LAPORAN KASUS

ULKUS KORNEA

Oleh:

Amelia Alresna 110.2010.016

Pembimbing:

dr. Diantinia, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA2015

1BAB ILAPORAN KASUS

I. DATA PASIEN

Nama : Tn. R

Usia : 39 tahun

Alamat : Rancamanyar RT 3 RW 26 Kabupaten Bandung

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

No. RM : 525xxx

Tanggal Pemeriksaan : 4 September 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penglihatan mata kiri semakin buram sejak 2 minggu SMRSKeluhan tambahan : Rasa mengganjal pada mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh penglihatan mata sebelah kiri buram.Keluhan disertai dengan mata kiri terasa gatal, merah, berair, pedih dan silau. Pasien jugamerasa ada yang mengganjal pada mata kiri. keluhan lain berupa nyeri, dan belekandisangkal pasien.

Sebelum keluhan ini terjadi 2 bulan SMRS, mata kiri pasien terkena trauma olehkaret yang terputus saat sedang bekerja. Penglihatan dirasakan buram sejak saat itu dandirasakan semakin bertambah buram kemudian.

Riwayat menggunakan kaca mata maupun kontak lensa tidak ada. Riwayat mataterkena bahan kimia (-),Riwayat penyakit mata yang berulang (-)

2 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, jantung, asma dan alergi disangkal olehpasien. Riwayat penyakit mata dan operasi mata juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan penyakit serupa pada keluarga tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalTekanan Darah : 120/80 mmHgNadi : 82 x/menitRespiratori : 20 x/menitSuhu : 36,7Gizi : cukup

Status GeneralisKepala : normocephal

Konjungtiva : anemis -/-Sklera : Ikterik -/-KGB : tidak mengalami pembesaranThorax : VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonkii -/-

BJ I dan BJ II murni reguler, Gallop -, Murmur -Abdomen : Datar lembutEkstremitas : akral hangat

3Status Ophtalmologis

OD OSVisus 6/6 1/300

Muscle Balance Ortophoria Ortophoria

Gerakan bola mata

Palpebra superior Tenang Tenang

Palpebra inferior Tenang Tenang

Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)Konjungtiva tarsal superior Tenang HiperemisKonjungtiva tarsal inferior Tenang HiperemisKonjugtiva bulbi Tenang Injeksi siliarCOA Sedang Sedang, keruh, hipopion (+)Kornea Jernih Keruh, ulkus (+)Pupil Bulat, RCL +, 3mm Sulit dinilaiIris Sinekia (-) Sulit dinilaiLensa Jernih Sulit dinilai

IV. RESUMESejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh penglihatan mata sebelah kiri buram.

Keluhan disertai dengan mata kiri terasa gatal, merah, berair, pedih dan silau. Pasien jugamerasa ada yang mengganjal pada mata kiri.

Sebelum keluhan ini terjadi 2 bulan SMRS, mata kiri pasien terkena trauma olehkaret yang terputus saat sedang bekerja. Penglihatan dirasakan buram sejak saat itu dandirasakan semakin bertambah buram kemudian.

Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan :

Visus OS : 1/300

Konjungtiva tarsal superior dan inferior OS : hiperemis Konjungtiva bulbi OS : Injeksi siliar COA OS: hipopion

Kornea OS : keruh terutama di bagian tengah kornea disertai ulkus

4V. Diagnosis KerjaUlkus Kornea OS e.c Trauma mekanik

VI. Usulan PemeriksaanPewarnaan zat floresensi

Pemeriksaan biomikroskopi goresan kornea dengan pewarnaan KOH, Gram atau Giemsa

VII. PenatalaksanaanUmum:

Jangan menggosok-gosok mata.

Jaga kebersihan tangan.

Sekret yang terbentuk dibersihkan setiap hari

Khusus

Sulfas Atropin 1% 3dd gtt 1

Tab. Ketokonazol 1 x 200 mg

Tab. Cefadroxil 3 x 500 mg

Vigamox 0,05% eyedrop (Moxifloxacin) 3dd gtt 1VIII. Prognosis

Ad Vitam : ad bonamAd Functionam : dubia ad bonam

5BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi KorneaKornea (Latin, cornum = seperti tanduk) membentuk bagian anterior bola mata

merupakan jaringan transparan dan avaskular mempunyai peranan dalam refraksi cahaya.Indeks refraksi kornea adalah 1,377 dan kekuatan refraksi sebesar 43 D, merupakan 70%dari kekuatan refraksi mata.

