PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA UNGGULAN KEMENDIKNAS RI 2011

Bersama ini, saya:

Nama : ...................................................

NIM : ...................................................

Alamat : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dapat menerima Beasiswa Unggulan KEMENDIKNAS RI 2011 untuk selama studi jenjang S1 pada Fakultas Farmasi USD.

Untuk itu saya sampaikan persyaratan yang dibutuhkan sebagai berikut:1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)2. Fotokopi KTP Orang Tua3. Bukti prestasi, berupa:

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5 Sem 61 Nilai rata-rata raport SMA

Kim Bio Fis Mat BIng BInd Tot RRT2 Nilai Ijazah SMA

Kim Bio Fis Mat BIng BInd Tot RRT3 Nilai UN SMA

Sem 1 Sem 24 Indeks Prestasi (untuk mahasiswa angkatan 2010)

5 Prestasi Akademis Terpenting(lomba/kejuaraan) Tahun Kategori

(Nas, Kab, dll)Prestasi(juara ke-... / peserta)

abc

6 Prestasi Non Akademis Terpenting(lomba/kejuaraan) Tahun Kategori

(Nas, Kab, dll)Prestasi(juara ke-... / peserta)

abcUntuk menunjang keterangan prestasi tersebut saya lampirkan fotokopi dokumen yang relevan.Terima kasih.

Yogyakarta, ........ September 2011Hormat saya,

..........................................

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : ...................................................

NIM : ...................................................

Alamat : ...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Menyatakan sangat bersungguh-sungguh dalam mengikuti program Beasiswa Unggulan dari

KEMENDIKNAS RI. Oleh karena itu juga bersedia secara sungguh-sungguh memenuhi

persyaratan yang diberlakukan, antara lain:

1. Sanggup menyelesaikan pendidikan jenjang S1 pada Fakultas Farmasi USD selama maksimal

3,5 tahun (7 semester)

2. Selalu memperoleh IP persemester ≥ 3,5

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh itikad baik dan kesungguhan. Apabila dalam

perjalanan studi ternyata tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut, saya bersedia menerima

sanksi berupa penghentian dana Beasiswa Unggulan ini.

Yogyakarta, .............. September 2011Mengetahui,

Ketua Prodi Farmasi USD

(C.M. Ratna Rini Nastiti, M.Pharm., Apt.)P.2040

Yang membuat pernyataan

(......................................................)