Askep Retinopati PrematuritasA. Definisi Retinopati prematuritas adalah suatu retinopati proliferatif yang terdapat pada bayi prematur. ROP seringkali mengalami regresi atau membaik tetapi dapat menyebabkan terjadinya gangguan visual berat atau kebutaan. Retinopati prematuritas secara signifikan dapat mengakibatkan cacat seumur hidup bagi penderitanya. Semakin kecil berat badan dan muda usia neonatus, maka insiden ROP semakin meningkat. Hal ini masih menjadi suatu masalah meskipun dengan adanya kemajuan teknologi yang mencolok pada bidang neonatologi. B. Patofisiologi Retinopati prematuritas terutama terjadi pada bayi dengan Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa berat badan lahir rendah, usia gestasi yang rendah, dan penyakit penyerta yang berat ( misalnya respiratory distress syndrome {RDS}, displasia bronkopulmoner {BPD}, sepsis) merupakan faktor-faktor yang terkait. Bayi yang lebih kecil, lebih tidak sehat, dan lebih immatur memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk menderita penyakit serius. Vaskularisasi retina mulai berkembang pada usia gestasi kurang lebih 16 minggu. Pembuluh retina tumbuh keluar dari optic disc sebagai perpanjangan dari sel spindel mesenkimal. Sementara sel-sel spindel mesenkimal ini mensuplai sebagian besar aliran darah, terjadilah proliferasi endotelial dan pembentukan kapiler-kapiler. Kapiler-kapiler baru ini akan membentuk pembuluh retina yang matur. Pembuluh darah choroid (yang terbentuk pada usia gestasi 6 minggu) mensuplai retina avaskular yang tersisa. Bagian nasal dari retina akan tervaskularisasi secara menyeluruh sampai ke ora serrata pada usia gestasi 32 minggu. Sedangkan bagian temporal yang lebih besar biasanya telah tervaskularisasi seluruhnya pada usia gestasi 40-42 minggu (aterm). Kelahiran bayi prematur mengakibatkan terhentinya proses maturasi dari pembuluh retina normal. Terdapat dua teori yang menjelaskan patogenesis ROP. Sel-sel spindel mesenkimal, yang terpapar kondisi hiperoksia, akan mengalami gap junction. Gap junction ini mengganggu pembentukan pembuluh darah yang normal, mencetuskan terjadinya respon neovaskular, sebagaimana dilaporkan oleh Kretzer dan Hittner. Ashton menjelaskan akan adanya dua fase pada proses terjadinya ROP. Fase pertama, fase hiperoksik, menyebabkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh retina dan destruksi sel-sel endotel kapiler yang irreversibel. Keadaan hyperoxia-vasocessation ini dikenal sebagai stadium I dari retinopati prematuritas. C. Stadium Retinopati Rrematurius dibagi menjadi 4: yaitu Stadium 0

Bentuk yang paling ringan dari ROP. Merupakan vaskularisasi retina yang imatur. Tidak tampak adanya demarkasi retina yang jelas antara retina yang tervaskularisasi dengan nonvaskularisasi. Hanya dapat ditentukan perkiraan perbatasan pada pemeriksaan. Pada zona 1, mungkin ditemukan vitreous yang berkabut, dengan saraf optik sebagai satuPada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 3-4 minggu cukup memadai. Stadium 1 satunya landmark. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang setiap minggu.

Ditemukan garis demarkasi tipis diantara area vaskular dan avaskular pada retina. Garis ini tidak memiliki ketebalan. Pada zona 1, tampak sebagai garis tipis dan mendatar (biasanya pertama kali pada nasal). Tidak ada elevasi pada retina avaskular. Pembuluh retina tampak halus, tipis, dan supel. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap minggu. Pada zona 2, sebaiknya dilakukan pemeriksaan setiap 2 minggu Pada zona 3, pemeriksaan dilakukan setiap 3-4 minggu Stadium 2 Pada zona 1, apabila ada sedikit saja tanda kemerahan pada ridge, ini merupakan tanda