Gambar 1. Kornea Normal

Gambar 2. Potongan melintang bola mata

6Secara mikroskopik kornea dibagi menjadi 5 lapisan:

Epitel kornea

Merupakan lanjutan dari konjungtiva, disusun oleh epitel gepeng berlapis tanpalapisan tanduk. Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontakdengan dunia luar dan terdiri dari 7 lapis sel. Epitel kornea ini mengandung banyakujung-ujung serat saraf bebas. Sel-sel yang terletak di permukaan cepat menjadi ausdan digantikan oleh sel-sel yang dibawahnya yang bermigrasi dengan cepat.

Membran Bowman

Merupakan lapisan fibrosa yang terletak di bawah epitel tersusun dari serat selkolagen tipe 1.

Stroma kornea

Merupakan lapisan kornea yang paling tebal tersusun dari serat-serat kolagen tipe 1yang berjalan secara parallel membentuk lamel kolagen. Sel-sel fibroblas ini terletakdi antara serat-serat kolagen.

Membran Descement

Merupakan membran dasar yang tebal tersusun dari serat-serat kolagen.

Endotel

Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam tersusun dari epitel selapisgepeng atau kuboid rendah. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukanuntuk memelihara membrane Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dandinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion-ion klorida dan air akan mengikutisecara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stromadipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlulan untukmempertahankan kualitas refraksi kornea.

7Gambar 3. Histopatologi Kornea

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari percabanganpertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Seluruh permukaan epitelkornea dan konjungtiva diliputi oleh lapisan tipis air mata, dengan ketebalan 7 10mikrometer. Lapisan air mata ini berkaitan erat dengan keutuhan permukaan epitelkornea dan konjungtiva.

FISIOLOGIS KORNEA

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan media refraksi yang dilalui berkascahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform,avaskuler, dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dihidrasi relatif jaringan kornea,dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel

dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dancedera kimiawi atau fisik; pada cedera endotel jauh lebih berat daripada cedera padaepitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifattransparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaatstroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telahberegenerasi. Penguapan air dari tear film prakornea berakibat tear film menjadihipertonik: proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air daristroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.

8Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melaluiepitel utuh, dan substansi larut-air dapat melalui stoma yang utuh. Karenanya agar dapatmelalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus.

3.2 DefinisiUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan

kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung,dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

3.3 EpidemiologiDi Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus

kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkanpredisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensakontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur padakornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosisdiperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalandengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresifdan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkuskornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan.Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitusebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-lakisehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

3.4 PatofisologiEpitel merupakan sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam

kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskkuler dan membranbowmans mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri,

amuba dan jamur.

9Perjalanan ulkus kornea dibagi 4 stadium:

Stadium infiltrasi progresif

Stadium ulserasi aktif

Stadium regresif

Stadium penyembuhan/sikatrisasi

1. Stadium Infiltrasi Progresif

Mikroorganisme mengalami kesulitan untuk melekat pada epitel, karena epitelmempunyai permukaan yang licin, membran yang tidak dapat ditembusmikroorganisme, dan ditambah dengan adanya reflaks mengedip dari kelopak mata.Tetapi dengan adanya penurunan alamiah ini maka kuman dapat melekat padapermukaan epitel dan masuk ke dalam stroma melalui epitel yang rusak danmelakukan replikasi. Dalam waktu 2 jam setelah kerusakan kornea timbul reaksiradang yang diawali pelepasan faktor kemotaktif yang merangsang migrasi selpolimorphonuclear (PMN) ke stroma kornea yang berasal dari lapisan air mata danpembuluh darah limbus. Apabila tidak terjadi infeksi maka sel PMN akan menghilangdalam waktu 48 jam dan epitel pulih dengan cepat.

Ciri khas stadium ini adalah terdapatnya infiltrat dari leukosit PMN dan limfosit kedalam epitel dan stroma. Ciri klinis pada epitel terdapat kekeruhan yang berwarnaputih atau kekuning-kuningan, edema dan akhirnya terjadi nekrosis. Keadaan tersebuttergantung pada virulensi kuman, mekanisme pertahanan tubuh dan pengobatanantibiotika. Mikroorganisme akan difagosit oleh sel PMN. Sel ini akan mengeluarkanenzim enzim yang mencerna bakteri, dan juga merusak jaringan sekitarnya.

