ujian kasus cinur
DESCRIPTION
skizofreniaTRANSCRIPT
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
Oleh:
Cindy Noor Pradini
112011101021
Dokter Pembimbing:
dr. Alif Mardijana, Sp.KJ
Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya
SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember
LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. M.A
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Madura
Alamat :Dusun Krajan Lor 003/013 Desa
Yosorati Kecamatan Sumberbaru
Tanggal Pemeriksaan : 7 Oktober dan 14 Oktober 2015
II. Anamnesa
Pasien MRS di RSD dr Soebandi sejak tanggal 7 Oktober 2015 sampai
tanggal 12 Oktober 2015 karena keluhan yang pasien alami.
Riwayat Penyakit
Keluhan Utama : Pasien tampak kebingungan dan tidak mau bicara
Riwayat Penyakit sekarang
a. Autoanamnesis (Rabu, 7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Sebandi)
Saat pasien masuk ruang pemeriksaan Poli Psikiatri, RSD dr.
Soebandi, penampilan pasien sesuai usia dan sedikit acak-acakan. Pasien
tampak terdiam dengan tatapan kosong dan sulit diajak komunikasi. Ketika
pemeriksa menanyakan sesuatu, pasien hanya diam dan tidak mau menjawab.
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
b. Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 7 Oktober 2015 di Poli
Psikiatri RSD dr. Soebandi)
Menurut ibu pasien, keluhan pasien terjadi sejak 9 bulan yang lalu.
Awalnya pasien demam tinggi lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak
seperti orang kebingungan. Saat itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa
tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak
berguna. Ibu pasien mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien
orangnya pendiam dan sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap
bodoh. Selama sakit, pasien sering melihat bayangan yang menyerupai guru
sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien sering berbicara sendiri dan
berdiam diri di dalam kamar. Pasien tidak mau makan selama 2 hari ini dan
tidur pasien tidak nyenyak. Pasien sering terbangun tengah malam, lalu
melamun sampai pagi. Pasien tidak mau mandi sendiri sehingga harus
dimandikan oleh ibunya.
Follow up (di rumah pasien tanggal 14 Oktober 2015)
a) Auutoanamnesis (Rabu, 14 Oktober 2015 di rumah pasien)
Saat pemeriksa tiba di rumah pasien, pasien sedang duduk termenung
di ruang tengah. Pasien berpakaian rapi sesuai usia. Lalu pasien diajak ibu
pasien untuk pindah ke ruang tamu menemui pemeriksa. Badan pasien tampak
gemetaran. Pasien sudah mulai bisa diajak berkomunikasi, walaupun
terkadang sering terdiam. Ketika ditanya keadaannya sekarang, pasien
menjawab kalau badannya gemetaran dan dada berdebar sejak pulang MRS di
RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS. Tidak ada keringat dingin. Pasien
sudah tidak merasa melihat bayangan gurunya lagi dan tidak mendengar
suara-suara bisikan apapun. Pasien mengaku bahwa penyakitnya bermula
sejak dirinya merasa tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak
mampu dan tidak berguna. Pasien mengaku juga sering diejek oleh teman-
teman sekolahnya karena dianggap bodoh sehingga tidak mau bersekolah lagi.
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
b) Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 15 Oktober 2015 di
rumah pasien)
Saat pemeriksa tiba, rumah pasien dalam keadaan terbuka. Menurut
keluarga pasien di rumah hanya ada ibu pasien. Tetangga pasien membantu
menggedor pintu rumah dan kemudian ibu pasien membuka pintu. Ibu pasien
mempersilahkan pemeriksa masuk. Pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Orangtua pasien bekerja sebagai buruh tani. Pasien sebelumnya
merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru. Namun sejak keluhan muncul 9
bulan yang lalu, pasien tidak mau bersekolah lagi. Pasien merupakan anak
yang pendiam dan tertutup. Pasien jarang berbicara dengan orang tuanya.
Tetapi pasien merupakan anak yang rajin karena sering membantu orang
tuanya mencari rumput untuk makanan ternak. Awalnya pasien demam tinggi
lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak seperti orang kebingungan. Saat
itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa tidak kuat dengan pelajaran
sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak berguna. Ibu pasien
mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien orangnya pendiam dan
sering diejek oleh teman sekolahnya. Selama sakit, pasien sering melihat
bayangan yang menyerupai guru sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien
sering berbicara sendiri dan berdiam diri di dalam kamar. Nafsu makan pasien
berkurang dan tidur pasien tidak nyenyak. Pasien tidak mau mandi sendiri
sehingga harus dimandikan oleh ibunya. Menurut ibu pasien, sejak pulang
dari MRS di RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS, badan pasien tampak
gemetaran. Pasien sudah mengeluh melihat bayangan guru sekolahnya lagi.
Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan kadang-kadang mengajak ibunya
berbincang-bincang walaupun tidak lancar. Nafsu makan pasien baik dan tidur
pasien nyenyak. Pasien sudah mau mandi sendiri.
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
III. Riwayat Penyakit Dahulu
-
IV. Riwayat Pengobatan
-
V. Riwayat Penyakit Keluaga
Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti
yang dialami pasien.
VI. Riwayat Sosial
a. Pendidikan : Siswa kelas 1 SMK Sumberbaru
b. Status : Belum menikah, anak pertama dari dua
bersaudara
c. Faktor premorbid : pendiam, tertutup dan kurang bersosialisasi
dengan keluarga, teman dan tetangga sekitar
Faktor pencetus : Masalah pendidikan dan masalah psikososial
(sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)
d. Faktor organik : disangkal
e. Faktor keturunan : disangkal
f. Faktor psikososial : Pasien merupakan anak pertama dari dua
bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya yang bekerja sebagai
buruh tani. Pasien merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru, namun pasien
sering diejek oleh teman-teman sekolahnya karena dianggap bodoh.
VII. Status Interna Singkat
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78x/menit, irreguler
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Pernafasan : 24x/menit,
Suhu : 36,8 o C
Pemeriksaan Fisik
Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-
Thorax : Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema pada
keempat ekstremitas
VIII. Status Psikiatri
7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi
Kesan Umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan sedikit acak-acakan..
Kontak : Verbal (-),mata (-)
Kesadaran : berubah
Afek/Emosi : dangkal
Proses/Berpikir :
• Bentuk : mutisme
• Arus : mutisme
• Isi : mutisme
Persepsi : sde
Intelegensia : sde
Kemauan : sde
Psikomotor : sde
Tilikan : (1) Sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
14 Oktober 2015 di rumah pasien
Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi sesuai usia
Kontak : Mata (-), verbal (+), relevan, tidak lancar
Kesadaran : berubah
Afek/Emosi : dangkal
Proses/Berpikir :
• Bentuk : realistik
• Arus : blocking
• Isi : pikiran rendah diri
Persepsi : halusinasi (-)
Intelegensia : dbN
Kemauan : dbN
Psikomotor : dbN
Tilikan :(3) Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan
orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organic
sebagai penyebabnya
IX. Diagnosa Multiaxial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Substupor + Extra Pyramidal Syndrome
(EPS)
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah pendidikan dan masalah psikososial (sering diejek
oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)
Aksis V : GAF scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan
daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
X. Diagnosis Banding
F22.0 Paranoia
F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)
XI. Terapi
Farmakoterapi
MRS:
• Infus RL (drip neurobion 2 ampul/flash/ hari): D5 = 1:1 (20 tpm)
• Inj citicolin 2x250 mg i.v
Inj. Zyprexa 1 ampul/hari i.m
Rawat jalan:
Injeksi dypenhidramin 3 cc i.m
Risperidon 2x2 mg
Tryhexypenidil 2x2 mg
Diazepam 2x2 mg
Psikoterapi Suportif
Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau
kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak
mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien
menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan
buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa
sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan,
pasien dikembalikan pada pendidikannya sebelum sakit dengan tetap
mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil
dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.
Edukasi
• Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga
dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat
memicu timbulnya gejala pasien
• Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada
pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.
• Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat
habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai
keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita
pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang
sama.
