonia. Cr i t Care Med 2004;32:1396-405.

Chlebick i MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevent ion of vent i lator assoc iated pneumonia : A meta-analys is . Cr i t Care Med 2007;35:595-602

Ewig E, Bauer T, Torres A. The pulmonary physic ian in cr i t ica l care: nosocomialpneumonia. Thorax 2002;57:366-71.

Fartoukh M. , Mai tre . 2003. Diagnosing Pneumonia Dur ing Mechanical Vent i lat ion. American Journal of Cr i t ica l Care .168 :173-179

Fourr ier F , Dubois D, Pronnier P, et a l . Eff ect of g ingival and dental p laque ant isept ic decontaminat ion on nosocomial infect ions acquired in the intensive care uni t :A doublebl ind placebo-contro l led mult icenter study. Cr i t Care Med 2005;33:1728-36.

Ibrahim EH, Ward S Sherman G, Kol le f MH. Acomparat ive analys is of pat ients wi th ear ly-onset vs late onset nosocomial pneumonia in the ICU sett ing. Chest 2000;117:1434-42 .

Ibrahim EH, Tracy L , Hi l l C , Fraser VJ , Kol le f MH. The occurrence of vent i latorassoc iatedpneumonia in a community hospi ta l . Chest 2001;120:555-61.

Kol le f M. Prevent ion of hospi ta l -assoc iated pneumonia and vent i lator assoc iated pneumonia. Cr i t Care Med 2004;32:1396-405.

DAFTAR PUSTAKA

Kol le f MH. The prevent ion of vent i lator assoc iated pneumonia. N Engl J Med 2005;340:627-34.

Luna, C.M. , B lanzaco, D. , N iederman, M.S. , Matarucco. W. , Baredes, N.C. ,Desemery, P. , et a l . 2003. Resolut ionof Vent i l lator associated pneumonia prospect ive evaluat ion of the c l in ical pulmonary infect ion score as an ear ly c l in ical ly predictor of outcome. Cri t ica l care Med 31: 676-82

Made W, Vent i lator Associated Pneumonia, 2007, J Peny Dalam Vol 8 No 3 ; 255-256 Misnadiar ly. 2008. Penyaki t Infeks i Saluran Napas Pneumonia pada Bal i ta , Orang

Dewasa, Us ia Lanjut . Jakarta: Pustaka Obor Populer. Niederman, M.S. , Craven, D.E. , Bonten, M. J . , e ta l . 2005. Amer ican Thoracic Soc iety

Documents: Guide l ines For The Management of Adul ts With Hospi ta l -Acquired, Vent i lator-Associated, and Heal thcare-Assoc iated Pneumonia. Am J . Respi r Cr i t Care Med. 171:388-416.

PDPI . 2003. Pneumonia Nosokomial Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia . Jakarta: Indah Off set C i tra Grafi ka.

PDPI . 2005. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan Pneumonia Nosokomial d i Indonesia . Jakarta: Indah Off set C i tra Grafi ka.

Pesola GR. Vent i lator associated pneumonia in inst i tut ional ized e lders . Are teeth a reservoi r for respi ratory pathogens? Chest 2004;126:1401-3.

Porzecanski I . , Bowton, D.L . 2006. Diagnosis And Treatment Of Vent i lator- Assoc iated Pneumonia. Chest . . 130:597–604.

Rel lo J , Lorente C, Diaz E, BodiM, Boque C, SandiumengeA, et a l . Inc idence, et io logy and outcome of nosocomial pneumonia in ICU pat ients requi r ing percutaneous tracheotomy.

Rel lo J , Piava JA Baraibar J , Barceni l la F , Bodi M, Castander D, et a l . Internat ional conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of vent i lator-assoc iated pneumonia. Chest 2001;120:955-70

LANJUTAN…

Rotste in , C , . et a l . 2008. C l in ica l pract ice gu ide l ines for hosp i ta l -acqu i red pneumonia and vent i la tor-assoc iated pneumonia in adu l t , Canadian Journa l o f In fect ious Diseases . Vo lume 19, Issue 1 : 19-53. Ava i lab le f rom: ht tp : / /www.pu lsus .com/ journa ls.

Sal lam SA, Arafa MA, Razek AA, Naga M, Hamid MA: Dev ice- re lated nosocomia l in fect ion in in tens ive care un i ts o f A lexandr ia Un ivers i ty Students Hosp i ta l . Eastern Medi terranean Hea l th Journa l 2005;11:52-61.

Singh N, Yu VL. Rat iona l empir ic ant ib io t icprescr ipt ion in the ICU. Chest . 2000;117:1496-9.

Tant ipong H, Morkchareonpong C, Ja iy indee S , Thaml ik i tku l V. Randomized contro l led t r ia l and meta-ana lys is o f ora l decontaminat ion wi th 2% ch lorhex id ine so lut ion for the prevent ion o f vent i la tor assoc ia ted pneumonia . In fect Contro l Hosp Ep idemio l 2008;29:131-6 .

Univers i ty o f Vi rg in ia . 2003. Pneumonia . Avai lab le f rom: ht tp : / /www.meded.v i rg in ia .edu/courses /rad/cxr /patho logy3chest .html.

Wiryana, Made. 2007. Vent i la tor Assoc iated Pneumonia . Bag ian/ SMF I lmu Anestes i dan Rean imas i , FK Unud/ RSUP Sanglah Denpasar. I Peny Da lam, Vo lume 8 No 3 .

LANJUTAN…