2. Stadium Ulserasi Aktif

Pada epitel dan stroma terjadi nekrosis, pengelupasan, dan timbul suatu cekungan(defek). Jaringan sekitarnya terdapat infiltrasi sel radang, dan edema. Padapemeriksaan klinis terdapat kornea berwarna putih keabuan dengan dasar ulkus yangnekrosis. Pada bilik mata depan timbul reaksi radang ringan atau sampai terjadihipopion, dan blefarospasme pada kelopak mata. Penderita mengeluh rasa nyeri,fotofobia, lakrimasi, dan penurunan tajam penglihatan. Ulkus meluas ke lateral atau

10

ke lapisan yang lebih dalam sehingga menimbulkan descemetokel, atau bahkansampai perforasi.

3. Stadium Regresi

Pada stadium ini terjadi regresi dari perjalanan penyakit di atas, karena adanyamekanisme pertahanan tubuh atau pengobatan. Ciri regresi tersebut antara lain,berkurangnya keluhan rasa nyeri, fotofobia, lakrimasi dan keluhan keluhan lainnya.Secara klinis tampak infiltrat mengecil, batas ulkus lebih tegas, daerah nekrotikmendangkal, tanda tanda radang berkurang.

4. Stadium Penyembuhan / Sikatrisasi

Ada penyembuhan timbul epitelisasi dari semua sisi ulkus, fibroblast membentukstroma baru dan dilanjutkan dengan pengeluaran debris. Stroma baru terbentukdibawah epitel dan menebal, sehingga epitel terdorong ke depan. Stroma tersebutmengisi seluruh defek, sehingga permukaan kornea yang terinfeksi menjadi rata ataumeninggalkan sedikit cekungan. Pada stadium ini keluhan semakin berkurang, tajampenglihatan mulai membaik. Jaringan nekrotik mulai diganti dengan jaringan fibrosa,pembuluh darah mulai timbul dan menutup ulkus dengan membawa fibrosa. Bilapenyembuhan sudah selesai, pembuluh darah mengalami regresi. Jaringan sikatrikyang terjadi tidak transparan, tetapi lama kelamaan kepadatannya akan berkurangterutama pada dewasa muda dan anak anak. Derajat sikatrisasi setelah ulkusbermacam macam mulai dari nebula, makula, dan leukoma.

3.5 Etiologia. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxellamerupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejalaklinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yangbersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

11

Infeksi virusUlkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khasdendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecahakan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bilamengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster,variola, vacinia (jarang).

AcanthamoebaAcanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yangtercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea olehacanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensakontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksijuga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar airatau tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik danorganik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadipengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi makatidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Padabahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandungkalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancurankolagen kornea.

Radiasi atau suhuDapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akanmerusak epitel kornea.

Sindrom SjorgenPada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yangmerupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur filmair mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainanepitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Padakeadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel korneaterpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

12

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin Adari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatanoleh tubuh.

Obat-obatanObat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU(Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis

3.6 KlasifikasiBerdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialisb. Ulkus kornea fungic. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)c. Ulkus cincin (ring ulcer)

Menurut penyebabnya :a. Keratitis bakterial

Bakteri-bakteri yang biasa menyebabkan keratitis bakterialis, yaitu :

Streptokokus pneumonia

Pseudomonas aeroginosa

Streptokokus hemolitikus

Moraxella liquefaciens Klebsiella pneumoniae

13

b. Keratitis viralVirus lain yang dapat menyebabkan keratitis, yaitu :

Herpes simpleks

Herpes zoster

Variola (jarang) Vacinia (jarang)

b. Keratitis jamurJamur - jamur yang biasa ditemukan pada keratitis, diantaranya :

Candida

Aspergilin

Nocardia

Cephalosporum

c. Keratitis lagoftalmusKeratitis yang terjadi akibat adanya lagoftalmus dimana kelopak mata tidak dapatmenutup dengan sempurna sehingga mata terpapar dan terjadi kekeringan pada korneadan konjungtiva yang memudahkan terjadinya infeksi. Dapat dikarenakan pareseNervus VII.

