LEMBARAN DAERAHKABUPATEN LOMBOK UTARA

NOMOR 10 TAHUN 2013 NOMOR 10 SERI C TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARANOMOR 10 TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN LOMBOK UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LOMBOK UTARA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara dituntut mampu memberikan pelayanan kesehatan prima sejalan dengan harapan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dengan mudah, cepat, tepat dalam suasana yang nyaman sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini;

b. bahwa dengan bertambahnya jenis pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Lombok Utara, maka dipandang perlu untuk menetapkan Tarif Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan;

c. bahwa sesuai dengan pasal 156 ayat (1) Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Retribusi Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Lombok Utara.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); sebagamana telah diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

4844);3. Undang-Undang Nomor 26 Tahun 2008 tentang

Pembentukan Kabupaten Lombok Utara di Provinsi Nusa Tenggara Barat ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4872);

4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 10 Tahun 2010 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten lombok Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Tahun 2010 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara Nomor 10);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARAdan

BUPATI LOMBOK UTARA

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan;1. Daerah adalah Kabupaten Lombok Utara.2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur

penyelenggara pemerintahan daerah.3. Bupati adalah Bupati Lombok Utara.4. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.5. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah.6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan

daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

7. Pelayanan kesehatan adalah semua bentuk penyelenggaraan kegiatan dan jasa yang diberikan kepada orang pribadi dalam rangka observasi, penegakan diagnosis, pengobatan, pencegahan, pemulihan dan peningkatan status kesehatan.

8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medik.

9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit.

10. Pelayanan Rawat Jalan eksekutif adalah pelayanan rawat jalan di klinik khusus, waktu khusus dan ditangani oleh dokter yang khusus berdasarkan pilihan pasien sepanjang dokter tersebut sedang bertugas.

11. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit.

13. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dan menempati tempat tidur lebih dari 12 (dua belas) jam tapi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.

14. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya maksimal 12 (dua belas) jam.

15. Pelayanan Rawat Khusus adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya karena pertimbangan medis memerlukan ruang perawatan khusus.

16. Rawat Rumah adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan dan rehabilitasi medik pasca rawat inap.

17. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, local atau tanpa pembiusan.

18. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan yang diberikan kepada pasien tanpa pembedahan untuk menegakkan diagnosis atau pengobatan.

19. Tindakan Medik Terapi adalah tindakan terapi yang diberikan kepada pasien untuk kepentingan pengobatan.

20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

21. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi, laundri dan atau pelayan penunjang non medik lainnya.

22. Pelayanan Konsultasi Khusus dan Tindakan Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi/tindakan psikologi, gizi, psikiatri dan konsultasi khusus lainnya.

23. Pelayanan Medico legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan penegakan hukum dan atau status kesehatan seseorang.

24. Pemulasaraaan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses pengadilan.

25. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien.

26. Jasa sarana/prasarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana/prasarana, fasilitas dan bahan.

27. Bahan adalah makanan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai dan bahan medis habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan, konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya.

28. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit.

29. Tempat tidur rumah sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

30. General Check Up adalah pemeriksaan fisik dan penunjang medis secara lengkap yang diberikan kepada seseorang atas permintaan sendiri atau pihak yang berkepentingan.

31. Visum Et Repertum adalah suatu keterangan tertulis yang dibuat dokter berdasarkan sumpah pada saat menerima jabatan dokter dan mempunyai daya bukti yang sah dipengadilan.

32. Rujukan Swasta adalah pasien yang dikirim oleh perusahaan swasta, rumah bersalin, praktik dokter swasta dan balai pengobatan swasta lainnya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang diagnosis.

33. Orang Tidak Mampu adalah mereka yang tidak dapat membayar tarif perawatan atau pengobatan.

34. Peserta Askes (Asuransi Kesehatan) adalah orang yang telah mendapat Surat Jaminan Pelayanan Kesehatan oleh PT. Askes (Persero).

35. Urun biaya (cost sharing) adalah pembebanan sebagian tarif pelayanan kesehatan kepada peserta askes sosial dan atau anggota keluarganya.

36. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan kesehatan tertentu yang terdiri dari biaya langsung maupun biaya tidak langsung.

37. Cost Handling adalah biaya penyimpanan dan pengelolaan.38. Cito adalah keadaan yang memerlukan pelayanan dan atau tindakan

segera atas pertimbangan medis yang tidak dapat ditunda dan harus didahulukan.

39. PT. Askes (Persero) adalah Badan Hukum yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan.

40. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan Pegawai Negeri Sipil, Pensiunan TNI/ Polri, Veteran yang keanggotaannya dibuktikan dengan kartu tanda peserta.

41. Pasien Penyakit Wabah adalah orang yang menderita penyakit yang berdasarkan UU Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular.

42. Penjamin adalah pihak ketiga baik perorangan atau badan hukum sebagai penanggung tarif pelayanan kesehatan dan atau non kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.

43. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

44. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

45. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah nilai pembayaran sejumlah uang yang dikeluarkan oleh seseorang/instansi/badan sebagai imbalan atas Jasa pelayanan Kesehatan di RSUD.

46. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan dan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

47. Surat Pendaftaran Obyek Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh Wajib Retribusi untuk melaporkan data obyek retribusi dan Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut perundang- undangan retribusi Daerah.

48. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang.

49. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDKBT, adalah keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.

50. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Wajib Bayar, yang selanjutnya dapat disingkat SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah. kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang.

51. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

52. Surat Pernyataan Keberatan adalah surat atas keberatan terhadap SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh Wajib Retribusi.

53. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari mengumpulkan dan mengolah data dan atau keterangan lainnya, dalam rangka pengawasan kepada pemenuhan kewajiban terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku.

54. Penyidik adalah Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia atau Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu yang diberi wewenang khusus oleh Undang-Undang untuk melaksanakan Penyidikan.

55. Penyidikan adalah serangkaian tindakan Penyidik dalam hal dan menurut cara yang diatur dalam Undang-Undang untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat keterangan tindak pidana yang terjadi dan guna menemukan tersangkanya;

BAB IINAMA, OBJEK, SUBJEK, GOLONGAN DAN TARIF

RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD.

Pasal 3

(1)Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan di RSUD, meliputi :a. rawat jalan;b. rawat darurat;c. rawat inap;d. rawat khusus;e. rawat siang (day care);f. rawat sehari (one day care);g. rawat rumah (home care).

(2) Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:a. pelayanan medik;b. pelayanan penunjang medik;c. pelayanan persalinan;d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;f. pelayanan medico legal;g. pelayanan general check-up;h. pemulasaraan jenazah;i.pelayanan penunjang non medik;

(3) Dikecualikan dari objek retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan pendaftaran dan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak swasta.

Pasal 4

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD.

(2) Subjek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan Wajib Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi.

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 6

(1) Struktur tarif pelayanan kesehatan di RSUD menggunakan tarif progresif sesuai dengan kelas perawatan.

(2) Struktur dan besaran retribusi pelayanan kesehatan di RSUD tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 7

(1) Tarif retribusi dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.(2) Peninjauan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB IIICARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 8

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekwensi pelayanan, jenis pelayanan kesehatan, fasilitas pelayanan dan pemakaian fasilitas kesehatan dalam jangka waktu tertentu, serta sarana dan prasarana yang digunakan dalam pemberian layanan.

BAB IVKEBIJAKSANAAN TARIF

Pasal 9

(1) Prinsip yang dianut dalam menetapkan struktur dan besarnya tarif retribusi dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain meliputi biaya jasa medik, biaya penyediaan obat-obatan dan biaya penyediaan sarana dan prasarana tempat pelayanan.

BAB VJENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN RETRIBUSI

Pasal 10

(1)Pelayanan kesehatan yang dikenakan retribusi meliputi:a. rawat jalan;b. rawat darurat;c. rawat inap;d. rawat khusus;e. rawat siang (day care);f. rawat sehari (one day care);g. rawat rumah (home care).

