BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITASNama : Tn. SUmur : 55 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Jl. Cililitan No. 47 RT 04/05, Cililitan, Keramat JatiBangsa : Indonesia Agama : Islam Status : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : Pedagang No RM : 668901 II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2015, jam 09.00 WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : Mata kanan merah sejak 2 hari sebelum datang ke RS.

Keluhan tambahan : Rasa mengganjal di mata, air mata banyak keluar, silau melihat cahaya

Riwayat penyakit sekarang :OS datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu. Mata merah dirasakan muncul mendadak setelah bangun tidur dan dirasakan terus-menerus hingga sekarang. Pasien juga merasa ada yang mengganjal di mata, terasa pedih dan air mata juga banyak keluar. Pasien merasa silau ketika melihat cahaya lampu, matahari atau sinar lainnya. Penglihatan sempat menurun 2 hari yang lalu, tetapi sekarang pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan. Awalnya, sehari sebelum mata merah, pasien mengatakan bahwa pasien merasa ada pasir-pasir yang masuk ke dalam matanya dikarenakan hembusan angin yang kuat saat berjalan menuju pasar. Lalu pasien mengucek-ngucek matanya. Malam harinya pasir yang masuk ke mata kanan pasien keluar saat pasien mengucek matanya. Kemudian esok harinya saat bangun tidur, mata kanan pasien sudah bewarna merah. Pasien sudah mencoba mengobati matanya di Puskesmas Keramat Jati dan diberikan salep dan obat minum. Pasien tidak membawa obat-obatnya dan tidak tahu nama obatnya. Tetapi pasien tidak merasa adanya perbaikan sehingga pasien datang ke poli mata di RS Budhi Asih. Pasien juga sering mengeluh pilek yang hilang timbul. Pilek terakhir kali timbul pada 2 hari ini.Pasien menyangkal adanya gatal, kotoran mata, nyeri pada mata, pada mata sebelah kanannya. Pasien juga mengatakan mata sebelah kiri tidak ada masalah.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien menyangkal adanya keluhan kencing manis, darah tinggi, asma, dan alergi. Riwayat penyakit mata sebelumnya disangkal. Riwayat trauma pada daerah wajah disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga satu rumah yang mengalami keluhan seperti pasien. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status generalisKeadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/70 mmHgFrekuensi nadi : 80x/ menitSuhu : 36,8cPernafasan : 18x/ menitB. Status OftalmologisTanggal 06 Maret 2015OD (Oculi Dextra) PemeriksaanOS (Oculi Sinistra)

6/15 S 1,25 6/6Visus6/15 S 1,25 6/6

OrtoforiaKedudukan Bola MataOrtoforia

Baik ke segala arah

Pergerakan Bola MataBaik ke segala arah

Ptosis (-), oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-), sekret pada bulu mata (-)Palpebra superiorPtosis (-), oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-), sekret pada bulu mata (-)

Ptosis (-), oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-), sekret pada bulu mata (-)Palpebra inferiorPtosis (-), oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-), sekret pada bulu mata (-)

Hiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)Konjungtiva tarsalis superiorHiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi silier (+),perdarahan subkonjungtiva (-), sekret (-), pterigium (-)Konjungtiva bulbiInjeksi konjungtiva (-), Injeksi silier (-), perdarahan subkonjungtiva (-), sekret (-), pterigium (-)

Hiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)Konjungtiva tarsalis inferiorHiperemis (-), sekret (-), lithiasis (-), folikel (-)

Terdapat defek berbatas tegas dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm, terletak searah jam 4 di tepi pupil, Arcus senilis (+), oedem (-), keratik presipitat (-), fluresent test (+)KorneaArkus senilis (+), oedem (-), keratik presipitat (-)

DalamCOADalam

Warna cokelat tua,Kripta baiksinekia posterior (-)IrisWarna cokelat tua,Kripta baiksinekia posterior (-)

Bulat, 4mm, isokor, RCL (+) RCTL (+), seclusio pupil (-), oclusio pupil (-)PupilBulat, 4mm, isokor, RCL (+) RCTL (+), seclusio pupil (-), oclusio pupil (-)

Jernih, shadow test (-)LensaJernih, shadow test (-)

JernihVitreous humorJernih

Reflek fundus (+), papil oranye berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3.FunduskopiReflek fundus (+), papil oranye berbatas tegas, bentuk bulat, CD ratio 0,3, arteri:vena 2:3.

