PT. SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA

World Trade Center Lantai 8-9 Jl. Jend. Sudirman Kav 29-31, Jakarta 12920 Customer Contact Center (021) 5289 0088

Fax : (021) 5289 0099

FORMULIR PENCAIRAN TAHAPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan pencairan tahapan atas Polis saya kepada PT. Sun Life Financial Indonesia.

sebesar

Ditransfer ke no. rekening :

Atas nama** :

Nama & alamat bank :

Pembayaran premi jatuh tempo tanggal

Tanda tangan pemilik polis & tanggal

*Apabila rekening dalam mata uang Rupiah, maka kurs yang berlaku adalah kurs yang dikeluarkan oleh PT. Sun Life Financial Indonesia.Apabila rekening dalam mata uang US Dollar, biaya transfer dibebankan kepada Pemilik Polis**Apabila penerima dana berbeda dengan Pemilik Polis, maka diperlukan Surat Kuasa dari Pemilik Polis

(US$/Rp.)*Coret yang tidak perlu

Untuk keperluan konfirmasi pembayaran, mohon menghubungi saya di nomor :

Mohon tahapan tersebut digunakan untuk :

Jumlah Uang :

dan/atau

No. Polis :

Nama Pemilik Polis :

Jumlah Tahapan :

S U R A T K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik Polis : _________________________________________________ Alamat : _________________________________________________ No. KTP / SIM : _________________________________________________ No. Polis Asuransi : _________________________________________________ Sebagai pemilik polis, dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Sun Life Financial Indonesia untuk menyerahkan / mentransfer Nilai Tahapan atas polis milik saya tersebut kepada Penerima Kuasa yaitu : Nama : ____________________________________________ Alamat : ____________________________________________ No. KTP / SIM* : ____________________________________________ Nama & Alamat Bank : ____________________________________________ No. Rekening : ____________________________________________ (US$ / Rp.)* Coret yang tidak perlu Jumlah Uang : ____________________________________________ Adapun sebab dan akibat yang timbul dari pemberian kuasa ini adalah diluar tanggung jawab PT. Sun Life Financial Indonesia. Demikian surat kuasa ini di buat pada tanggal ________________. Pemberi Kuasa

Meterai Rp. 6000,- ( ) Nama Jelas & Tanda Tangan Pemilik Polis Mohon melampirkan salinan bukti identitas diri Penerima Kuasa