(2)Pelayanan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), terdiri dari:a. pelayanan medik;b. pelayanan penunjang medik;c. pelayanan persalinan;d. pelayanan rehabilitasi medik dan mental;e. pelayanan konsultasi dan tindakan khusus;f. pelayanan medico legal;g. pelayanan general check-up;h. pemulasaraan jenazah;i.pelayanan penunjang non medik;

(3) Jenis-jenis pelayanan kesehatan beserta tarif masing-masing sebagaimana dimaksud pada ayat (2) seperti tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(4) Jenis pelayanan kesehatan dapat dikembangkan menurut kebutuhan masyarakat dan kemampuan RSUD.

(5) Pasien peserta Askes Sosial yang dirawat sesuai kelas yang menjadi haknya dikenai urun biaya (Cost Sharing) kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB VI

PELAYANAN RAWAT JALAN

Pasal 11

(1) Tarif Rawat Jalan di RSUD dinyatakan dalam bentuk nota pembayaran yang berlaku untuk 1 (satu) rangkaian pelayanan konsultasi pada 1 (satu) bidang keahlian.

(2) Nota pembayaran rawat jalan terdiri dari nota pembayaran klinik KIA/KB, klinik umum, klinik gigi, klinik psikologi, klinik gizi, klinik general check up, klinik spesialis, dan klinik eksekutif serta klinik lain yang diadakan kemudian sesuai perkembangan RSUD.

BAB VIIPELAYANAN RAWAT DARURAT

Pasal 12

(1)Sebagai langkah penyelamatan jiwa (life saving) pasien kegawatdaruratan dapat dilayani tanpa mempertimbangkan persyaratan administrasi.

(2)Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), diwajibkan melengkapi persyaratan administrasi seperti jaminan perawatan dari pihak penjamin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)/surat keterangan lain yang sejenis selambat-lambatnya 3 x 24 jam (tidak termasuk hari libur).

BAB VIIIPELAYANAN RAWAT INAP

Pasal 13

(1)Kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut :a. Kelas Very Very Important Person (VVIP);b. Kelas Very Important Person (VIP);c. Kelas I;d. Kelas II;e. Kelas III;

(2) Direktur berwenang untuk menetapkan fasilitas dan jumlah tempat tidur di RSUD untuk tiap kelas perawatan;

(3) Jumlah tempat tidur di kelas III disesuaikan dengan kebutuhan dan sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia.

(4) Bayi yang rawat gabung dengan ibunya dikenakan tarif pelayanan rawat inap sebagai berikut:a. jasa sarana 50% (lima puluh per seratus) dari tarif pelayanan

rawat inap kelas yang ditempati ibunya;b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan

rawat inap kelas yang ditempati ibunya;(5) Kelas VIP dan Kelas VVIP hanya boleh diisi satu tempat tidur, namun

dengan pertimbangan tertentu direktur dapat memberikan dispensasi maksimal 2 tempat tidur, pasien kedua dikenakan tarif pelayanan sebagai berikut:a. jasa sarana 70% (tujuh puluh per seratus) dari tarif pelayanan rawat

inap kelas yang ditempatinya;b. jasa pelayanan 100% (seratus per seratus) dari tarif pelayanan rawat

inap kelas yang ditempatinya;Pasal 14

(1) Seorang pasien perlu atau tidaknya dirawatinapkan di RSUD ditetapkan oleh dokter.

(2) Setiap pasien atau keluarganya dapat mengajukan permintaan perawatan di kelas yang diinginkannya sesuai dengan kemampuan keuangan dan ketersediaan ruangan di RSUD.

(3) Pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita penyakit menular tertentu dan/atau pertimbangan medis lainnya, tempat perawatannya ditetapkan di ruang isolasi.

Pasal 15

(1) Peserta Askes Sosial beserta anggota keluarganya dirawat di kelas yang menjadi hak perawatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Pasien Peserta Askes Sosial yang menghendaki dirawat pada kelas yang lebih tinggi dari yang menjadi haknya, dapat dirawat inapkan pada kelas yang dikehendakinya dengan membayar selisih tarif perawatan dan kepadanya tidak lagi dikenakan urun biaya (Cost Sharing).

(3) Bagi Masyarakat tidak mampu yang dijamin oleh Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) baik Pusat, Daerah, dan yang dijamin oleh dana Bantuan Sosial (BANSOS) yang di rawat inap berhak memperoleh perawatan di kelas yang sesuai dengan ketentuan/petunjuk pelayanan bagi keluarga miskin (GAKIN);

(4) Apabila kelas sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) tidak ada atau di kelas tersebut tidak ada tempat, maka pasien dirawatinapkan sementara di kelas yang lebih rendah.

(5) Bagi pasien yang membawa surat pengantar dari perusahaan dirawatinapkan pada kelas yang diminta kecuali Kelas III.

Pasal 16

(1) Pasien penyakit wabah/kejadian luar biasa yang dinyatakan secara resmi oleh pihak yang berwenang dirawatinapkan di ruang Isolasi khusus dengan tarif pelayanan kesehatan ditanggung oleh pemerintah daerah.

(2) Apabila pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) oleh dokter dipandang tidak membahayakan pasien lainnya, pasien yang bersangkutan dapat menempati kelas yang diinginkan.

(3) Pasien sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diharuskan membayar biaya sesuai tarif yang berlaku kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB IXPELAYANAN RAWAT KHUSUS

Pasal 17

(1)Pelayanan Rawat Khusus adalah perawatan pasien di ruang:a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal

Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau ruangang lain yang sejenis;

b. ruang isolasi atau ruangan lain yang sejenis;c. ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis.

(2) Tarif pelayanan kesehatan pada ruang perawatan khusus ditetapkan sebagai berikut:

a. Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardic Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) atau ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas utama ruangan;

b. ruang isolasi, ruang pemulihan atau ruangan lain yang sejenis ditetapkan sama dengan tarif pelayanan rawat inap kelas II.

BAB XPELAYANAN RAWAT SIANG, RAWAT SEHARI DAN RAWAT RUMAH

Pasal 18

Tarif pelayanan rawat siang dan rawat sehari ditetapkan sebagai berikut:a. rawat siang ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II;b. rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif rawat inap kelas I;

Pasal 19

(1) Rawat rumah hanya dapat diberikan bagi pasien yang telah diperbolehkan untuk pulang dan menjalani perawatan dikediamannya oleh dokter di RSUD.

(2) Rawat rumah dapat dilaksanakan sepanjang tersedia petugas yang memungkinkan dan terbatas dalam wilayah kabupaten.

(3) Tarif pelayanan rawat rumah ditetapkan sama dengan dengan tarif perawatan kelas VIP.

(4) Tarif pelayanan rawat rumah sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) tidak termasuk biaya transportasi petugas.

(5) Biaya transportasi petugas ditetapkan sama dengan biaya ambulance ditambah jasa konsultasi medis dan jasa tindakan medis yang apabila diperlukan dibayar tersendiri oleh pasien.

BAB XIPELAYANAN MEDIK

Pasal 20

(1)Pelayanan Medik meliputi:a. konsultasi medik;b. tindakan medik.

(2)Jenis tindakan medik meliputi:a. tindakan medik operatif;b. tindakan medik non operatif;c. tindakan medik terapi.

(3) Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, meliputi:a. tindakan medik operatif sederhana;b. tindakan medik operatif kecil;c. tindakan medik operatif sedang;d. tindakan medik operatif besar;e. tindakan medik operatif khusus;f. tindakan medik operatif canggih.

(4) Tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, meliputi:a. tindakan medik non operatif sederhana;b. tindakan medik non operatif kecil;

c. tindakan medik non operatif sedang;d. tindakan medik non operatif besar;e. tindakan medik non operatif khusus;f. tindakan medik non operatif canggih.

(5) Tindakan medik terapi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c, meliputi:a. radiasi externa convensional;b. radiasi externa high technology;c. bracytheraphy;d. radiasi internal.

Pasal 21

(1) Konsultasi dan atau tindakan medik anestesi yang apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(2) Konsultasi/tindakan diatas meja operasi oleh dokter spesialis lain pada saat pelaksanaan operasi apabila diperlukan ditambah sesuai jenis tindakan yang dilakukan oleh dokter konsultan.

