undesensus testis

TUGAS KASUS LENGKAP

________________________________________________________

Nama Mahasiswa : Rudy Adiputra, S.Ked

NIM : 030.06.230

Dokter Pembimbing : Dr. Tri Endah Sp.U

Tanda Tangan :

___________________________________________________________________________

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ahmad Zidan Jenis Kelamin :

Laki - laki

Usia : 9 th Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Belum Menikah Agama :

Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD

Alamat :

ANAMNESIS

Diambil dari: Auto & Alloanamnesis Tanggal: 21 Juli 2011

Jam: 11.00 WIB

Keluhan utama : Benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan SMRS Keluhan tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli Bedah umum RSUD Budhi Asih diantar oleh

ibunya dengan keluhan terdapat benjolan di atas kemaluan sejak 2 bulan

SMRS. Benjolan diakui makin lama makin bertambah besar, nyeri

dirasakan saat dipegang, tetapi jika tidak dipegang tidak nyeri. Benjolan

tidak dapat keluar masuk, kulit diatasnya sama dengan warna sekitarnya

dan tidak pernah berwarna merah. BAK biasa lancar. BAB 2 hari 1x. Testis

tidak keluar sejak lahir, perut di kiri bawah suka diurut-urut sendiri.

Universitas Trisakti, Jakarta

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat tonsilitis kronis, riwayat TB paru pada

usia 3 tahun dengan pengobatan yang tidak tuntas, riwayat trauma

disangkal oleh os.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. Riwayat

penyakit hipertensi, kencing manis, dan keganasan pada anggota

keluarga disangkal oleh os.

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S

Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain -

lain

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3x/ hari

Jumlah / hari : cukup

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan : baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : cukup

Pekerjaan : Pelajar

Keluarga : baik

Lain – lain : -


PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 141,5 cm

Berat Badan : 30 kg

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84x/ mnt

Suhu : 36.5 oC

Pernafasaan : 24x/ mnt

Keadaan gizi : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Sianosis : -

Udema umum : -

Habitus : -

Cara berjalan :

Mobilitas ( aktif / pasif ) :aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar

Alam Perasaan: Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : ( - )

Jaringan Parut : Pigmentasi : ( - )

Pertumbuhan rambut: normal merata Lembab/Kering:

Lembab

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: Baik

Keringat : Umum ( - ) Turgor :

Baik

Setempat ( - ) Ikterus : ( - )


Lapisan Lemak : merata Oedem : ( - )

Lain-lain : -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : dalam batas normal Leher : dalam batas

normal

Supraklavikula : dalam batas normal Ketiak : dalam

batas normal

Lipat paha : dalam batas normal

Kepala

Ekspresi wajah: normal, sesuai perasaan Simetri muka : simetri

Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal:

teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : (-) Enopthalamus : (-)

Kelopak : oedem (-) Lensa : tidak diperiksa

Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal

Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : baik

Lapangan penglihatan : baik Tekanan bola mata : tidak

diperiksa

Deviatio Konjugate : (-) Nistagmus : (-)

Telinga

Tuli : - /- Selaput pendengaran : utuh

Lubang : +/+ Penyumbatan : tiada

Serumen : -/- Pendarahan : tiada

Cairan : -/-

Mulut

Bibir : lembab Tonsil : T2-T2

tenang


Langit-langit : deformitas (-),hiperemis (-) Bau pernapasan:

tidak khas

Gigi geligi : cukup, caries (-) Trismus :

tidak

Faring : hiperemis (-) Selaput lendir :

tidak

Lidah : normoglosia, kotor(-), papil atrofi (-), tremor (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5+2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : dalam batas normal

Kelenjar Limfe kanan : dalam batas normal

Dada

Bentuk : simetris, diameter antero-lateral 5:7

Pembuluh darah : tidak tampak vena kolateral

Buah dada : simetris, tiada kelainan

Paru – Paru Depan Belakang

Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

Palpasi : vocal fremitus teraba sama kuat di kedua lapang paru,

deformitas (-),benjolan (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak kelihatan

Palpasi : teraba ictus cordis pada ics V linea midklavikularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ics V linea parasternalis kanan

Batas kiri : ics V 1cm ke medial dari linea midklavikularis

kiri


Batas atas : ics II linea parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : normal normal

Sendi : nyeri (-), bengkak (-) nyeri (-), bengkak (-)

Gerakan: aktif aktif

Kekuatan: +5 +5

Oedem : (-) (-)

Lain-lain: (-) (-)

Petechie: (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : -

Varises : -

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : -

Sendi : Normal Normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem : - -

Lain-lain :

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi : perut datar, efloresensi (-), spider nervi (-)

Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas


(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba

massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+),

permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya,

defense muskular (-)

Hati : hepatomegali (-)

Limpa : splenomegali (-)

Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : bunyi timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat

Refleks dinding perut : (+)

Regio Genitalia Eksterna

PENIS

Inspeksi : tampak penis sudah disunat, tidak ada darah pada orificium

uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+) post

sirkumsisi.