Tampak ridge luas dan tebal yang memisahkan area vaskular dan avaskular retina. bahaya. Apabila terlihat adanya pembesaran pembuluh, penyakit dapat dipertimbangkan telah memburuk dan harus ditatalaksana dalam 72 jam. Pada zona 2, apabila tidak ditemukan perubahan vaskular dan tidak terjadi pembesaran Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali ditemukan adanya Stadium 3 ridge, pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan tiap 2 minggu. pembentukan arkade vaskular. Dapat ditemukan adanya proliferasi fibrovaskular ekstraretinal (neovaskularisasi) pada ridge, pada permukaan posterior ridge atau anterior dari rongga vitreous. Pada zona 1, apabila ditemukan adanya neovaskularisasi, maka kondisi ini merupakan Pada zona 2, prethreshold adalah bila terdapat stadium 3 dengan penyakit plus. Pada zona 3, pemeriksaan setiap 2-3 minggu cukup memadai, kecuali bila ditemukan adanya Stadium 4 kondisi yang serius dan membutuhkan terapi.

pembentukan arkade vaskular. Stadium ini adalah ablasio retina subtotal yang berawal pada ridge. Retina tertarik ke anterior ke dalam vitreous oleh ridge fibrovaskular.

D.

Stadium 4A : tidak mengenai fovea Stadium 4B : mengenai fovea Stadium 5 Stadium 5A : corong terbuka Stadium 5B : corong tertutup Prosedur Pemeriksaan

Stadium ini adalah ablasio retina total berbentuk seperti corong (funnel).

Standar baku untuk mendiagnosa ROP adalah pemeriksaan retinal dengan menggunakan oftalmoskopi binokular indirek. Dibutuhkan pemeriksaan dengan dilatasi fundus dan depresi skleral. Instrumen yang digunakan adalah spekulum Sauer (untuk menjaga mata tetap dalam keadaan terbuka), depresor skleral Flynn (untuk merotasi dan mendepresi mata), dan lensa 28 dioptri (untuk mengidentifikasi zona dengan lebih akurat). Bagian pertama dari pemeriksaan adalah pemeriksaan eksternal, identifikasi rubeosis retina, bila ada. Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan pada kutub posterior, untuk mengidentifikasi adanya penyakit plus. Mata dirotasikan untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya penyakit zona 1. Apabila pembuluh nasal tidak terletak pada nasal ora serrata, temuan ini dinyatakan masih berada pada zona 2. Apabila pembuluh nasal telah mencapai nasal ora serrata, maka mata berada pada zona 3. E. Penatalaksanaan Terapi Medis Terapi medis untuk retinopati prematuritas (ROP) terdiri dari screening oftalmologis terhadap bayibayi yang memiliki faktor risiko. Saat ini, belum ada standar terapi medis yang baku untuk ROP. Penelitian terus dilakukan untuk memeriksa potensi penggunaan obat antineovaskularisasi intravitreal, seperti bevacizumab (Avastin). Obat-obatan ini sudah pernah berhasil digunakan pada pasien dengan penyakit neovaskularisasi bentuk yang lain, seperti retinopati diabetik. Terapi terapi lainnya yang pernah dicoba dapat berupa mempertahankan level insulinlike growth factor (IGF-1) dan omega-3-polyunsaturated fatty acids (PUFAs) dalam kadar normal pada retina yang sedang berkembang, seperti diusulkan oleh Chen and Smith. Meskipun terapi oksigen telah dinyatakan sebagai faktor penyebab utama ROP, banyak ahli percaya bahwa memaksimalkan saturasi oksigen pada penderita ROP dapat merangsang regresi dari penyakit ini. Namun, sebuah studi multisenter yang dikenal sebagai STOP-ROP (Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity), menemukan bahwa tidak ada perubahan yang signifikan yang terjadi dengan mempertahankan saturasi oksigen diatas 95%. Namun, saturasi oksigen yang lebih tinggi juga tidak memperparah penyakit itu sendiri. Terapi Bedah

a.