(3) Jasa pelayanan konsultasi medik dan tindakan medik operatif yang berdasarkan indikasi medik bersifat cito, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Jasa pelayanan konsultasi medik yang bersifat cito yang dibayar oleh pasien maksimal 2 kali per hari untuk 1 bidang keahlian.

Pasal 22

(1) Tarif pelayanan medik pasien rawat jalan, rawat darurat, rawat khusus, rawat siang hari, rawat sehari dan rawat rumah ditetapkan sebagai berikut:a. Klinik KIA/KB, klinik umum dan klinik gigi ditetapkan sama dengan

tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;b. Klinik general check up, klinik spesialis, rawat darurat, ruang isolasi,

ruang pemulihan dan rawat siang hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Ruang high care unit (hcu), ruang perawatan perinatologi dan rawat sehari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas I;

d. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Cardiac Care Unit (ICCU), Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan rawat rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan.

(2) Tarif pelayanan medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta yang tidak dirawat inap di RSUD ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIIPELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pasal 23

(1)Pelayanan penunjang medik meliputi:a. pemeriksaan laboratorium;b. pemeriksaan radio diagnostik;c. pemeriksaan diagnostik elektromedik;d. pemeriksaan diagnostik khusus;

(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan penunjang medik apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(3) Jasa pelayanan penunjang medik atas indikasi medik bersifat cito dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

(4) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan penunjang medik.

(5) Tarif paket pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (4) besarnya tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pemeriksaan yang terdapat dalam paket tersebut.

Pasal 24

(1) Tarif pelayanan penunjang medik untuk pasien rawat jalan, rawat darurat dan pasien rawat inap di ruang rawat khusus ditetapkan sebagai berikut:a. Klinik KIA/KB, Klinik Umum dan Klinik Gigi ditetapkan sama dengan

tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas III;b. Klinik General Check Up, Klinik Spesialis, Rawat Darurat, Ruang

Isolasi, Ruang Pemulihan dan Rawat Siang Hari ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas II;

c. Klinik Executive, Ruang Intensive Care Unit, Intensive Cardiac Care Unit, Neonatal Intensive Care unit (NICU), Perinatal Intensive Care Unit (PICU) dan Rawat Rumah ditetapkan sama dengan tarif pelayanan medik pasien rawat inap kelas utama ruangan;

(2) Tarif pelayanan penunjang medik bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIIIPELAYANAN PERSALINAN

Pasal 25

(1)Jenis pelayanan persalinan meliputi:a. pelayanan persalinan normal;b. pelayanan persalinan dengan tindakan pervaginam;

(2) Jasa pelayanan konsultasi dan atau tindakan medik anestesi pelayanan persalinan apabila diperlukan dibayar secara tersendiri oleh pasien.

(3) Tarif pelayanan persalinan bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XIVPELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN TINDAKAN KHUSUS

Pasal 26

(1) Jenis pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus meliputi:a. pelayanan konsultasi gizi;b. pelayanan konsultasi dan tindakan psikologi;c. pelayanan konsultasi dan tindakan psikiatri;

(2) Tarif pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus bagi pasien rujukan sarana/fasilitas kesehatan swasta ditetapkan sama dengan tarif sejenis pasien rawat inap kelas I.

BAB XVPELAYANAN MEDICO LEGAL

Pasal 27

(1) Jenis pelayanan medico legal meliputi visum et repertum.(2) Jasa pelayanan medico legal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang

dikerjakan di luar jam kerja atas permintaan pasien dan/atau keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 28

(1) Permintaan pelayanan visum et repertum dari pasien hidup/jenazah dan otopsi jenazah hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari penyidik kepolisian atau instansi yang berwenang lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Biaya pelayanan visum et repertum dan otopsi jenazah dibebankan kepada pasien, keluarga, penjamin atau instansi pengirimnya.

(3) Jenazah yang dibawa ke RSUD oleh Kepolisian dan atau oleh pihak lain guna kepentingan pemeriksaan dan pembuatan visum et refertum disimpan untuk sementara waktu selama-lamanya 3 x 24 jam dengan ketentuan untuk jenazah yang tidak jelas penanggung jawabnya, maka biaya pengelolaannya ditanggung oleh pemerintah daerah.

BAB XVIGENERAL CHECK UP

Pasal 29

(1) Medical Check Up meliputi:a. paket standar;b. paket eksekutif;c. pemeriksaan calon karyawan;d. pemeriksaan CPNS;e. penghapusan CPNS;f. KIR Kesehatan Biasa;g. pemeriksaan medical check up lainnya sesuai permintaan;

(2) Direktur diberikan kewenangan untuk menentukan paket pelayanan Medical Check Up;

(3) Tarif paket pelayanan general check up sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan besarnya tarif paket tidak boleh lebih besar dari jumlah tarif masing-masing jenis pelayanan yang terdapat dalam paket tersebut.

(4) Jasa pelayanan medical check up di luar jam kerja yang dilakukan atas permintaan pasien dan/atau keluarganya, dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

BAB XVIIPEMULASARAAN JENAZAH

Pasal 30

(1) Pelayanan pemulasaran meliputi:a. pelayanan jenazah;b. transportasi jenazah;

(2) Tarif pemularasaan jenazah ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

(3) Jasa pelayanan pemulasaran jenazah kecuali transportasi jenazah di luar jam kerja atas permintaan keluarganya dikenakan tambahan tarif cito sebesar 20% (dua puluh perseratus).

Pasal 31

(1) Setiap jenazah yang berasal dari luar rumah sakit yang akan menggunakan fasilitas rumah sakit, harus dilaporkan secara tertulis kepada direktur dengan melampirkan surat keterangan resmi dari instansi yang berwenang.

(2) Setiap jenazah yang akan dibawa keluar dari rumah sakit harus mendapat izin secara tertulis dari direktur atau petugas lain yang ditunjuk oleh direktur.

Pasal 32

(1) Mobil jenazah RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut jenazah dari RSUD ke rumah duka atau tempat lainnya dalam wilayah Kabupaten.

(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1), harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

BAB XVIIIPELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Pasal 33

(1) Pelayanan penunjang non medik meliputi:a. transportasi medis (ambulance);b. pelayanan darah;c. gas medis;d. farmasi;

(2) Tarif pelayanan penunjang non medik ditetapkan sama untuk semua kelas perawatan.

Pasal 34

(1) Ambulance RSUD hanya diperuntukkan untuk mengangkut pasien dari rumah menuju rumah sakit, dari rumah sakit ke rumah pasien atau untuk kepentingan rujukan dalam wilayah Kabupaten.

(2) Penggunaan diluar ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus mendapat izin dari direktur dengan tetap mengutamakan kepentingan pelayanan di RSUD;

(3) Jenis pelayanan ambulance meliputi ambulance tanpa pendamping, ambulance paramedis, ambulance medis umum dan ambulance medis spesialis.

Pasal 35

Tarif pelayanan darah merupakan biaya penggantian atas pengolahan darah ditambah biaya penyimpanan darah (cost handling) sebesar 20% (dua puluh perseratus);

Pasal 36

(1) Gas medis meliputi oksigen, nitrogen dan gas medis lain yang memungkinkan sesuai dengan perkembangan RSUD.

(2) Tarif pemakaian gas medis ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah cost handling 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (sepuluh perseratus).

Pasal 37

(1) Pelayanan obat dan sediaan farmasi lainnya di RSUD dilaksanakan oleh instalasi farmasi RSUD dan atau apotik pelengkap yang ditetapkan oleh direktur.

(2) Harga penjualan obat dan sediaan farmasi lainnya dilingkungan RSUD ditetapkan sebesar harga pembelian, ditambah keuntungan paling besar 25% (dua puluh lima perseratus) dan PPN 10% (Sepuluh Perseratus), kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 38

Pelayanan penunjang non medik lainnya meliputi sterilisasi.

BAB XIXWILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 39

Retribusi yang terutang dipungut diwilayah Kabupaten Lombok Utara.

Pasal 40

Pungutan atas pelayanan kesehatan di RSUD merupakan penerimaan daerah yang wajib disetor ke kas daerah kecuali ditentukan lain oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XXSAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 41

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XXIPENETAPAN DAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI

Pasal 42

(1) Retribusi dipungut berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon dan kartu langganan.