Palpasi : nyeri tekan (-), massa tumor tidak ada

SCROTUM

Inspeksi : warna kulit lebih gelap dari warna kulit sekitarnya, rugae

baik, massa tumor (-) dan hematoma (-).

Palpasi : nyeri tekan tidak ada. Tidak teraba testis kiri

sama sekali pada kantung skrotum, testis kanan (+), tidak

teraba massa tumor dan hematom.

LABORATORIUM

Tanggal 20/7/2011

Hematologi & Hematemesis:


Hb : 14,7

Leukosit : 10,9

Hematokrit : 44

Trombosit : 243

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 13/6/2011

USG:

Testis Kanan: besar dan bentuk normal, permukaan reguler,

ekhostruktur parenkim homogen, tak tampak lesi fokal / kalsifikasi.

Testis Kiri: tidak tampak pada skrotum, tampak massa isoechoik

terhadap testis berukuran 1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.

Kesan: Undensensus Testiculorum Sinistra

RINGKASAN

Seorang pasien laki - laki 58 tahun datang ke poli bedah umum

RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari

SMRS, nyeri dirasakan terus menerus disertai mual, muntah dan demam.

Nyeri tidak menghilang dengan obat yang diberikan oleh dokter di klinik

24 jam . Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien tampak

sakit sedang, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di rgio Mc Burney dan

teraba massa dengan diameter 6 cm pada abdomen.

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Undesensus Testiculorum Sinistra

Dasar diagnosis:

Pada pemeriksaan fisik tidak teraba testis kiri sama sekali pada

kantung skrotum, pada regio supra pubik kiri agak menonjol, dan teraba


massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+), permukaan

reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya.

Pada pemeriksaan penunjang USG testis kiri tidak tampak pada

skrotum, tampak massa isoechoik terhadap testis berukuran

1.47x0.89x0.58cm terletak pada inguinalis kiri.

Diagnosis differensial dan dasar diagnosis

1. Anorkismus

PENGELOLAAN

1. Rencana operasi orchidopexy sinistra

2. Medika Mentosa Post-Operasi

- Cefat 3 x 250mg

- Mefinal 3 x 250 mg

- Nonflamin 2 x 500mg

PROGNOSIS

Ad vitam : Ad Bonam

Ad functionam : Ad Bonam

Ad sanationam : Ad Bonam


TUGAS SOAP

1. SOAP hari 1 tanggal 21 Juli 2011

S : -

O : KU: baik


TD :120/80 mmHg Pernapasan:20x/ mnt

Nadi : 84x/ mnt Suhu : 36,3 c

Dinding perut : supel, nyeri tekan dan nyeri lepas

(+) pada regio supra pubik kiri dan agak menonjol, teraba

massa seperti testis ukuran diameter ±2x3,5 cm, mobile (+),

permukaan reguler rata, warna kulit sama dengan sekitarnya,

defense muskular (-)

Penis :tampak penis sudah disunat, tidak ada darah

pada orificium uretra eksterna, hiperemis tidak ada, edem (+)

post sirkumsisi.

Scrotum :Tidak teraba testis kiri sama sekali pada kantung

skrotum, testis kanan (+), tidak teraba massa tumor dan

hematom.

A : Undesensus testiculorum sinistra

P : Operasi orchidopexy sinistra hari ini

Intruksi pasca operasi


- Awasi TNSP

- Diet bebas setelah sadar betul

- Bed rest s/d besok

- Infus Kaen 1B + KCl 10meq 500cc/8jam

- Cefotaxim 3 x 500mg i.v.

- Tramadol 3 x 1/2 amp

- Cendantron 2 x 1/2 amp

- Kemicetine salf u/luka post sirkum

2. SOAP hari 2 tanggal 22 Juli 2011

S : -

O : KU: baik


TD :120/80 mmHg Pernapasan: 20x/ mnt


Status Urologi:- luka operasi rembesan (-)

- BAK dan BAB spontan

A : Pasca orchidopexy sinistra + herniotomi sinistra

P : - Aff infus, pertahankan venflon

- Diet bebas

- mobilisasi duduk jalan

- microlac supp no.I

- Tramadol tablet 3 x 1/2 tablet

3. SOAP hari 3 tanggal 21 April 2011

S : -

O : KU: baik


TD :120/80 mmHg Pernapasan:20x/ mnt



Status Urologi:- luka operasi rembesan (-)

- hematom (+) tidak meluas

- BAK dan BAB spontan

A : Post orchidopexy sinistra + Herniotomi sinistra

P : - Boleh rawat jalan

- Cefat 3 x 250mg

- Mefinal 3 x 250 mg

- Non Flamin 2 x 500mg

- Kontrol 27/7/11


undesensus testis

Documents