d. Keratitis neuroparalitik akibat kerusakan Nervus VKeratitis neuroparalitik merupakan keratitis akibat kelainan saraf trigeminus, sehinggaterdapat kekeruhan kornea yang tidak sensitif disertai kekeringan kornea. Gangguansaraf ke-5 ini dapat terjadi akibat Herpes zoster, tumor fosa posterior kranium dankeadaan lainnya. Pada keadaan anestesi kornea kehilangan daya pertahanannyaterhadap iritasi dari luar. Hal ini dapat menyebabkan kornea mudah terjadi infeksisehingga mengakibatkan terbentuknya ulkus kornea.

e. Keratokonjungtivitis sikaSuatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtiva. Kelainan ini terjadipada penyakit yang mengakibatkan:

a. Defisiensi komponen lemak air mata, misalnya blefaritis menahunb. Defisiensi kelenjar air mata, misalnya sindrom Sjorgen, alakrimal kongenital,

obat diuretik, atropin, dan usia tua.c. Defisiensi komponen musin: defisiensi vitamin A, trauma kimia, sindrom

Stevens Johnson.

14

d. Penguapan yang berlebihan, misalnya pada keratitis neuroparalitik, hidup dipadang gurun, keratitis lagoftalmus.

e. Karena parut pada kornea.

Menurut tempatnya :

a. Keratitis superfisial

Keratitis epitelial

Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis sertapada kasus-kasus tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat(misalnya: pada keratitis punctata superficialis). Perubahan pada epitel sangatbervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai erosi kecil-kecil,pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-lain. Lesi-lesi ini jugabervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai maknadiagnostik yang penting

Keratitis subepitelialLesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelialpada keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19).Umunya lesi ini dapat diamati dengan mata telanjang namun dapat jugadikenali pada pemeriksaan biomikroskopik terhadap keratitis epitelia.

Keratitis stromal

Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yangmenunjukkan akumulasi sel-sel radang; edema muncul sebagai penebalankornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan perlunakan yang dapatberakibat perforasi; dan vaskularisasi.

b. Keratitis profunda

Keratitis interstitialMerupakan keratitis yang ditemukan pada jaringan yang lebih dalam, yaitukeratitis nonsupuratif profunda disertai dengan neovaskularisasi. Terjadi akibatalergi, infeksi lues, dan tuberkulosis.

Keratitis sklerotikansMerupakan kekeruhan berbentuk segitiga pada kornea, terlokalisasi, berbatastegas unilateral yang menyertai radang sklera atau skleritis. Kadang-kadangmengenai seluruh limbus. Kornea terlihat putih menyerupai sklera. Diduga terjadikarena perubahan susunan serat kolagen yang menetap.

15

Keratitis disiformisDisebut juga keratitis sawah karena banyak mengenai petani. Keratitismemberikan kekeruhan infiltrat yang bulat atau lonjong di jaringan kornea.Diduga merupakan reaksi alergi ataupun imunologik terhadap virus Herpessimpleks.

Selain keratitis yang dijelaskan di atas, masih terdapat beberapa jenis keratitis lainnya:1. Keratitis pungtata superfisial

Keratitis pungtata superfisial memberikan gambaran infiltrat halus bertitik-titikpada permukaan kornea, memberikan hasil positif pada tes fluorescein.Etiologinya adalah sindrom dry eye, blefaritis, keratopati, lagoftalmus,

keracunan obat topikal (neomycin, tobramycin), sinar ultraviolet, traumakimia ringan dan pemakaian lensa kontak.

2. Keratitis numularis atau dimmerKeratitis numularis merupakan bentuk keratitis dengan ditemukannya infiltratyang bundar berkelompok dan tepinya berbatas tegas sehingga memberikangambaran halo. Keratitis ini berjalan lambat dan sering ditemukan pada petanisawah.

3. Keratokonjungtivitis epidemikaKeratitis ini terjadi akibat peradangan kornea dan konjungtiva yang disebabkanoleh reaksi alergi adenovirus tipe 8. Penyakit ini dapat timbul sebagai suatuepidemik.

4. Keratitis marginalMerupakan infiltrat yang tertimbun pada tepi kornea sejajar dengan limbus akibatinfeksi lokal konjungtiva. Bila tidak diobati dapat menyebabkan ulkus kornea.

5. Keratokonjungtivitis fliktenMerupakan radang kornea dan konjungtiva yang merupakan reaksi imun yangmungkin sel mediated pada jaringan yang sudah sensitif terhadap antigen.Terdapat daerah berwarna keputihan yang merupakan degenerasi hialin. Terjadipengelupasan lapis sel tanduk epitel kornea.