(3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIITATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 43

(1) Pembayaran retribusi harus dilakukan tunai / lunas.(2) Retribusi dibayar dengan menggunakan SSRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.(3) Retribusi terutang dilunasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak

diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.(4) Pembayaran retribusi dilakukan di Kas Daerah atau tempat lain yang

ditunjuk oleh Bupati sesuai waktu yang ditentukan.(5) Apabila pembayaran retribusi dilakukan di tempat lain yang ditunjuk,

hasil penerimaan retribusi harus disetor ke Kas Daerah selambat-lambatnya 1 x 24 jam atau dalam waktu yang ditentukan oleh Bupati.

(6) Apabila pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat waktu yang ditentukan sebagaimana dimaksud ayat (1), maka dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % setiap bulan dari retribusi yang terutang dan/atau kurang dibayar, dan ditagih dengan menggunakan STRD.

(7) Tata cara pembayaran, penyetoran, dan tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati.

Pasal 44

(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur retribusi terutang dalam kurun waktu tertentu setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan.

(2) Angsuran pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan secara teratur dan berturut-turut dengan dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) sebulan dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(3) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi unyuk menunda pembayaran sampai batas waktu yang ditentukan setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan yang dikenakan bunga sebesar 2% (dua perseratus) dari jumlah retribusi yang belum atau kurang bayar.

(4) Pembayaran secara angsuran dan/atau penundaan pembayaran dapat diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi.

(5) Tata cara pembayaran angsuran dan penundaan pembayaran Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIIITATA CARA PENAGIHAN

Pasal 45

(1) Apabila wajib retribusi tidak membayar atau kurang membayar retribusi yang terutang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 44 ayat (1), Bupati atau Pejabat yang ditunjuk dapat melaksanakan penagihan atas retribusi yang terutang dengan menggunakan STRD atau surat lain yang sejenis.

(2) Penagihan Retribusi Terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan Surat Teguran.

(3) STRD atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo.

(4) Dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah STRD atau surat lain yang sejenis dikeluarkan, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang.

(5) Tata cara pelaksanaan penagihan Retribusi diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XXIVKEBERATAN

Pasal 46(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB.(2) Keberatan diajukan secara tertulis dengan disertai alasan-alasan yang

jelas.(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan

Retribusi Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan sejak tanggal SKRD, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila Wajib Retribusi dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu tersebut tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 47(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal

surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan Bupati atas keberatan yang diajukan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian menolak atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, maka keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XXVPENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 48

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, wajib retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati.

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 (satu), harus memberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, pcrmohonan pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan;

(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.

Pasal 49

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan:a. nama dan alamat wajib retribusi;b. masa retribusi;c. besarnya kelebihan pembayaran.d. alasan yang singkat dan jelas;

(2) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.

Pasal 50(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat

Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang

retribusi lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 47 ayat (4), pembayarannya dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XXVIPENGURANGAN KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 51(1) Bupati dapat memberikan pengurangan keringanan dan pembebasan

retribusi.(2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana yang

dimaksud pada ayat 1 (satu) dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain dengan mengangsur.

(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada pada ayat 1 (satu) antara lain diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan atau kerusuhan.

(4) Tata cara pengurangan keringanan dan pembebasan retribusi diatur lebih lanjut oleh Bupati.

BAB XXVIIKADALUARSA

Pasal 52(1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah

melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi.

(2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika:a. diterbitkan Surat Teguran; ataub. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik

langsung maupun tidak langsung.(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut.

(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b, dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi.

Pasal 53(1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk

melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan.(2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah

yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).(3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa

diatur dengan Peraturan Bupati.

BAB XXVIIITATACARA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI KADALUARSA

Pasal 54(1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih karena hak untuk

melakukan penagihan sudah kadaluarsa.(2) Bupati menetapkan keputusan penghapusan piutang retribusi daerah

yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

BAB XXIXINSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 55

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian kinerja tertentu.

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

(3) Tata cara pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan peraturan perundang-undangan.

BAB XXXPENYIDIKAN

Pasal 56

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

(2) Penyidik sebagaimana pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah tersebut;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti dari pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda dan/atau dokumen yang dibawa;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

i. memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. menghentikan penyidikan; dan/atauk. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana dibidang retribusi daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(4) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana.

BAB XXXIKETENTUAN PIDANA

Pasal 57(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang.

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini adalah pelanggaran.

(3) Denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ini merupakan penerimaan negara.

BAB XXXIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 58

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Ditetapkan di Tanjungpada tanggal 6 November 2013BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU

Diundangkan di Tanjungpada tanggal 6 November 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA,

H. SUARDI

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA TAHUN 2013 NOMOR 10

PENJELASANATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARANOMOR TAHUN 2013

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATANDI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. UMUMPeningkatan pelayanan kesehatan merupakan salah satu prioritas

pembangunan daerah di Kabupaten Lombok Utara dan sebagai fokus utama ditekankan pada upaya-upaya khusus untuk meningkatkan Umur Harapan Hidup (UHH) sebagai salah satu indikator dari Indeks Pembangunan Manusia (IPM). Berkaitan dengan hal tersebut, sebagai daerah otonom baru maka Kabupaten Lombok Utara dalam mendukung dan mewujudkan pembangunan kesehatan dilaksanakan Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Lombok Utara.

Dalam perkembangannya kunjungan di Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Lombok Utara semakin meningkat ini menunjukkan kesadaran masyarakat dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada, sehingga tuntutan pelayanan kepada masyarakat juga harus lebih ditingkatkan.

Sebagai konsekuensinya diperlukan sarana, prasarana dan pendanaan yang memadai baik yang bersumber dari pemerintah maupun dari masyarakat sendiri guna terciptanya pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada masyarakat.

Bahwa tarif Kesehatan Mandiri yang diberlakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara saat ini masih belum lengkap dan banyak jenis-jenis pelayanan kesehatan yang belum terakomodir sehingga perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.

Disamping itu Peraturan Daerah Tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Kabupaten Lombok Utara tetap mempertimbangkan :a. Fungsi sosial Rumah Sakit.b. Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang kurang

mampu.c. Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok

Utara.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1Cukup Jelas

Pasal 2Cukup Jelas

Pasal 3Cukup Jelas

Pasal 4

Cukup JelasPasal 5

Cukup JelasPasal 6

Ayat (1)Kelas perawatan dibedakan menurut fasilitasnya sehingga setiap kelas perawatan memerlukan biaya yang berbeda-beda untuk menyelenggarakannya.

Ayat (2)Cukup Jelas

Pasal 7Cukup Jelas

Pasal 8Cukup Jelas

Pasal 9Cukup Jelas.

Pasal 10Ayat (1)

Cukup jelasAyat (2)

Cukup jelasAyat (3)

Cukup jelasAyat (4)

Perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang kedokteran dan keperawatan sangat cepat sehingga perkembangan pelayanan kesehatan berlangsung setiap saat yang harus direspon secara tepat dan terukur oleh RSUD.

Ayat (5)Mengingat sifatnya sebagai asuransi sosial maka dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 518/MENKES/PER/VI/2008 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero) dan anggota keluarganya di Balai Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Pemerintah, pasien peserta asuransi sosial diminta untuk membayar selisih biaya yang timbul akibat perbedaan tarif antara PT Askes dan RSUD.

Pasal 11Cukup Jelas

Pasal 12Ayat (1)

Pada hakekatnya setiap pasien dengan dignosa kegawatdaruratan harus dilayani tanpa melihat persyaratannya.

Ayat (2)Waktu 3 x 24 jam diluar hari libur dianggap cukup untuk menyelesaikan kelengkapan administrasi yang diperlukan sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Pasal 13Ayat (1)

Huruf aKelas very very importan person (VVIP) adalah kelas perawatan di ruangan pavilium yang berisi satu tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf bKelas very importan person (VIP) adalah kelas perawatan diruangan pavilium yang berisi satu tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf cKelas I adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 4 (empat) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf dKelas II adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 6 (enam) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Huruf eKelas III adalah kelas perawatan di ruangan perawatan berisi maksimal 10 (sepuluh) tempat tidur dengan fasilitas tertentu sesuai kemampuan RSUD.

