Jodi S Loekman.

Divisi ginjal dan hipertensi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK.UNUD/RS.Sanglah

KRISIS HIPERTENSI : URGENSI DAN EMERGENSI

Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis dimana tekanan darah meningkat secara

progresif melebihi tekanan diastolik 120 mmHg dengan atau tanpa ancaman kerusakan

organ target. Dikelompokan dalam urgensi dan emergensi atas dasar adanya kerusakan

organ target yang karakteristik pada hipertensi emergensi dan belum terdapat kerusakan

organ target pada urgensi. Sebagian besar keadaan ini dapat dicegah, umumnya

disebabkan oleh karena pengobatan hipertensi yang tidak adekuat.

Definisi

Hipertensi emergensi adalah peningkatan tekanan darah secara progresif yang disertai

kerusakan organ target dan dalam penanganannya memerlukan penurunan tekanan darah

dalam beberapa menit untuk mencegah berlanjutnya kerusakan organ target tersebut.

Keadaan klinis berupa ensefalopati hipertensif, perdarahan intra-cranial,stroke, angina

pectoris tak stabil atau infark miokard akut, payah jantung kiri dengan edema paru,

aneurisma aorta disekan, krisis adrenal, epistaksis yang hebat, eklampsia.

Hipertensi urgensi adalah peningkatan tekanan darah tanpa adanya kerusakan organ

target dan dalam penaganannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa

jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut, sakit kepala yang hebat( severe headache )

Sesak nafas, pedal edema.

Peningkatan tekanan darah semata( asymptomatic chronic hypertension )tidak merupakan

krisis hipertensi.

Tabel 1 .Faktor presipitasi krisis hipertensi

1. Akselerasi tekanan darah secara tiba-tiba pada orang yang hipertensi esensial2. Hipertensi renovaskular 3. Glomerulonefritis akut 4. Eklampsia5. Feokromositoma6. Sindroma putus obat antihipertensi 7. Trauma kepala berat 8. Tumor yang mensekresikan renin 9. Penggunaan katekolamin pada penderita yang menggunakan MAO inhibitor

Tabel 2 .Keadaan klinis pada hipertensi emergensiAkselerasi tekanan darah disertai edema papil

Kondisi serebrovaskular

Infark otak dengan hipertensi berat

Perdarahan intraserebri

Perdarahan subaraknoid

Trauma kepala

Kondisi Cardiac

Aorta diseksi akut

Payah jantung kiri akut

Infark / impending miokard akut

Keadaan setelah operasi bypass koroner

Kondisi Ginjal

Glomerulonefritis akut

Hipertensi renovaskular

Krisis ginjal karena penyakit kolagen vaskular

Hipertensi berat setelah cangkok ginjal

Gangguan sirkulasi katekolamin

Krisis Feokromositoma

Makanan atau reaksi obat dengan MAO inhibitor

Penggunaan obat simpathomimetik (cocaine)

Reaksi penghentian obat antihipertensi

Reflek automatisasi setelah trauma medula spinalis

Eklampsia

Kondisi Operatif

Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan tindakan operasi segera

Hipertensi post operatif

Perdarahan pembuluh darah yang dioperasi

Luka bakar yang luas

Epistaksis hebat

Thrombotic thrombocytopenic purpura

Etiologi

Krisis hipertensi sering diperkirakan karena masalah sekunder dari keadaan lain, ternyata

penyebab yang tersering adalah tidak adekuatnya pengobatan hipertensi sebelumnya,

penyebab lain adalah hipertensi reno-vaskular, hipertensi reno-parenkim,

feokromositoma, hiperaldosteronisme primer .

Patofisiologi

Terjadinya akibat peningkatan secara mendadak resistensi perifer sistemik (systemic

vascular resistance) yang disebabkan oleh terjadinya peningkatan hormone

vasokonstriktor sistemik ( angiotensin II, vasopressin, norepinephrin )

Organ yang terlibat karena hipertensi :

Susunan saraf pusat (memiliki peranan autoregulasi )

Ginjal ( punya peranan autoregulasi )

Jantung

Pankreas dan usus

Pendekatan

Bedakan apakah hipertensi emergensi atau urgensi dengan menilai adanya kerusakan

organ target, telusuri riwayat penyakit sebelumnya, adakah hipertensi serta

pengobatannya, penyakit ginjal dan jantung serta kelainan neurology, pemeriksaan fisik

tekanan darah dalam beberapa kali pengukuran, pemeriksaan funduskopi dapat

membedakan keadaan urgensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina, tidak

ada spasme maupun eksudat sedangkan pada hipertensi emergensi dijumpai papil edema

dan eksudasi yang berat, pemeriksaan jantung dan aorta , pemeriksaan neurologist.