10,7TIO14,6

Penurunan lapang pandang (-)Tes konfrontasiPenurunan lapang pandang (-)

C. FOTO

Tampak mata merah pada mata kanan pasien

OCULI DEXTRAOCULI SINISTRA

Foto Slit Lamp Oculi Dextra

D. ResumeOS datang ke poliklinik mata dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yang lalu. Mata merah dirasakan muncul mendadak setelah bangun tidur dan dirasakan terus-menerus hingga sekarang. Pasien juga merasa ada yang mengganjal di mata, terasa pedih dan air mata juga banyak keluar. Pasien merasa silau ketika melihat cahaya lampu, matahari atau sinar lainnya. Penglihatan sempat menurun 2 hari yang lalu, tetapi sekarang pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan. Awalnya, sehari sebelum mata merah, pasien mengatakan bahwa pasien merasa ada pasir-pasir yang masuk ke dalam matanya dikarenakan hembusan angin yang kuat saat berjalan menuju pasar. Lalu pasien mengucek- ngucek matanya. Malam harinya, pasir yang masuk ke mata kanan pasien keluar saat pasien mengucek matanya. Kemudian esok harinya saat bangun tidur, mata kanan pasien sudah bewarna merah. Pasien juga sering mengeluh pilek yang hilang timbul. Pilek terakhir kali timbul pada 2 hari ini.Pada pemeriksaan oftalmologi occuli dextra (OD) diperoleh Injeksi konjungtiva (+), Injeksi silier (+), Terdapat defek berbatas tegas dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm, terletak searah jam 4 di tepi pupil, Arcus senilis (+), fluresent test (+).

E. DiagnosisUlkus Kornea Marginal OD ec VirusMiopia ODS

F. Diagnosis BandingUlkus Kornea OD ec Virus Herpes SimplekUlkus Kornea OD ec Virus Herpes ZosterKeratitis OD

G. PenatalaksanaanMedikamentosa Antibiotik spektrum luas (LFX ED 1 tetes/2 jam OD) Protagenta ED 4x1 tetes OD Kortikosteroid topikal 3 tetes / hari (apabila sudah dipastikan ulkus belum mencapai stroma)

Non medikamentosa Edukasi : Menggunakan kacamata gelap untuk mengurangi fotofobia dan lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata. Jangan mengucek mata Jaga kebersihan mata Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk. Koreksi myopia ODS dengan kacamata sferis yang sesuai dengan pasien apabila mata pasien tidak meradang atau tidah bewarna merah lagi.H. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

BAB IIANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien adalah ulkus kornea oculi dekstra yaitu :

Anamnesis 1. Mata merah (OD)Keluhan mata merah biasanya disebabkan oleh adanya injeksi konjungtiva, injeksi siliar atau injeksi episklera. Namun mata merah pada pasien ini adalah injeksi konjungtiva dan injeksi siliar dimana injeksi ini terjadi akibat suatu proses peradangan di mana terjadi pelebaran pembuluh darah konjungtiva posterior dan perikorneal.(1)2. Rasa tidak enak dan menggganjal pada mata (OD)Rasa tidak enak dan mengganjal pada mata ini disebabkan oleh peradangan daerah kornea.(2,3) Peradangan tersebut akibat pasir yang mengenai mata kanan.3. Rasa pedihRasa pedihdan panas karena pembengkakan dan hipertrofi papil. Hipetropi papil merupakan reaksi non spesifik, terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau limbus di bawahnyaoleh serabut-serabut halus. Ketika berkaspembuluh yang membentuk substansi papila sampai di membran basal epitel, pembuluh ini bercabang-cabang diatas papila mirip jeruji paying sehingga menimbulkan rasa pedih.(4)4. Silau (Fotofobia)Fotofobia (peka terhadap cahaya). Pasien silau apabila melihat cahya matahari maupun sinar lampu. Fotofobia pada penyakit kornea adalah akibat dilatasi pembuluh iris yang merupakan fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea.(1)5. Sekresi Air mata berlebihanKarena peradangan dan terdapatnya benda asing yang mungkin masih terdapat pada mata kanan pasien maka terjadi kompensasi dengan mensekresi air mata yang banyak untuk melarutkan atau menghanyutkan benda atau mikroorganisme yang asing bagi mata.