XII. Prognosa
Dubia ad malam, karena:
• Umur permulaan sakit (usia muda) : buruk
• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk
• Onset ( jelas, 9 bulan) : baik
• Kepribadian Premorbid (tertutup, pendiam) : buruk
• Patogenesis progesif (+) : buruk
• Faktor keturunan (tidak ada) : baik
• Faktor pencetus (diketahui) : baik
• Jenis (skizofrenia paranoid0 : baik
• Perhatian keluarga (kurang) : buruk
• Ekonomi (kurang) : buruk
• Pengobatan (belum) : buruk
• Jenis kelamin (laki-laki) : buruk
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
PR
1. Diagnosis multiaxial terdiri dari 5 axis:
a. Axis 1:
- Gangguan klinis
- Kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis
b. Axis 2:
- Gangguan kepribadian
- Retardasi mental
c. Axis 3:
- Kondisi medik umum
d. Axis 4:
- Masalah psikososial dan lingkungan
e. Axis 5:
- Penilaian fungsi secara global
Axis 1
F00 – F09 Gangguan Mental Organik & Simtomatik
F10 - F19 Gangguan Mental & perilaku akibat zat psikoaktif
F20 – F29 Skizofrenia, Gangguan skizotipal & gangguan waham
F30 – F39 Gangguan suasana perasaan (afektif/mood)
F40 – F49 Gangguan neurotik, gangguan somatoform & gangguan terkait stress
F50 – F59 Sindrom perilaku karena gangguan fisiologis/ fisik
F62 – F68 Perubahan Kepribadian karena non organic, gangguan impuls,
gangguan seks
F80 – F89 Gangguan Perkembangan Psikologis
F90 – F98 Gangguan perilaku & emotional onset kanak –remaja
F99 Gangguan Jiwa YTT
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Axis 2
F60 Gangguan Kepribadian khas
F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
F60.1 Gangguan Kepribadian schizoid
F60.2 Gangguan Kepribadian dissosial
F60.3 Gangguan Kepribadian emosional tak stabil
F60.4 Gangguan Kepribadian histrionik
F60.5 Gangguan Kepribadian anankastik
F60.6 Gangguan Kepribadian cemas(menghindar)
F60.7 Gangguan Kepribadian dependen
F60.8 Gangguan Kepribadian khas lainnya
F60.9 Gangguan Kepribadian YTT
F61 Gangguan Kepribadian Campuran dan lainnya
F61.0 Gangguan Kepribadian Campuran
F61.1 Perubahan Kepribadian yang bermasalah
Gambaran Kepribadian Maladaptif
Mekanisme Defensi Maladaptif
F70 –F79 Retardasi Mental
Axis 3
Bab I A00 – B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu
Bab II C00 –D48 Neoplasma
Bab IV E00 – G90 Penyakit endokrin, Nutrisi, & metabolik
Bab VI G00 – G99 Penyakit susunan syaraf
Bab VII H00 – H59 Penyakit Mata & adneksa
Bab VIII H60 – H95 Penyakit telinga & Prosesus Mastoid
Bab IX I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi
Bab X J00 – J99 Penyakit sistem Pernafasan
Bab XI K00 – K93 Penyakit sistem Pencernakan
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
Bab XII L00 – L99 Penyakit kulit & jaringan subkutan
Bab XIII M00 – M99 Penyakit sistem musculoskeletal & Jaringan ikat
Bab XIV N00 – N99 Penyakit sistem genito-urinaria
Bab XV O00 – O99 Kehamilan, kelahiran anak & masa Nifas
Bab XVII Q00 – Q99 Malformasi congenital, deformasi, Kel.
Bab XVIII R00 – R99 Gejala, tanda & temuan klinis-lab.
Bab XIX S00 – T98 Cedera, keracunan & akibat kausa ekst
Bab XX V01 – V98 Kausa eksternal dari Morb. & mort.
Bab XXI Z00 – Z99 Faktor status kes. & Pelayanan kes
Axis 4
Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Masalah Pendidikan
Masalah Pekerjaan
Masalah Perumahan
Masalah Ekonomi
Masalah Akses ke pelayanan Kesehatan
Masalah Berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal
Masalah Psikososial & Lingkungan lain
Axis 5
GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100 – 91 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak
tertanggulangi.
90 – 81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa.
80 – 71 Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah dll.
UJIAN KASUS
ILMU KESEHATAN JIWA
RSUD DR.SOEBANDI JEMBER
70 – 61 Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
60 – 51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50 – 41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40 – 31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
30 – 21 Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang.
20 – 11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi & mengurus diri.
10 – 01 Seperti diatas => persisten & lebih serius.
0 Informasi tidak adekuat.
2. Definisi Gangguan Kepribadian
Adalah suatu gangguan berat dalam konstitusi karakteriologis dan
kecenderungan perilaku dari seseorang, biasanya meliputi beberapa bidang dari
kepribadian dan hamper selalu berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial.
3. Definisi Kesadaran Berubah
Adalah kemampuan relasi dan limitasi terhadap lingjungan dan diri
sendiri, terganggu pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan (kualitatif)