UJIAN KASUS

Hifema 1/3 OS

Pembimbing :

dr. Saptoyo Argo Morosidi, SpM.

Disusun oleh:

Angela Yosephine

NIM : 10.2014.032

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RS. FMC BOGOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

9 November- 12 Desember 2015

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn.

Umur : 21 tahun

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kampung Dukuh

II. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 4 December 2015, jam 15.30 WIB.

Keluhan Utama :

Pandangan kabur pada mata kiri

Keluhan Tambahan :

Mata kiri terasa nyeri, memerah dan berair

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke poliklinik mata RS.FMC dengan keluhan pandangan kabur pada

mata kiri. 4 jam sebelumnya, mata kiri pasien terjepret karet ban yang dipakai untuk

mengikat barang. Pasien merasakan nyeri pada mata kirinya diikuti penglihatannya yang

mengabur dan pasien merasakan mata nya menjadi memerah dan berair. Sebelum dibawa

ke RS, pasien sempat menutup matanya dengan kasa kurang lebih 1 jam dan

mengkonsumsi obat asam mefenamat 1 buah karena nyeri yang dirasakan. Penglihatan

ganda disangkal, kelopak mata menjadi sering berkedip disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Umum :

- Hipertensi : Tidak ada

- Kencing Manis : Tidak ada

- Alergi Obat : Tidak Ada

b. Mata :

- Riwayat penggunaan kacamata : (-)

- Riwayat operasi mata : (-)

- Riwayat trauma mata : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Status Oftalmologi

KETERANGAN OKULO DEXTRA OKULO SINISTRA

1. VISUS (OD) (OS)

Tajam Penglihatan 1.0 0,08 PH: 0,5

Axis Visus - -

Koreksi - Maju

Addisi - -

Distansia Pupil - -

Kacamata Lama - -

2. KEDUDUKAN BOLA MATA

Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada

Enoftalmos Tidak ada Tidak ada

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Gerakan Bola Mata Baik ke semua arah Baik ke semua arah

3. SUPERSILIA

Warna Hitam Hitam

Simetris Simetris Simetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR

Edema Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Ada

Ektropion Tidak ada Tidak ada

Entropion Tidak ada Tidak ada

Blefarospasme Tidak ada Tidak ada

Trikiasis Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fissura palpebra Baik Baik

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Hordeolum Tidak ada Tidak ada

Kalazion Tidak ada Tidak ada

5. KONJUNGTIVA TARSALIS SUPERIOR DAN INFERIOR

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Folikel Tidak ada Tidak ada

Papil Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Anemis Tidak ada Tidak ada

Kemosis Tidak ada Tidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBI

Sekret Tidak ada Tidak ada

Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada

Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada

Injeksi

Subkonjungtiva

Tidak ada Tidak ada

Pterigium Tidak ada Tidak ada

Pinguekula Tidak ada Tidak ada

Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada

Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS

Punctum Lakrimalis Terbuka Terbuka

Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. SKLERA

Warna Putih Putih

Ikterik Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tidak Ada Tidak ada

9. KORNEA

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Infiltrat Tidak ada Tidak ada

Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Ulkus Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Arkus Senilis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. BILIK MATA DEPAN

Kedalaman Kedalaman cukup Kedalaman cukup

Kejernihan Jernih Jernih

Hifema Tidak ada Ada

Hipopion Tidak ada Tidak ada

Fler Tidak ada Tidak ada

11. IRIS

Warna Coklat Coklat

Sinekia Tidak ada Tidak ada

Koloboma Tidak ada Tidak ada

12. PUPIL

Letak Sentral Sentral

Bentuk Bulat Bulat

Ukuran 3 mm 5 mm

Refleks Cahaya Langsung Positif Positif

Refleks Tak Langsung Positif Positif

13. LENSA

Kejernihan Jernih Jernih

Letak Di tengah Di tengah

Shadow Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. BADAN KACA

Kejernihan Jernih Jernih

15. FUNDUS OKULI

Refleks fundus Positif Positif

Warna Orange Orange

Rasio Arteri:Vena 2:3 2:3

C/D Ratio 0,3 0,3

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Makula Lutea Tegas Tegas

Perdarahan Tidak ada Tidak ada

Sikatriks Tidak ada Tidak ada

16. PALPASI

Nyeri Tekan Tidak ada Ada

Massa Tumor Tidak ada Tidak ada

Tensi Okuli N +/palpasi N+/palpasi

Tonometri Schiotz - -

17. KAMPUS VISI

Tes Konfrontasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Belum dilakukan

V. RESUME

Pasien datang ke poliklinik mata RS.FMC dengan keluhan pandangan kiri

menurun, diikuti mata yang memerah dan epifora. Beberapa jam sebelumnya mata kiri

pasien terkena lontaran karet ban. Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

OD OS

1.0 Visus 0,08 PH: 0,5

Sentral Kedudukan Sentral

Kedalaman cukup COA Kedalaman cukup,

Hifema ( + )

Sentral, 3 mm, Refleks

cahaya (+)

Pupil Sentral, 5 mm, Refleks

cahaya (+)

DIAGNOSA KERJA

Ocular Dextra (OD) :

Emetropia

Ocular Sinistra (OS) :

Hifema 1/3

VI. ANJURAN PEMERIKSAAN

Tonometri

VII. PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa

Posisi tidur ditinggikan 30-45

Menggunakan obat secara teratur

Kompres air hangat 3-4x sehari

Medikamentosa

Dexametason

Asam Traneksamat

Asam Mefenamat

IX. PROGNOSIS