Ayat (2)Cukup jelas

Ayat (3)Jaminan adanya tempat tidur kelas III sekurang-kurangnya 25% dari jumlah tempat tidur yang tersedia dimaksudkan untuk memberikan akses seluas-luasnya bagi masyarakat yang secara ekonomi tidak mampu sekaligus menunjukkan fungsi sosial RSUD.

Ayat (4)Pemberian potongan harga 50 % (lima puluh per seratus) pada jasa sarana mengingat bayi tidak memerlukan makanan sebagai bagian dari jasa sarana. Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab kulitas dan kuantitas layanan yang diberikan tidak ada perbedaan baik bagi bayi, ibu maupun secara bersama.

Ayat (5)Pertimbangan tertentu yang dimaksud seperti anak, orang tua, saudara kandung atau pasien pertama menjadi pihak penjamin pasien kedua atau sebaliknya. Pemberian potongan harga 70% (tujuh puluh per seratus) pada jasa sarana mengingat sebagian fasilitas dipergunakan secara bersama oleh kedua pasien; Jasa pelayanan tetap dikenakan 100 % (seratus per seratus) sebab tidak perbedaan kulitas dan kuantitas layanan yang diberikan kepada kedua pasien baik secara sendiri maupun berdua.

Pasal 14Cukup Jelas

Pasal 15Ayat (1)

Cukup JelasAyat (2)

Karena membayar selisih tarif dengan sendirinya urun biaya (cost sharing) tidak bebankan lagi.

Ayat (3)Cukup jelas

Ayat (4)Cukup Jelas

Ayat (5)Cukup Jelas

Pasal 16

Ayat (1)Wabah atau kejadian luar biasa suatu penyakit menuntut kerja cepat untuk mengatasinya sehingga penyeberannya tidak semakin meluas dan mengingat sifatnya yang tidak biasa maka menjadi kewajiban pemerintah dan pemerintah daerah untuk menanggung biaya pelayanannya.

Ayat (2)Cukup jelas

Ayat (3)Cukup jelas

Pasal 17Cukup jelas

Pasal 18Cukup jelas

Pasal 19Cukup Jelas

Pasal 20Cukup Jelas

Pasal 21Cukup Jelas

Pasal 22Cukup Jelas

Pasal 23Cukup Jelas

Pasal 24Cukup Jelas

Pasal 25Cukup Jelas

Pasal 26Cukup Jelas

Pasal 27Cukup Jelas

Pasal 28Cukup Jelas

Pasal 29Ayat (1)

Cukup jelasAyat (2)

Untuk kepentingan pemasaran diperlukan paket pelayanan medical check up yang bersifat konfrehensif dengan tarif yang sudah dihitung sesuai dengan banyaknya jenis pemeriksaan yang diperlukan.

Ayat (3)Cukup jelas

Ayat (4)Cukup jelas

Pasal 30Cukup Jelas

Pasal 31Cukup Jelas

Pasal 32Cukup Jelas

Pasal 33Cukup Jelas

Pasal 34Cukup Jelas

Pasal 35

Darah dan produk turunannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan tidak dapat diperjual belikan namun untuk mendapat darah dan produk turunannya yang memenuhi syarat diperlukan biaya pengolahan dan penyimpanan.

Pasal 36Cukup Jelas

Pasal 37Cukup Jelas

Pasal 38Cukup jelas

Pasal 39Cukup jelas

Pasal 40Pada hakekatnya penerimaan daerah adalah pendapatan yang diterima dengan menggunakan fasilitas pemerintah daerah, karena pelayanan lain-lain tidak menggunakan fasilitas pemerintah daerah maka penerimaan dari pelayanan lain-lain tidak termasuk pendapatan daerah. Supaya terdapat aturan main jelas dan menghindari pungutan liar maka perlu diatur secara tersendiri.

Pasal 41Cukup jelas

Pasal 42Cukup Jelas

Pasal 43Cukup Jelas

Pasal 44Cukup Jelas

Pasal 45Cukup Jelas

Pasal 46Cukup Jelas

Pasal 47Cukup Jelas

Pasal 48Cukup Jelas

Pasal 49Cukup Jeas

Pasal 50Cukup Jelas

Pasal 51Cukup Jelas

Pasal 52Cukup Jelas

Pasal 53Cukup Jelas

Pasal 54Cukup Jelas

Pasal 55Cukup Jelas

Pasal 56Cukup Jelas

Pasal 57Cukup jelas

Pasal 58Cukup Jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA NOMOR 33Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Utara

Nomor : 10 Tahun 2013 Tanggal : 6 November 2013 Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara

NILAI TARIF PELAYANAN

I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALANNO.

JENIS PELAYANAN TARIF

  POLIKLINIK  1 Karcis 5.000   a. Dengan Rujukan 7.500  b. Tanpa Rujukan 10.000  c. Rujukan Swasta 15.000

2. Rujukan Antar SMF (Staf Medis Fungsional)

10.000

  Periksa Dokter Spesialis 15.0003. Periksa Dokter Umum 5.000

Ket : Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, pasien akan membayar sesuai tarif tindakan

II TARIF PELAYANAN RAWAT DARURATNO.

JENIS PELAYANAN TARIF

  Karcis  1 Dengan Rujukan 10.0002 Tanpa Rujukan 15.0003 Periksa Dokter 10.0004 Konsultasi Dokter Spesialis 25.000

III TARIF PELAYANAN RAWAT INAPNO.

JENIS PELAYANAN TARIFPERHARI

1 Kelas III 37.5002 Kelas II 75.0003 Kelas I 150.0004 VIP 300.0005 VVIP 450.0005 Ruang One Day Care 75.0006 Ruang Perawatan dengan

Pengawasan(observasi) Ketat (Isolasi)125.000

7 Ruang Perawatan NICU 150.0008 Ruang Perawatan ICU/ICCU 150.000

9 Ruang Perawatan Gabung  (Tarif Untuk Bayi Lahir Normal) di tambah 50% kelas

ibunya 11 Sewa OK 350.00012 Oksigen 25.000/Jam13 Ventilator 150.00014 Visite Kelas III Dokter umum 5.00015 Visite Kelas III Dokter Spesialis 7.50016 Visite Kelas II Dokter umum 7.500 17 Visite Kelas II Dokter Spesialis 12.500 18 Visite Kelas I Dokter umum 12.500 19 Visite Kelas I Dokter Spesialis 20.000 20 Visite VIP Dokter umum 20.000 21 Visite VIP Dokter Spesialis 30.00022 Visite VVIP Dokter umum 30.00023 Visite VVIP Dokter Spesialis 40.000

1). Tindakan Medis Operatif Terencana / Elektif di SMF BedahNo. Nama / Jenis Tindakan TARIF

KELAS IIA. SEDERHANA

1 Eksisi 50.0002 Eksterpasi 50.0003 Incisi 50.0004 Cross Insisi 50.0005 Nekrotomi kecil 50.0006 Jahit luka Jahitan I Rp. 10.000 ke II dst

Rp. 5.000B. KECIL

1 Eksterpasi 250.0002 Ekstraksi 250.0003 Kateterisasi dengan Mandrin 250.0004 Debridment luka kecil pasca Fr.

Terbuka250.000

5 Lympadenektomi 250.0006 Vena sectie 250.0007 Nekrotomi sedang 250.0008 Circumsisi 250.0009 Amputasi / disartikulasi jari 250.000

10 Rozerplasty 250.00011 Pasang skeletal traksi 250.00012 Skin Graft sederhana 250.000C. SEDANG

1 Vasektomi / lokal anestesi 1.000.0002 Debridement luka sedang pd

Fr.Terbuka500.000

3 Amputasi / Disartikulasi jari 1.500.0004 Fissura Ani 1.500.0005 Haemoroidektomi 1.500.0006 Hernioraphi elektif 1.500.0007 Herniotomi elektif 1.500.0008 Tumor jinak pembuluh darah 1.500.0009 Lymphadenektomi 1.500.000