Terapi bedah ablatif (Ablative surgery)

Dilakukan apabila terdapat tanda kegawatan (threshold disease)

Terapi ablatif saat ini terdiri dari krioterapi atau terapi laser untuk

menghancurkan area retina yang avaskular tindakan b. Krioterapi

Biasanya dilakukan pada usia gestasi 37-40 minggu

Apabila ROP terus memburuk, mungkin dibutuhkan lebih dari satu

Krioterapi merupakan terapi utama ROP sejak era 1970an. Prosedur ini

dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun topikal. Karena tingkat stress prosedur yang cukup tinggi, maka mungkin dibutuhkan bantuan ventilator setelah prosedur ini selesai. Komplikasi yang paling umum terjadi adalah perdarahan intraokuler, hematom konjunctiva, laserasi konjunctiva, dan bradikardia. Pada studi prospektif random ditemukan bahwa dengan krioterapi menghasilkan reduksi retinal detachment hingga 50% dibandingkan dengan mata yang tidak diterapi dengan krioterapi. c. Terapi Bedah Laser

Saat ini, terapi laser lebih disukai daripada krioterapi karena

dipertimbangkan lebih efektif untuk mengobati penyakit pada zona 1 dan juga menghasilkan reaksi inflamasi yang lebih ringan. Fotokoagulasi dengan laser tampaknya menghasilkan outcome yang kurang-lebih sama dengan krioterapi dalam masa 7 tahun setelah terapi. Sebagai tambahan, dalam data-data mengenai ketajaman visus dan kelainan refraksi, terapi laser tampaknya lebih menguntungkan dibandingkan krioterapi, dan juga telah dibuktikan bahwa terapi laser lebih mudah dilakukan dan lebih bisa ditoleransi oleh bayi. Namun, krioterapi masih merupakan terapi pilihan apabila penglihatan retina terbatas oleh opasitas medianya. d. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity (ET-ROP)

Studi ET-ROP menunjukkan bahwa dengan penanganan dini (early

treatment) dapat mengurangi prognosis yang buruk pada usia kehidupan 9 bulan dan 2 tahun. Berdasarkan studi ini, para oftalmologis membagi ROP menjadi dua bagian besar, yaitu : Tipe 1 (membutuhkan terapi) 1. 2. Mata dengan zona 1, stadium 3 ROP tanpa penyakit plus Mata dengan zona 2, stadium 2 atau 3 dengan penyakit plus

Tipe 2 (membutuhkan observasi) 1. 2. Mata dengan zona 1, stadium 1 atau 2 tanpa penyakit plus Mata dengan zona 2, stadium 3 ROP tanpa penyakit plus

F.

Tindak Lanjut

Dasar pemeriksaan untuk menindaklanjuti pasien dengan retinopati prematuritas (ROP) adalah dari hasil pemeriksaan awal. Semakin immatur vaskularisasi retina atau semakin serius kondisi penyakitnya, semakin pendek masa interval follow-up lanjutan yang harus dijalani oleh pasien tersebut sehingga perkembangan sekecil apapun mengenai progresi penyakit dapat segera diketahui. Setelah intervensi bedah, oftalmologis harus melakukan pemeriksaan setiap 1-2 minggu untuk menentukan apakah diperlukan terapi tambahan. Pasien yang dimonitor ini harus menjalani pemeriksaan sampai vaskularisasi retina matur. Banyak pasien yang kehilangan penglihatannya akibat monitor yang tidak tepat waku dan tidak sesuai. Pada pasien yang tidak ditatalaksana, ablasio retina biasanya terjadi pada usia postmensrual 38-42 minggu. Selain itu, 20% dari bayi-bayi prematur menderita strabismus dan kelainan refraksi, karena itu penting untuk melakukan pemeriksaan oftalmologis setiap 6 bulan hingga bayi berusia 3 tahun. Dan juga, 10% bayi-bayi prematur juga dapat menderita galukoma dikemudian hari, maka pemeriksaan oftalmologis harus dilakukan setiap tahun.

a.