Pemeriksaan oftalmologi Oculi Dextra:1. Injeksi konjungtiva dan siliarMerupakan gambaran pelebaran pembuluh darah konjungtiva posterior dan perikorneal. Adanya injeksi menunjukan bahwa adanya mekanisme kompensasi tubuh untuk terhadap reaksi peradangan yang terjadi pada intraokuli.(1)2. Defek Korneahilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea,terdapat kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea.Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.Penyebab awal bisa karena mata kelilipan atau tertusuk benda asing. 3. Test Fluoresein (+)Tes ini dapat mendeteksi kerusakan pada epitel kornea. Zat warna fluoresin akan berubah hijau pada media alkali. Prinsip kerjanya yakni zat warna fluoresein bila menempel pada epitel kornea yang defek akan memberikan warna hijau karena jaringan epitel yang rusak bersifat lebih basa. Pada pasien ini, terdapat ulkus kornea karena memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau ditengahnya.(5)

Penatalaksanaan;Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan antibiotik spektrum luas dalam bentuk tetes mata yakni Levofloxacin eye drop sebanyak satu tetes per 2 jam pada mata kanan. LFX mengandung Levofloxacin 5 mg/ml. Yang diberikan untuk mencegah dan mengobati infeksi karena memiliki aktivitas berinterisid terutama terhadap bakteri gram negatif seperti P. aeruiginosa E.sp, Proteus dan Klebsiella sp, juga terhadap strain yang sensitif dari Staphylococci (termasuk S.aureus dan Streptococci) juga termasuk S.pneumoniae.(3)Pasien diberikan tetes mata protagenta sebanyak 4 kali sehari. Protagenta mengandung Polyvinylpyrrolidone 20 mg/ml, Vitamin A, dan Natrium Hyaluronat. Polyvinylpyrrolidonesebagai bahan yang mempunyai keaktifan khas, suatu koloid protektif makromolekuler yang secar fisikokimia sangat mirip protein untuk melindungi kornea. Obat ini juga dapat menstabilkan dan sekaligus sebagai pengganti lapisan cairan mata pre corneal dan karena itu mendorong mempercepat penyembuhan lesion epitel kornea. Karena fungsi koloid protektifnya. Diindikasikan untuk menghilangkan gejala iritasi lokal yang disebabkan debu, gas, atau gangguan lakrimasi. Pemberian kortikosteroid topikal dapat dimulai dengan dosis sedang (prednisolon asetat atau fosfat 1% setiap 4-6 jam), dan pasien harus dimonitor selama 24-48 jam setelah terapi awal. Jika pasien tidak menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian dapat ditingkatkan dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai dengan gejala klinik. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang,Steroid menghambat respons inflamasi untuk merangsang agen-agen mekanis, kimia atau imunologi alami. Kortikosteroid topikal efektif digunakan pada kondisi inflamasi akut pada konjungtiva, sklera, kornea, kelopak mata, iris, badan siliar, dan segmen anterior dari bola mata, dan dalam kondisi alergi bola mata.(5)Untuk penatalaksanaan non medikamentosa, perlu diberikan edukasi kepada pasien untuk Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk Pasien dapat menggunakan kacamata gelap untuk mengurangi fotofobia dan lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata dan tidak mengucek matanya. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator.

BAB IIIKESIMPULAN

Pada anamnesis diketahui bahwa pasien terkena hembusan angin pada mata kanannya dan pernah mengeluarkan pasir ketika mengucek matanya sehingga keesokan paginya mata kanan pasien menjadi merah, menjadi silau dan banyak mengeluarkan air mata.Pada pemeriksaan oftalmologi occuli dextra (OD) diperoleh Injeksi konjungtiva (+), Injeksi silier (+), Terdapat defek berbatas tegas dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm, terletak searah jam 4 di tepi pupil, Arcus senilis (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil fluresent test (+). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah ulkus kornea marginal oculi dekstra et causa virus. Ulkus ini harus diobati secepatnya agar tidak terjadi komplikasi.Pengobatan diberikan seperti antibiotik spektrum luas untuk mencegah atau mengobati bakteri dan kortikosteroid untuk mengurangi peradangan. Berikan juga edukasi agar selalu menjaga matanya dan kontrol ke dokter seninggu kemudian.

DAFTAR PUSTAKA1. Ilyas S.Anatomi dan Fisiologi mata dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, Edisi 3, 2008.p. 1-12.2. Voughan Daniel G, Asburg Taylor, Eva-Riordan Paul. Sulvian John H,editors. Optalmologi Umum. Jakarta : EGC, edisi 17, 2009.p. 10-11, 150-167.3. Ilyas S, Yulianti S.R. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008. p. 175 7.4. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisike 2,Penerbit Sagung Seto: Jakarta;2002.5. Duane, D Thomas : Clinical Ophthalmology, Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher, 2006. Available at: http://tuh.templehealth.org/content/ophthalmology.htm. Accesed on 7 Maret 2015

12