6. Keratokonjungtivitis vernalMerupakan penyakit rekuren, dengan peradangan tarsus dan konjungtiva bilateral.Penyebab belum diketahui, namun terutama terjadi pada musim panas mengenaianak sebelum berumur 14 tahun. Mengenai kelopak atas dan konjungtiva pada

16

daerah limbus berupa hipertrofi papil yang kadang-kadang berbentuk Cobblestone.

7. GonoreKuman diplokokus gonore menyebabkan konjungtivitis purulenta yang akutdisertai blefarospasme. Adanya blefarospasme menyebabkan sekret yang purulendan penuh dengan gonokok tertumpuk di bawah konjungtiva palpebra superior,ditambah lagi gonokok mempunyai enzim proteolitik dan hidupnya intra seluler,sehingga dapat menimbulkan kerusakan kornea yang hebat tanpa harus didahuluidengan kerusakan epitel. Ulkus yang dibentuk dalam dan dapat menimbulkanperforasi yang juga dapat berakhir dengan kebutaan.

8. Ulkus MoorenEtiologinya belum diketahui, tetapi diduga autoimun. Ulkus ini termasuk ulkusmarginal. Pada 60-80% kasus unilateral dan ditandai ekstravasasi limbus dankornea perifer, yang sakit dan progresif, yang sering berakibat kerusakan mata.

Ulkus Kornea Sentrala. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengahkornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakramdengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam danmenyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokokpneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningandisertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobatisecara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasisel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksiradangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea.ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan kedalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Gambaranberupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarnakehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depandapat terlihat hipopion yang banyak.

17

Gambar 3.a Ulkus Kornea Bakterialis

Gambar 3.b Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam.Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikangambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasisel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepatdan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyakkuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebandingdengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukandakriosistitis.

Gambar : Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion

b.. Ulkus Kornea Fungi

18

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapaminggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agakkering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu padabagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagiansentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam,seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjongdengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang.Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea VirusUlkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit denganperasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Padamata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, korneakeruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentukdendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpeszoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesitetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai denganinfeksi sekunder.

19

Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpessimplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tandainjeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitelkornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. Terdapat hipertesipada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjarpreaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai denganfluoresin dengan benjolan diujungnya

Gambar 5.a Ulkus Kornea Dendritik

Gambar 5.b Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea AcanthamoebaAwal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahandan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, daninfiltrat perineural.

20

Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifera. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkussuperfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit ataualergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa,dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukanpada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar 7. Ulkus Marginal

b. Ulkus MoorenMerupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkusmooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belumdiketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitastuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaansakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkansatu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

21

Gambar 8. Mooren's Ulcerd. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentukmelingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadisatu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungandengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

Gambar : Ulcer Ring

3.7 Manifestasi KlinisGejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

22

Gejala Subjektif Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Mata berair Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus Silau Nyeri

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada periferkornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat Hipopion

3.8 DiagnosisDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanyariwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat,misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknyapula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yangmerupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpessimplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes,AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar,kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapatterjadi iritis yang disertai dengan hipopion.Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : Ketajaman penglihatan Tes refraksi Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp

23

Keratometri (pengukuran kornea) Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasardan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa.Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acidSchiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrakmaltosa.

Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkuskornea herpes simplex herpes zoster

24

Gambar 11. a Pewarnaan gram ulkus kornea Gambar 11. b Pewarnaan gram ulkusbacteria akantamoeba

3.9 PenatalaksanaanUlkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata

agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus korneatergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, antivirus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasiendirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapatreaksi obat dan perlunya obat sistemik.a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan

mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih4. Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yangkurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yangbergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yangmengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C.

2. Pengobatan lokalBenda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea

sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis,dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok,gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

25

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.Efek kerja sulfas atropine : Sedatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsisehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktorpupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapatdilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakaintetapi jangan sering-sering.

AntibiotikAnti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luasdiberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkussebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhandan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamurTerapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparatkomersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi:

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golonganImidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin,Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti

biotik

Anti Viral

26

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokaluntuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksisekunder analgetik bila terdapat indikasi.Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferoninducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapatmenghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baikterhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukanpada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murnitrikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atautermophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yangmengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarnakeputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidakmenunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lamadengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan lukacepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskankonjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengantujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepatpenyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskankembali.Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikansulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan janganmelakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris danterjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps

27

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atropin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kitaobati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampaiakhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan jugasecara sistemik.

