STATUS PENDERITA

STATUS PENDERITA

No. catatan medik: 170822 / 172Masuk RSUD Pringsewu: 25 Maret 2012Pukul: 17.30 WIB

I. ANAMNESISAlloanamnesis dari ibu pasienIdentitas Nama penderita: An. M.Arif Ilham Jenis kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: 18 Desember 2010 Umur: 15 bulan Nama Ayah: Tn. Sukardi Umur: 43 tahun Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan: SLTA Nama Ibu: Ny. Siti Rojanah Umur: 40 tahun Pekerjaan: Wiraswasta Pendidikan: S1 Hub. dg orangtua: Anak kandung Agama: Islam Suku: Jawa Alamat: Jl.Kejaksaan RT 8 Lingkungan V, Pringsewu Timur Tanggal Masuk Rumah Sakit: 25 Maret 2012 Jam Masuk Rumah Sakit: 17.30WIB Tanggal Periksa: 25 Maret 2012 Jam Periksa: 17.40 WIB

Riwayat Penyakit

Keluhan utama: kejang sebanyak 3 kaliKeluhan tambahan: demam

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dibawa oleh orangtuanya ke rumah sakit umum Pringsewu dengan keluhan kejang. Kejang terjadi 3 kali sebelum masuk rumah sakit. Serangan kejang yang pertama terjadi sekitar jam 8 pagi,dan lama kejang kurang lebih 15 menit, dan kejang berulang pada siang harinya dengan lama kejang sekitar 5 menit. Tidak lama setelah itu, kejang timbul kembali sekitar 5 menit. Ibu os mengatakan sewaktu kejang mata os melotot keatas, kemudian seluruh tangan dan kaki kelojotan. Setelah kejang os sejenak terlihat lemas kemudian menangis keras. Ibu os juga mengatakan saat kejang os tidak mengeluarkan busa ataupun muntah dari mulutnya dan setelah kejang semua anggota geraknya bisa digerakan seperti biasa.

Ibu os mengatakan, os mengalami demam sejak 1 hari sebelum kejang. Demam timbul mendadak dan bersifat terus-menerus serta dirasakan ibunya demam sangat tinggi. Sempat diberikan obat turun panas yang dibeli dari warung, demam turun tapi kemudian demam lagi dan tidak diberikan obat turun panas karena os tidak mau minum obat. Demamnya tidak disertai menggigil, tidak berkeringat banyak dan tidak terdapat bintik-bintik merah ditubuh os ataupun mimisan. Setelah timbul demam, ibu os menerangkan bahwa anaknya tidak mengalami batuk maupun pilek. Ibu os menyangkal adanya keluar cairan dari telinga anaknya. Ibu os mengatakan bahwa BABnya seperti biasa, tidak ada mencret ataupun tidak berlendir . BAKnya normal.

Ibu os mengatakan kepala anaknya tidak pernah terbentur dan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit ayan. Ibu os juga mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah bepergian ke daerah pantai ataupun endemis malaria. Riwayat jajan sembarangan dan riwayat badan berwarna kuning disangkal ibu os. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami kejang sebelumnya. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada pada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit serupa seperti pasien. Tidak ditemukan riwayat riwayat alergi/ asma, riwayat batuk lama/TBC. Tetapi pada keluarga ditemukan riwayat diabetes mellitus dan hipertensi.

Riwayat pengobatan Os telah mendapatkan terapi obat yang dibeli diwarung.

Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi obat ataupun alergi makanan.

Riwayat KehamilanPemeliharaan kehamilan dilakukan 3 kali selama kehamilan, selama kehamilan ibu Os dalam keadaan sehat dan jarang sakit.

Riwayat PersalinanIbu melahirkan ditolong oleh bidan dengan usia kandungan cukup bulan. Bayi lahir spontan, langsung menangis, berat badan 3000 g dan panjang badan tidak diketahui. Tidak ada kekurangan atau cacat bawan.

Riwayat MakananUmur : 0 - 3 bulan : Susu formula3 - 6 bulan : Susu formula + buah+ bubur susu6 8 bulan: Susu formula + buah + bubur susu + Nasi tim9 12 bulan: Susu formula + buah + Nasi Tim 1 thn sekarang : Susu formula + Sama dengan menu keluarga

Perkembangan dan kepandaian : Anak sudah dapat berjalan ,berbicara dua kata ,bermain dengan orang lain,mencoret coret pada kertas,bermain dengan mainan. Kesan sudah dapat melakukan aktivitas sesuai dengan standar perkembangan usia anakRiwayat ImunisasiB C G: 1x, umur 2 bulanPolio: 3x, umur 2,4,6 bulanD P T: 3x, umur 2,4,6 bulanCampak : 1x, umur 9 bulanHepatitis B: tidak diketahuiKesan: Imunisasi dasar lengkapII. PEMERIKSAAN FISIK, 25 Maret 2012 , jam 17.40Status Present Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Nadi: 90 x/menit, reguler Respirasi: 29 x/menit Suhu: 39 C Tekanan darah: Tidak dilakukan pengukuran BB: 11 kg TB: 82 cm Status gizi: Cukup Status Generalis

KEPALA Bentuk: Bulat, simetris, tidak tampak kelainan Rambut: Hitam, tebal, tidak mudah dicabut Mata: Kelopak mata edema -/-, konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik , isokor D/S , reflex cahaya baik, pupil simetris D/S Telinga: Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) dalam batas normal, pus (-/-) Hidung: Bentuk normal, septum deviasi(-) , sekret (-/-), konka tidak hipertrofi Mulut: Bibir basah, lidah kotor (-), sianosis (-). Uvula ditengah, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

LEHER Bentuk: Simetris Trakhea: Di tengah KGB: Tidak teraba pembesaran JVP: Tidak meningkatTHORAKSPARU

Inspeksi: Statis: simetris (pulmo dextra =pulmo sinistra) Dinamis: pergerakan hemithorak simetris palpasi : tidak teraba massa nyeri tekan tidak ada vocal tactil fremitus dextra/sinistra normal perkusi: Dada dextra/sinistra sonor batas pulmo-hepar : sonor- pekak ICS VII mid clavicula dextra batas pulmo-gaster : sonor timpani ICS VIII axilaris anterior sinistra Auskultasi:vesikuler normalJANTUNG- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat- Palpasi: Iktus kordis tidak teraba - Perkusi: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midclavicula sinistra- Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi: Cembung simetris Palpasi: Supel, turgor kulit cukup, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-). Perkusi: Timpani seluruh lapang abdomen Auskultasi: Bising usus (+),normal

GENITALIA EXTERNA- Kelamin: Laki-laki, tidak ada kelainanEKSTREMITASEXTREMITAS Superior Inferior Sianosis -/- -/- Akral dingin -/- -/- Oedema -/- -/- Refleks Fisiologis +N/+N +N/+N Refleks Patologis -/- -/- Gerak +/+ +/+ Rangsang meningeal :Kaku kuduk(-)Kernieg(-)Brudzinski I(-)Brudzinski II (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

26 Maret 2012Darah RutinHemoglobin: 15,1 g/dl(11-16)Jumlah Leukosit: 10.800/(5000-10.000)Hitung Jumlah LeukositBasofil: 0%(