Preventif

Satu-satunya pencegahan yang benar-benar bermakna adalah pencegahan kelahiran bayi prematur. Dapat dicapai dengan perawatan antenatal yang baik. Semakin matur bayi yang lahir, semakin kecil kemungkinan bayi tersebut menderita ROP. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dalam masa antenatal memiliki efek protektif terhadap tingkap keparahan ROP. Selain itu, penelitian lain juga menyatakan bahwa terapi suplemental oksigen dengan target saturasi 83-93% dapat menurunkan insidens ROP yang mencapai threshold. b. Komplikasi

Komplikasi jangka panjang dari ROP antara lain adalah miopia, ambliopia, strabismus, nistagmus, katarak, ruptur retina, dan ablasio retina. Vanderveen et al meneliti bahwa strabismus pada penyakit ini dapat membaik pada usia 9 bulan. c. Prognosis

Prognosis ROP ditentukan berdasarkan zona penyakit dan stadiumnya. Pada pasien yang tidak mengalami perburukan dari stadium I atau II memiliki prognosis yang baik dibandingkan pasien dengan penyakit pada zona 1 posterior atau stadium III, IV, dan V.

Asuhan Keperawatan1. Pengkajian.

Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data,analisa data dan penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,observasi,psikal assessment. Kaji data menurut Cyndi Smith Greenberg,1992 adalah : Anamnesis 1. Identitas klien. a. b. c. d. e. f. g. Nama Alamat Nomor telepon Tempat tanggal lahir / usia Suku Jenis Kelamin Agama

h. i. 1). Nama 2). Alamat 3). Usia

Tanggal Pengkajian

Identitas Penanggung jawab

4). Hubungan dengan klien j. Riwayat kesehatan Keluhan utama : nyeri, suhu tubuh meningkat Riwayat penyakit sekarang : cengeng,gelisah, intake makan menurun Riwayat kesehatan masa lalu: lahir premature Riwayat penyakit keluarga : kaji apakah ada anggota keluarga yang Riwayat anak

menderita gangguan mata baik congenital maupun didapat riwayat kehamilan : imunisai, proses perkmbangan janin riwayat persalinan : yg dikaji proses kelahiran (normal atau operasi), tempat, berat, panjang, riwayat nutrisi pada waktu hamil : yang dikaji makanan dan minuman yang dikonsumsi ibu k. Riwayat psikososial keluarga. Dirawat akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga, kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan anak, setelah menyadari penyakit anaknya,mereka akan bereaksi dengan marah dan merasa bersalah. 2. 3. Pemeriksaan fisik: Leukokoria (pupil berwarna putih) Nistagmus (gerakan bola mata yang abnormal) Strabismus (juling) Miopia (rabun dekat) Kebutuhan dasar a. Sirkulasi Nadi apikal mungkin cepat / tidak teratur dalam batas normal (120 sampai 160 dpm) murmur jantung yang dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA) b. c. Makanan / Cairan Neurosensori Berat badan kurang dari 2500 g Tubuh panjang, kurus, lemas, umumnya terjadi edema pada kelopak mata, mata

usia kelahiran

mungkin merapat, reflek tergantung pada usia gestasi d. Pernafasan Pernafasan dangkal, tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermiten (40-60 x/mnt) mengorok, , retraksi suprasternal subternal, sianosis ada. e. f. Keamanan Pemeriksaan penunjang: Menangis mungkin lemah, wajah mungkin memar, mungkin kaput suksedaneum Retinopati karena prematuritas bisa didiagnosis dengan bantuan oftalmoskopi. 1. 2. 3. 4. 5. Diagnosa dan Interverensi Keperawatan Nyeri yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokuler Perubahan sensori perseptual(visual) yang berhubungan dengan kerusakan kemampuan Kecemasan orang tua b.d kondisi krisis. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mencerna nutrisi Resiko infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (imunologi) Intervensi Tujuan Setelah asuhan intensitas berkurang menghilang criteria hasil: mata pasien secret Kolaborasi : Hilangnya Tidak terdapat Kompres mata iritasi pada kornea dengan air hangat hilangnya edema pada kelopak Intervensi Rasional

memproses rangsangan visual.