Gambar 7.Ulkus kornea perforasi,jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi.

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidakberhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggupenglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajampenglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 14. Keratoplasti

3.10 Pencegahan

28

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahlimata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapatmengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata.

Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata

Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutupsempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah

Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawatlensa tersebut.

3.11 KomplikasiKomplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

3.12 PrognosisPrognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknyakomplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhanyang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkatkeparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, makaprognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin jugadipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatanpenggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkanresistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan denganpemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasisekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluhdarah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepatmelalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah

29

agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudiansikatrik.

BAB III

30

PEMBAHASAN

1. Apa dasar diagnosa pada pasien ini?2. Bagaimana prinsip pengobatan pada pasien ini?3. Bagaimana prognosa pada pasien ini?

1. Dasar diagnosa:Anamnesis:

Dari anamnesis pasien mengeluhkan penglihatan buram, disertai mata kiriterasa gatal, merah, berair, pedih, silau dan rasa mengganjal. Riwayat trauma mekanik diakuipasien, berupa mata kiri terkena trauma oleh karet.

Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan fisik ditemukan ulkus yang sentral dengan dasar yang keruh.

Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan :

Visus OS : 1/300

Konjungtiva tarsal superior dan inferior OS : hiperemis Konjungtiva bulbi OS : Injeksi siliar COA OS: hipopion

Kornea OS : keruh terutama di bagian tengah kornea disertai ulkus

2. Prinsip pengobatan pada pasien ini?

31

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan pemberian:

Sulfat atropin 1 % 3x1 tetes menekan peradangan dan sulfas atropin memilikiefek sikloplegik yang menyebabkan iris dan badan ciliar relaks sehingga dapatmengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan

Cefadroxil 3 x 500mg Pengobatan pada tukak kornea bertujuan untuk menghalagihidupnya bakteri. Pada pasien ini pemberian antibiotik bertujuan untuk profilaksis agartidak terjadi infeksi sekunder pada kornea.

Vigamox eyedrop/jam (Moxifloxacin) obat tetes mata antibiotik yang digunakanuntuk membunuh bakteri yang sensitif dengan cara menghentikan produksi proteinesensial untuk bakteri tersebut bertahan.

Ketokonazole tablet Dengan diberikannya antibiotik oftalmik diatas, makapertumbuhan bakteri pada mata akan menurun, namun hal tersebut akan mempercepatpertumbuhan jamur. Oleh karena itu, tujuan pemberian antifungal pada pasien iniadalah untuk mencegah infeksi sekunder oleh jamur.

3. Prognosis

Prognosa pada pasien ini ad vitam bonam, karena tanda-tanda vital padapasien ini dalam batas normal sedangkan ad functionam dubia ad bonam karenawalaupun dengan pengobatan antibakteri Moxifloxacin visus pasien semakinmembaik tetapi respon terapi dalam beberapa jangka waktu selanjutnya belum dapatdipastikan dan walaupun dengan terapi yang tepat dan teratur ulkusnya dapatmembaik namun dapat pula meninggalkan bekas berupa sikatriks yang berpengaruhterhadap tajam penglihatan.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Asbury Taylor, Sanitato James J. Trauma, Vaughan Daniel G, Eva Paul Riordan.Oftalmologi Umum. Edisi XIV. Jakarta : Widya Medika; 2000.p.380-87

2. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu PenyakitMata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit SagungSeto, Jakarta,2002

3. Murillo-Lopez FH. Corneal Ulcer. New York: The Medscape from WebMD Journalof Medicine; [updated 2011, Nov 13; cited 2012, October 14]. Available from:http://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview

4. Grigsby, W. S. 2004. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis.(http://www.emedicine.com/emerg/topic115.htm). Diakses tanggal 27 Juni 2013.

5. Wijana. N.Ulkus Kornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989. Jakarta

6. Kanski JJ. Disorder of Cornea and Sclera. In: Clinical Opthalmology A SystematicApproach. Edisi 6: 2007 page.100-149.

7. Perhimpunan Dokter Ahli Mata. Ilmu Penyakit Mata. Airlangga University Press8. Sidartha Ilyas, Prof. Dr, SpM. Ulkus Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. BP FKUI,

Edisi kedua, Jakarta, 2002; hal. 164-172

LAPORAN KASUS cov.pdfPRESKAS MATA (ULKUS KORNEA) 3.pdf