Tes laboratorium meliputi test terhadap proteinuria, hematuria, darah perifer, faal ginjal

berupa elektrolit dan BUN/SC .

Foto thorak diperlukan untuk mencari kardiomegali atau edema paru.

EKG untuk evaluasi kardiologi

Tabel 4. Gejala klinis hipertensi emergensi

Tipe hipertensi emergensi

Gejala khas Tanda khas Keterangan

Stroke akut (trombosis atau emboli)

Kelemahan, gangguan kemampuan motorik

Defisis neurologist fokal Hipertensi tidak selalu diobati

Perdarahan subaraknoid Sakit kepala, delerium Gangguan mental, tanda-tanda rangsang meningen

Fungsi lumbar menunjukkan santokromia atau sel darah merah

Trauma kepala akut Sakit kepala, gangguan kemampuan sensorik dan motorik

Perdarahan terbuka, ekimosis, gangguan mental

Computed tomographic (CT) scan dapat menolong penjelasan gangguan intrakranial

Encefalopati hipertensif Sakit kepala, gangguan Papilledema Biasanya sebagai

mental diagnosa per ekslusionem

Iskemik kardiak / infark Nyeri dada, mual muntah,

EKG abnormal (gelombang. T-elevasi)

 

Payah jantung kiri akut / edema paru akut

Sesak berat Ronkhi (+)  

Aorta diseksi Nyeri dada Pelebaran aorta knob pada foto polos dada

Echocardiogram, CT dada, atau angiogram kadang-kadang diperlukan untuk konfirmasi

Operasi pembuluh darah Perdarahan, nyeri pada bekas operasi

Perdarahan pada bekas operasi

Sering membutuhkan operasi perbaikan pembuluh darah

Feokromositoma Sakit kepala, keringat dingin, palpiltasi

Pucat, flushing, Fakomatosis

Phentolamine sangat berguna

Obat yang berhubungan dengan katekolamin

Sakit kepala, palpiltasi Takikardia Riwayat penggunaan obat

Preeklamsi / eklamsia Sakit kepala, uterus yang sensitif

Edema, hiperrefleksia Perlu petunjuk pengobatan / protocol

Tabel 5 Gejala klinis krisis hipertensi

Tekanan darah tinggi Urgensi Emergensi

Tekanan darah >180/110 >180/110 >220/140

Gejala Sakit kepala, kecemasan, sering asimptomatik

Sakit kepala berat, sesak nafas

Sesak nafas, nyeri dada, nokturia, disartria, kelemahan umum sampai dengan penurunan kesadaran,

Pemeriksaan Tidak dijumpai kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardio vaskular secara klinis

Ada kerusakan organ target; penyakit kardiovaskular yang stabil

Encefalopati, edema pulmonum, insufisiensi ginjal, cerebrovascular accident, iskemik kardiak

Terapi Observasi 1-3 jam; tentukan pengobatan awal; tingkatkan dosis yang sesuai

Observasi 3-6 jam; turunkan tekanan darah dengan obat oral; berikan terapi penyesuaian

Pemeriksaan lab dasar; infus; pengawasan tekanan darah; mulai pengobatan awal di ruang emergensi

Perencanaan Rencanakan pengawasan < 72 jam; jika tidak ada indikasi dapat rawat jalan

Rencanakan pengawasan < 24 jam

Segera rawat di ICU; obati mencapai target tekanan darah; investigasi penyakit lain.

Pengobatan

Pada hipertensi emergensi diperlukan penurunan tekanan darah dalam satuan menit akan

tetapi tidak perlu mencapai batas normal dan akan tercapai apabila menggunakan obat

parenteral dengan batas penurunan tekanan darah tidak melebihi 20% Mean arterial

pressure sedangkan pada hipertensi urgensi dapat digunakan obat oral.