10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 1.500.00011 Eksisi mamae aberans 1.500.00012 Tumor jinak payudara 1.500.00013 Biopsi genital 1.500.00014 Hidrokelektomi 1.500.00015 Meatotomi 1.500.00016 Eksterpasi Carsinoma Uretra 1.500.00017 Soft Tissue Tumor Jinak 1.500.00018 Cystotomi 1.500.00019 Vesicolytomi / sectio alta 1.500.00020 Orchidektomi 1.500.00021 Nekrotomi luas 1.500.00022 Varicocele 1.500.00023 Spermatocele 1.500.00024 Vasektomi ( Narcose / GA ) 1.500.00025 Vesikulectomy 1.500.00026 Kontraktur sedang 1.500.00027 Skin graft sedang 1.500.00028 Tumor ekstra cranial 1.500.00029 Kolostomi 1.500.00030 Amputasi / disertikulasi jari (Narkose

/ GA)1.500.000

31 Labioplasti (anastesi lokal) 1.500.000D. BESAR

1 Apendektomi 2.800.0002 Prostatektomi 2.800.0003 Labioplasti GA ( General Anastesi) 2.800.0004 Kolostomi 2.800.0005 Kholedekhotomi 2.800.0006 Kholesistektomi 2.800.0007 Lapharotomy biopsy 2.800.0008 Prosedur By pass 2.800.0009 Reseksi anastomose usus 2.800.000

10 Splenektomi 2.800.00011 Perdarahan karena kerusakan

pembl. Darah2.800.000

12 Lobektomi tyroid 2.800.00013 Parotidektomi 2.800.00014 Simple masektomi 2.800.00015 Wedge reseksi 2.800.00016 Koreksi priapismus 2.800.00017 Koreksi chordate 2.800.00018 Nefrostomi 2.800.00019 Orchidopexy 2.800.00020 Penektomi(Limfadenektomi Inguinal) 2.800.00021 Torsiotestis 2.800.00022 Urethrostomi 2.800.00023 Ureterolithomi 2.800.00024 Kontraktur tangan, leher 2.800.00025 Palatoplasty 2.800.00026 Fistel enterocutan 2.800.00027 fistel paraanal 2.800.000

28 Hernia dengan komplikasi 2.800.00029 Open reduksi(pasang

wire,nail,platesrew)2.800.000

E. KHUSUS1 Lapharotomy eksplorasi 4.000.0002 Trepanasi 4.000.0003 Skin graff luas 4.000.0004 Operasi vaskuler 4.000.0005 Reksesi rahang 4.000.0006 Hepato jejunostomi 4.000.0007 Shunting arteri vena 4.000.0008 Kholedakho jejunostomi 4.000.0009 Low anterior resection 4.000.000

10 Miles 4.000.00011 Pankreatomi 4.000.00012 Pankreoatektomi 4.000.00013 Reseksi gaster 4.000.00014 Reseksi hepar 4.000.00015 Diseksi kelenjar inguinal leher 4.000.00016 Glossektomi 4.000.00017 Parotidektomi radikal 4.000.00018 Tiroidektomi total 4.000.00019 Divertikulektomi 4.000.00020 Epispadia 4.000.00021 Hypospadia 4.000.00022 Internal Urethromi 4.000.00023 Pyelo lithotomic 4.000.00024 Nefro lithotomic 4.000.00025 Nefroppeksi 4.000.00026 Heminefrektomy 4.000.00027 Rekonstruksi vesika urinaria 4.000.00028 Ureterolithotomi distal 4.000.00029 Tindakan medis operatif khusus di r.

OK4.000.000

2). Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah

No. Nama / Jenis Tindakan TARIFKELAS II

A. SEDERHANA1 Ganti balut 12.0002 Merawat colostomy/hari 12.0003 Merawat luka gangrene kecil/hari 12.0004 Merawat luka dekubitus 12.0005 Perawatan dan observasi WSD 12.0006 Perawatan luka bakar kecil/hari 12.0007 Pasang fiksasi jari 12.0008 Perawatan skin / skeletal traksi/hari 12.0009 Pasang Infus 12.000

10 Nebulizer tanpa obat/hari 12.00011 Syringe Pump/ hari 12.00012 Perawatan tali Pusat 12.00013 Slyim Suction 12.000

14 Tindik 12.000B. KECIL

1 Pasang gips 35.0002 Pasang chateter 35.0003 Pasang skin traksi 35.0004 Melepas skin traksi 35.0005 Pasang ET 35.0006 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.0007 Perawatan dekubitus sedang 35.0008 Klisma/hari 35.0009 Corpus

alienum(hidung,telinga,mata)35.000

10 Pungsi sendi 35.00011 Bersihkan cerumen 35.00012 Perawatan tracheostomy 35.00013 Pasang ransel perban 35.00014 Pasang NGT 35.00015 Cabut cystotomy 35.00016 Memasang, melepas tampon 35.00017 Perawatan WSD/hari 35.00018 Transfusi Darah 35.00019 Imunisasi 35.000C. SEDANG

1 Reposisi fraktur (Ekstremitas atas/bawah) + pasang gips

90.000

2 Reposisi fraktur (dengan narkos/GA) + pasang gips

144.000

3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 90.0004 Reposisi jari tangan/kaki 24.000

3). Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik

No. Nama / Jenis Tindakan TARIFKELAS II

A. SMF PENYAKIT DALAM1 B M P 150.0002 F.N.A.B. 46.0803 Kumbah lambung (HM & Intoksikasi) 75.0004 Pemasangan SB Tube 75.0005 Pungsi Acites 75.0006 Pungsi Sendi 50.0007 Rektoscopy 125.0008 Defibrilasi 125.0009 EKG 35.000

10 Ecocardiografi 125.00011 Pemasangan Cardiac Monitor 35.00012 Pemasangan C V P 125.00013 Punksi Pericard 300.00014 Biopsi Paru 125.00015 Broncoscopy 150.00016 Spirometri 75.00017 Memasukkan Obat Sitostatika/program 125.00018 Pemasangan WSD 125.000

19 Penganbilan Darah Arteri 75.00020 Punksi Pleura 35.00021 Sitostatika/kali 25.00022 Slem/Pneumosection/hari 25.00023 Test Provokasi Bronchial 12.00024 Tread Mill 100.00025 Ultrasonografi (USG) 50.00026 Medical Cek Up (CPNS) 250.000B. S M F KESEHATAN ANAK

1 Detoksifikasi Lambung 38.0002 Exchange Transfusion 48.0003 Fototherapi (perhari) 12.0004 Incubator ( perhari ) 12.0005 Infant Warmer ( perhari ) 12.0006 Pemasangan C V P 76.0007 Pemasangan N G T 168.0008 Pemasangan W S D 96.0009 Punksi Lumbal 62.000

10 Punksi Pleura 46.00011 Punksi Cranial 46.00012 Resusitasi 125.00013 Test Alergi 150.00014 Transfusi Darah 15.00015 Vena Sectie 75.000C. S M F KULIT DAN KELAMIN

1 Elektro Fulgurasi ringan 1-10 40.0002 Elektro Fulgurasi sedang 11 – 20 50.0003 Elektro Fulgurasi berat > 20 75.0004 Ekstraksi Komedo ringan 36.0005 Ekstraksi Komedo sedang 42.0006 Ekstraksi Komedo berat 47.0007 Enukleasi ringan 34.0008 Enukleasi sedang 39.0009 Enukleasi berat 45.000

11 Chemo Surgery TCAA 30.00012 Chemo Surgery Podofilin 34.00013 Chemo Surgery Peeling AHA 68.00014 Biopsi wajah 160.00015 Biopsi non wajah 155.00016 Excisi wajah 222.50017 Excisi non wajah 207.50018 Heachting off 29.00019 Tampon 24.50020 Incisi abses 37.00021 Ganti verband 20.00022 Swab : vagina, cervix, Fornix 41.00023 Swab : Ureta 27.00024 Swab discar lesi 22.00025 Kerokan kulit, kuku, rambut 22.00026 Kultur 53.00027 Injeksi : Kenacort 30.000

D. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Tindakan di Poliklinik THT

1 SEDERHANAa. Irigasi telinga 35.000b. Irigasi Hidung 35.000c. Pengambilan benda asing di telinga 35.000d. Pengambilan benda asing di hidung 35.000e. Pengambilan benda asing di

tenggorok35.000

f. Perawatan luka, hechting aff 35.000g. Punksi abses 35.000

2 KECILa. Incisi Abses 50.000b. Cuci Sinus 50.000c. Pasang Tampon Hidung. 50.000

3 SEDANG a. Lobuloplasty 250.000b. Parasentesa / miringotomi 100.000c. Reposisi trauma hidung sederhana 250.000

E. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1 Test Audiometry 50.0002 Test Timpanometry 50.0003 Endoskopi Hidung dan Nasofaring 150.004 Endoskopi Laring 150.0005 Tes Alergi Inhalant (hirupan) 75.0006 Tes Alergi Engestan (makanan) 75.000

F. Tindakan Medik Operatif1 Kecil 850.000

a. Biopsi dengan GA b. Exterpasi Lipom, aterom, kista

dermoid dengan GA c. Tindakan medik sederhana yang

dilakukan yang di lakukan di OK 2 Sedang 1.750.000

a. Tonsilektomib. Turbinektomic. Extirpasi Granuloma CAE (liang

telinga)d. Extirpasi Polip Hidunge. Reposisi Fraktur os nasalf. Miringoplastyg. Ethmoidektomi intranasal h. Antrostomi dengan CWL

3 Besar 2.500.000a. Tonsil Adenoidektomib. Explorasi Abses Parafaringc. Extirpasi kista Brachiald. Extirpasi kista duktus tiroglosuse. Tiroidektomif. Faringotomi

g. Extirpasi Angiofibroma nasofaringh. Midfacial deglovingi. Septum Reseksij. Rinotomi Lateralisk. Faringeal flapl. Glossektomi parsialm. Mastoidektomi sederhanan. Kanaloplastio. Extirpasi fistel pre aurukulap. Labiopalatoplastiq. Trakeostomir. Regional flap

4 KHUSUS 3.000.000a. Laringoskopi Directb. Esofagoskopi rigidc. Bronkoskopi rigidd. Bedah sinus endoskopi fungsional

(FESS)e. Tiroidektomi totalf. Parotidektomig. Neck dissectionh. Laringektomii. Bedah laring mikroskopisj. Glossektomi totalisk. Fare head flapl. Mastoidektomi radikalm. Stapedektomin. Timpanoplastyo. Dekompresi fasialis

4). PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGINo. Nama / Jenis Tindakan TARIF

Kelas IIA. SEDERHANA

1 Biopsi Serviks 75.0002 Ekstraksi AKDR 50.0003 Ekstraksi Implan 35.0004 Insersi AKDR 50.0005 Insersi Implan 75.0006 Kauterisasi Serviks 75.0007 PAP Smear 50.0008 NST / CTG 35.000

B. KECIL1 Abortus inkomplit : Kuretage 400.0002 Hamil : Partus spontan 400.0003 Hymen Imperforata : Eksisi 100.0004 Kista/ abses bartholini ; insisisi ,

eksterpasi400.000

5 Kontap Wanita : Laparoskop 400.0006 Kontap wanita : Minilaparoskop 400.0007 Persalinan Normal (tanpa penyulit) 400.0008 Persalinan dengan penyulit pervaginam 750.000

9 Rest Placenta : Manual Placenta 400.00010 Ruptur Perineum : Repair 500.00011 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 400.00012 Burst abdomen : jahit situasi 400.00013 Gemelli : Partus Spontan 600.00014 KJDR : Eviserasi 400.00015 KJDR perfoasi : Kranioklasi 750.00016 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 750.00017 Letak Sungsang : Spontan Bracht 750.00018 Letak Sungsang : versi ekstraksi 750.00019 Mola Hidatidosa : kuret 400.00020 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 750.00021 Wound Dehiscens 400.000C.  SEDANG

1 Hematokel : Laparotomi 2.000.0002 KET : laparotomi 2.000.0003 Kista Ovarium: ooforektomi 2.000.0004 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 2.000.0005 Mioma Uteri : Miomektomi 2.000.000

D. BESAR1 Sectio secarian 2.800.0003 Kehamilan Abdominal : laparotomi 2.800.0004 Mioma Uteri : Histerektomi total 2.800.0005 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 2.800.0006 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 2.800.0007 Rektokel : Vaginal repair 2.800.0008 Ruptur Uteri : histerorapi 2.800.000

10 Seksio Sesar + MOW 3.000.00011 Seksio Sesar + Histerktomi 2.800.00012 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi 3.800.00013 Tumor genitelia int : laparotomi biopsi

(inoperabel)3.500.000

14 Vesikokel : Vaginal repair 2.800.00019 Mioma Uteri : Miomektomi 2.800.000

5). PELAYANAN MATANo. Nama / Jenis Tindakan TARIF

Kelas IIA. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF  

1 Irigasi Bola Mata (Trauma Kimia) 30.0002 Epilasi 30.0003 suntikan 30.0004 Test Anel 30.0005 Test flouresein 20.000

B. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIS1 Streak Retinocopy * 30.0002 Tonometri (contact) 30.0003 Test Ishihara 25.0004 Refraksi / Kaca mata 30.0005 Auto Kerato Refraktometer 30.0006 Keratometri 30.0007 Biometri 30.000

8 Slit Lamp 30.0009 Funduskopi direct 30.000

10 Funduskopi Indirect 30.00011 Perawatan luka post operasi 40.00012 Corpus Alienum ad konjungtiva 40.000C. TINDAKAN BEDAH MINOR

1 Jahit Kelopak Mata 540.0002 Jahit Konjungtiva (Trauma) 340.0003 Eksterpasi Granuloma 315.0004 Eksterpasi Tumor Kecil 365.0005 ekstervasi veruka vulgaris 335.0006 Flap Konjungtiva 540.0007 Tarsoraphy 710.0008 Eksterpasi Pterigium 390.0009 Eksterpasi Pterigium (CLG) 750.000

10 Insisi Hordeulum 355.00011 Insisi Kalazion 355.00012 Corpus Alienum ad Cornea 60.00013 Angkat Jahitan 60.00014 Lithiasis 75.00015 Debridemant Cornea 65.000D. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1 Rekonstruksi trauma palpebra 900.0002 Iridektomi perifer 900.0003 Parasinthesa 350.0004 Reposisi iris prolaps 700.0005 Aspirasi/irigasi after katrak 1.000.0006 ECCE 1.750.0007 SICS 2.550.0008 Phacoemulsifikation* 3.150.0009 Secunder inplant 2.550.000

10 Trabekulektomi 1.900.00011 SICS + Trabekulektomi 2.900.00012 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.110.00013 Corpus Alienum Intra okuler 850.00014 Jahit Perforasi Kornea 910.000E. TINDAKAN BEDAH BESAR DGN GA

1 Rekonstruksi trauma palpebra 1.260.0002 Iridektomi perifer 1.260.0003 Parasinthesa 490.0004 Reposisi iris prolaps 980.0005 Aspirasi/irigasi after katrak 1.400.0006 ECCE 2.450.0007 SICS 3.570.0008 Phacoemulsifikation* 4.410.0009 Secunder inplant 3.570.000

10 Trabekulektomi 2.660.00011 SICS + Trabekulektomi 4.060.00012 Eviserasi (lokal anastesi ) 1.554.00013 Corpus Alienum Intra okuler 1.190.00014 Jahit Perforasi Kornea 1.274.000

6). PELAYANAN MEDIS GIGI

No. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Angkat K-wire 35.0002 Pangisian Saluran akar gigi sulung 35.0003 Perawatan Saluran akar gigi 35.0004 Pulpotomi 35.0005 Tambal gigi komposit G1 35.0006 Pencabutan gigi dengan komplikasi 50.0007 Apek reseksi 50.0008 Epulis 50.0009 Insisi Intra Oral abses 50.000