(Imaturitas saluran cerna)

No. dx 1

diberikan Mandiri : keperawatan nyeri nyeri sampai dengan Jelaskan penyebab nyeri (kepada orang tua) Kaji tingkat Mengetahui tingkat nyeri untuk memudahkan intervensi selanjutya Meningkatkan pengetahuan klien serta pengetahuan yang benar dan tepat meningkatkan kepatuhan pasien (orang tua) dalam menjalankan intervensi nyeri untuk mengurangi rasa

-

Tidak terjadi

-

Kolaborasi

-

Menghilangkan

dilatasi pembuluh darah yang dapat menyebabkan konjungtiva hiperemis 2 gangguan visual dapat

dengan dokter dalam pemberian obat mata (AB)

peradangan

persepsi -

Anjurkan orang -

untuk mempertahankan

teratasi tua untuk mendebreska mata dalam keadaan istirahat bayi dengan satu atau Atur kepala agar Gravitasi dapat untuk mencegah robekan lebih lanjut.

dengan criteria hasil:

Klien merespon kedua mata ditutup. rongga retina dalam posisi tidak menggantung. Kolaborasi untuk pembedahan.

saat diajak komunikasi -

membantu mencegah lapisan retina pertama lepas dari lapisan kedua. Mencegah kerusakan Penjelasan yang

jaringan lebih lanjut 3 cemas berkurang dengan kriteria hasil : Orang tua Orang tua Beri penjelasan tentang diharapakan akan menurunkan keadaan bayinya. Libatkan keluarga dalam Berikan Meningkatkan semangat kecemasan Menurunkan cemas dan melatih merawat bayi dengan

tampak tenang tidak bertanyatanya lagi. Orang tua berpartisipasi dalam proses perawatan.

perawatan bayinya. benar support dan

reinforcement atas dalam mematuhi intervensi apa yang dapat dicapai oleh orang tua.

4

nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : Reflek hisap Muntah (-) dan menelan baik

-

Observasi Observasi

-

Untuk menegetahui Agar dapat memberkan Untuk memenuhi

intake dan output. reflek hisap dan menelan.

pemenuhan nutrisi asuhan keperawatan yang tepat

-

Kembung (-) BAB lancer Berat badan Turgor elastis.

-

Beri minum kebutuhan cairan Untuk memenuhi Pasang NGT kebutuhan nutrisi

sesuai program bila reflek menghisap dan

meningkat 15 gr/hr

menelan tidak ada. Monitor tanda-tanda nutrisi parenteral. Kaji kesiapan ibu untuk menyusu 5 Infeksi tidak dengan criteria hasil: Suhu 36-37 C Tidak ada Timbang BB Isolasi bayi Cuci tangan -

Memperoleh data

sehinngga dapat ditentukan tindakan selanjutnya Kesiapan ibu membantu dalam pemenuhan nutrisi pada bayi

intoleransi terhadap -

Untuk mengetahui

perkembangan kondisi bayi setiap hari Mencegah infeksi silang terjadi dengan bayi lain Menurunkan jumlah sebelum dan sesudah kontak dengan bayi. Gunakan Mulut merupakan salah

bakteri pada tangan

tanda-tanda infeksi. 10.000 infeksi.

Leukosit 5.000 masker setiap kontak dengan bayi. Cegah kontak dengan orang yang terinfeksi. Kaji tanda-tanda -

satu sarang bakteri yang cukup banyak System imun bayi masih sangat lemah sehingga dapat dengan mudah tertular Mencegah infeksi

-

Pastikan semua -

perawatan yang kontak dengan bayi dalam keadaan bersih/steril. Kolaborasi Untuk mengatasi infeksi dengan dokter

dibutuhkan antibiotik

Evaluasi 1. 2. 3. 4. 5.Nyeri berkurang dan hilang Gangguan persepsi visual dapat Teratasi Rasa cemas berkurang Nutrisi pasien terpenuhi\ Infeksi tidak terjadi