Table 4. Obat yang biasa digunakan pada keadaan hipertensi emergensiObat Dosis Onset Lama kerja Indikasi khusus

Diuretik

Furosemide 20-40 mg dalam 1-2 min, ulangi dan tingkatkan dosis pada insufisiensi ginjal

5-15 menit

2-3 jam Biasanya diperlukan obat jenis lain untuk mencapai target tekanan darah

Vasodilators

Nitropruside

(Nipride,

Nitropress)

0.25-10.00 mg/mnt/kg/mnt dalam infus intravena

Segera 1-2 mnt Kebanyakan pd hipertensi emergensi; hati-hati pada keadaan peningkatan tekanan intracranial atau azotemia

Nitroglycerin

(Nitro-bid IV)

5-100 mg/mnt dalam infus intravena

2-5 mnt 5-10 mnt Iskemia koroner

Fenoldopam

(Corlopam)

0.1-0.6 mg/kg/min dalam infus intravena

4-5 mnt 10-15 mnt Insufisiensi ginjal, pasca operasi

Nicardipine

(Cardiprin i.v)

5-15 mg/h i.v. 5-10 mnt 1-4 jam Kebanyakan hipertensi emergensi; hati-hati dengan payah jantung akut

Hydralazine

(Apresoline)

10-20 mg i.v.

10-20 mg IM

10-20 mnt

20-30 mnt

3-8 jam Eklampsia; hati-hati dengan peningkatan tekanan intracranial

Enalaprilat

(Vasotec IV)

1.25-5.00 mg setiap 6 jam 15 mnt 6 jam Payah jantung kiri akut

Adrenergic inhibitors

Phentolamine

Esmolol

(Brevibloc)

Labetalol (Normo-

dyne, Trandate

5-15 mg i.v.

200-500 mg/kg/mnt utk 4 mnt, kemudian 50-300 mg/kg/mnt i.v.

20-80 mg i.v. bolus setiap 10 mnt

2 mg/min infus i.v.

1-2 mnt

1-2 mnt

5-10 mnt

3-10 mnt

10-20 mnt

3-6 jam

Ekses Katekolamin

Diseksi aorta pasca operasi

Kebanyakan hipertensi emergensi kecuali payah jantung akut

Tabel 5. Obat yang biasa digunakan pada hipertensi urgensi

Obat Kelas Dosis Onset Lama kerja (jam)

Captopril (Capoten)

Angiotensin-converting enzyme inhib.

6.5-50.0 mg 15 min 4-6

Clonidine (Catapres)

Central a-agonist 0.2 mg awal, kemudian 0.1 mg/h, naikkan sampai total 0.8 mg

0.2-2.0 h 6-8

Furosemide (Lasix)

Diuretik 20-40 mg 0.5-1.0 h 6-8

Labetalol (Normodyne, Trandate)

a- and b-Blocker 100-200 mg 0.5-2.0 h 8-12

Nifedipine (procardia, Adalat)

Calcium channel blocker

5-10 mg 5-15 min 3-5

Propanolol (Inderal)

b-Blocker 20-40 mg 15-30 min 3-6

Ringkasan

Penderita hipertensi yang mengalami keadaan kegawatan perlu segera dinilai adakah

kondisi klinis ini sesuai dengan hipertensi krisis dengan mengetahui gejala dan tanda-

tanda klinis sebagai hipertensi emergensi atau urgensi dengan melakukan pengawasan

yang ketat terhadap perubahan tekanan darah yang terjadi , melakukan pengobatan sesuai

target pencapaian tekanan darah guna mengatasi dan mencegah kerusakan organ target,

memilih jenis obat sesuai kondisi klinis yang terjadi serta melakukan pengawasan jangka

panjang terhadap pengontrolan tekanan darah yang optimal.

Kepustakaan

1. Black RM,Rose& Black’s Clinical problem in Nephrology.Boston; Little Brown& Co

1996; 168-175

2. Hirschi MM.Hypertensive crisis.Medical Progress 1996; 23: 44-48

3. Kaplan NM.Clinical Hypertension.Baltimore: William & Wilkins 2002: 339-354

4. Vield D Hypertensive crisis: urgencies and emergencies