10 Gigi tiruan sementara lepasan :    a. Gigi pertama 150.000  b. Tambahan Gigi berikutnya 50.000

11 Reparasi    a. Satu gigi 32.000  b. Lebih dari 2 gigi 50.000

12 Orthodontik    a. Removable/lepasan 500.000  b. Kontrol Removable 35.000  c. Penggantian alat berikutnya 150.000

d. Orto Cekat 5.000.000 e. Kontrol 100.000

13 Alveolektomi 300.00014 Deepening Sulcus 300.00015 Fistulectomi 300.00016 Frenectomi 300.00017 Gingivectomy 300.00018 Mcocele 300.00019 Odontectomy dengan local anstesi 300.00020 Operculectomy 300.00021 Ginggivectomy 300.00022 Enucleatie kista 2.000.00023 Excochliasi 2.000.00024 Extirpasi Tumor 2.000.00025 Marsupialisasi ranula 2.000.00026 Odontectomy lebih dari 2 elemen 2.000.00027 Resshaping untuk Torus / Tumor tulang 2.000.00028 Penutupan Oroantral Pistula 2.000.00029 Suquestractomy 2.000.00030 Blok Resectie 2.500.00031 Extirpatie Plunging Ranula 2.500.00032 Fraktur Rahang Simple 2.500.00033 Reposisi Fixatie (Compucate) 2.500.00034 Arthosplaty 3.900.00035 Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.900.00036 Orthognatie Surgery 3.900.00037 Resectie Rahang 3.900.00038 Arthroscopy Therapeutik 3.900.00039 Pencabutan gigi permanent 35.000

40 Pencabutan gigi susu 30.00041 Tumpatan gigi susu 35.00042 Scalling RA/RB 306.000

7 Pelayanan Penunjang Medis (Anastesiologi)

No Pelayanan Penunjang Medis (Anastesi)

Tarif

I Tindakan Pembiusan/Anastesi: Tarif untuk Anastesi 50% Dari Tarif Operator

II Tindakan Lain di Luar Pembiusan1 Pemasangan CPC (Central Venous

Catheter) di luar Harga Alat CVC 600.000

2 Intubasi 250.0003 Resusitasi 350.0004 Setting Ventilator 250.0005 Pemasangan Epidural (di Luar Harga alat

Epidural set)600.000

1. HEMATOLOGI  a. Darah Lengkap (Darah + DiFF Count + LED)

30.000

b. Eritrosit 10.000c. Hapusan darah tepi 40.000d. Hemoglobin (Hb) 10.000e. Hitung jenis lekosit (Differential count)

manual12.000

f. Laju endap darah (LED) 10.000g. Lekosit 10.000h. Malaria mikroskopis 12.000i. Masa perdarahan (Bleeding Time = BT 5.000j. Masa pembekuan (Clothing Time = CT0 5.000k. Trombosit 12.000

2. KIMIA KLINIK  a. Analisis lemak

1) HDL Cholesterol 25.0002) Kolesterol total 25.0003) LDL Kolesterol 25.0004) Trigliserida 30.000

b. Fungsi Ginjal1) Asam Urat 20.0002) BUN 15.0003) Kreatinin Serum 15.0004) Klirens Kreatinin 20.000

c. Fungsi Hati 1) Albumin 12.0002) Alkali fosfatase 23.0003) Bilirubin Direk / Indirek 15.0004) Bilirubin Total 15.0005) Globulin 12.0006) Protein Total 12.000

7) SGOT 20.0008) SGPT 20.000

d. Glukosa1) Glukosa Darah Puasa 20.0002) Glukosa Darah 2 Jam Setelah

Makan20.000

3) Glukosa Sewaktu 20.000e. Urinalisis

1) Glukosa Urine 5.0002) Protein Urine 5.0003) Sedimen Urine 8.0004) Urine Lengkap 12.000

3. IMUNOSEROLOGI  a. Anti HBs Kualitatif (Strip) 25.000b. Anti HBs Kuantitatif (ELISA) 65.000c. Anti HIV Kualitatif (Strip) 30.000d. HBsAg Kualitatif (Strip) 25.000e. HbsAg Kuantitatif (ELISA) 35.000f. Malaria Plasmodium (Strip) 25.000g. Mantoux Tes 38.000h. Tes Kehamilan 12.000i. Widal Slide Test 22.000j. VDRL 12.000

4. IMUNOHEMATOLOGI  a. Golongan Darah ABO dan Rhesus 12.000b. Tes Coomb's 15.000c. Uji Silang Mayor/Minor (Crossmatch) 55.000

5. MIKROBIOLOGI  a. Faeces Lengkap 10.000b. Kultur BTA + Tes Resistensi 120.000c. Kultur Darah + Tes Sensitivitas

antibiotik100.000

d. Kultur Pus + Tes Sensitivitas Antobiotik

100.000

e. Kultur Sputum + Tes Sensitivitas Antobiotik

100.000

f. Kultur Urine + Tes Sensitivitas Antibiotik

100.000

g. Kultur Sekret + Tes Sensitivitas Antibiotik

55.000

h. Preparat BTA 15.000i. Preparat Gram 12.000j. Preparat GO 12.000k. Preparat Jamur 12.000l. Preparat Trichomonas 12.000

B. INSTALASI RADIOLOGI  1 Photo Abdomen 1 Posisi 50.0002 Photo Ekstremitas Bawah 2 Posisi 75.0003 Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi 75.0004 Photo Gigi Biasa 50.0005 Photo Jaringan lunak 50.0006 Photo Kepala (Sinus, Mastoid) 50.0007 Photo Kolumna Vertebralis 50.000

8 Photo Panoramik 100.0009 Photo Pelvis 1 Posisi 50.000

10 Photo Thoraks 5.00011 Anel Test 50.00012 Audiomatri 50.00013 Biometri 50.00014 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 30.00015 Elektrokardiografi 50.00016 Facialis Parase 50.00017 Free Field Test 50.00019 Gonioscopy 50.00020 Kampimetri 50.00021 Peak Flow Rate (PFR) 50.00022 Retinometri 50.00024 Speach Audiometer 50.00025 Spirometri 50.00026 Test Tempel Selektif 50.00028 Tonedecay 50.00029 Tonografi 50.000

VI TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDISNo. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

I. FARMASI/Obat-obatan + 25% Faktur

II. Biaya makan Pasien berdasarkan kelas perawatan Instalasi Gizi Tarif

1 VIP dan VVIP 16.0002 Kelas 1 12.0003 Kelas 2 10.0004 Kelas 3 9000

VII PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCENo. Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Di dalam Kota Tanjung 50.0002  Di luar Kota Tanjung 100.0003  Ke Desa Terpencil di Luar Tanjung 150.0004  Ke Ibu Kota Kab. Lombok Tengah 250.0005  Ke Ibu Kota Kab. Lombok Timur 350.0006  Ke Ibu Kota Kab. Sumbawa 3.000.0007  Ke Ibu Kota Kab. Dompu 3.500.0008  Ke Ibu Kota Kab. Bima 4.000.0009 Ke Kabupaten Lombok Barat 300.000

10 Ke Rumah Sakit Umum Provinsi NTB 250.00011 Ke Rumah Sakit Umum Sanglah 5.500.00012 Ke Ibu Kota Mataram 300.000

Keterangan :

VIII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF1. Konsultasi Gizi 15.000

2. Pelayanan Medico Legal (Hipno Therapi) 25.000

3. Visum et Repertum 50.0004. Konsultasi Psikologi (Kounseling Khusus) 20.000

IX PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAHNo Nama dan Jenis Tindakan TARIF1 Penyimpanan jenazah tanpa pendingin 25.0002 Penyimpanan jenazah dengan pendingin 200.0003 Perawatan jenazah 300.0004 Konservasi Jenazah 500.0005 Bedah Mayat 1.500.000

Ket : Diluar Bahan Habis Pakai

X PELAYANAN LAIN-LAINNo Nama dan Jenis Tindakan TARIF

1 Pelayanan Sterilisasi alat madis :    a. Alat Instrumen /set 50.000  b. Alat Tenun/set 25.000  c. Alat Karet/set 50.000

 2. Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Sehat

20.000

BUPATI LOMBOK UTARA,

H. DJOHAN SJAMSU