Kepaniteraan Klinik Geriatri I. IDENTITASNama lengkap: dr.Donir Djohan Jenis kelamin : Laki - lakiTempat/tanggal lahir : Padang, 8 September 1936Usia: 78 tahunAlamat: Jl. Lombok blok C117 Jati Bening Indah Komplek AlAgama: IslamPendidikan terakhir: S2 Hiperbarik Medicine, Tokyo Univercity JepangPekerjaan terakhir: Pensiunan RS Angkatan Laut bagian HiperbarikStatus perkawinan: MenikahSuku bangsa : PadangTanggal masuk STW: 7 Maret 2011

II.RIWAYAT MEDISDiperoleh dari : Autoanamnesa (Tanggal 12,13 dan 15 Februari 2015)A. Keluhan UtamaSering BAKB. Keluhan tambahan-C. Riwayat Penyakit SekarangOpa D.D mengeluh sering BAK yang dirasakan sejak tahun lalu. BAK lancar, tidak tersendat, bisa menahan keinginan BAK, tidak ada darah dan tidak nyeri saat BAK. Riwayat BAB lancar, keluhan sakit kepala, ketegangan pada pundak, demam, mual, dan muntah disangkal. Penurunan BB, gatal pada badan, penglihatan kabur, kesemutan, baal serta keluhan luka yang sulit sembuh disangkal. Porsi makan di STW tidak cukup sehingga Opa D.D makan roti tawar 2 buah setiap paginya.5 tahun yang lalu, Opa D.D terdiagnosa Diabetes Melitus oleh Sp.Pd di RS AL saat melakukan pemeriksaan general check up. Opa D.D mengkonsumsi obat gliquidone (glurenorm) 30 mg 1x1 di minum sebelum makan secara teratur. Selama 2 tahun mengkonsumsi obat gula tersebut, Opa D.D merasakan ada penurunan berat badan padahal nafsu makannya baik akan tetapi gula darahnya terkontrol dengan baik. Akan tetapi Opa D.D tetap mengkonsumsi obat tersebut dan mulai memperbaiki lifestyle.1 tahun yang lalu Opa D.D mulai tidak mengkonsumsi obat gula karena ingin mencoba mengubah lifestyle saja dan ternyata Gula Darahnya terkontrol dengan baik dilihat dari pemeriksaan general check up rutin yang dilakukan di RS AL.Saat ini Opa D.D mengkonsumsi obat Hipertensi yaitu amlodipin (norvask) 5 mg 1x1 di minum sebelum makan dan valsartan (diovan) 80 mg 1x1 di minum sebelum makan.

D. Riwayat MakanNafsu makan baik 3x sehari dan teratur, akan tetapi porsi tidak cukup sehingga setiap pagi mengkonsumsi roti tawar 2 buah yang di beri selai stowberry. Opa D.D setiap sore hanya mengkonsumsi lauk yang diberikan dari STW sedangkan nasinya dibuang karena ingin mengontrol kadar gula darah agar stabil. Opa tidak terlalu suka makan makanan manis dan riwayat minum normal (8-9 gelas /hari)

E. Riwayat BAKLancar dan tidak ada hambatan. BAK warnanya jernih, darah (-), nyeri waktu berkemih (-), tersendat (-)

F. Riwayat BABTeratur, sehari sekali, warna coklat kehitaman, konsistensi lunak dan terkadang agak keras, nyeri (-), darah segar(-), lendir (-).

G. Riwayat Penyakit Dahulu Stroke Kiri Ringan tahun 2005 Prostat operasi tahun 2010 Striktur Uretra operasi tahun 2011-2014 Katarak mata kiri operasi tahun 2011 Katarak mata kanan operasi tahun 2013 Hernia Inguinalis sinistra operasi tahun 2014H. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Diabetes Melitus : ibu pasien (+) Hipertensi: ibu pasien (+), kakak 1 dan kakak ke-2 PJK: ayah pasien (+) Stroke: adik pasien (anak ke-6) Asma: disangkal

I. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOpa D.D adalah anak ke 3 dari 8 bersaudara (3 orang laki laki dan 5 orang perempuan). Lahir di Padang, 8 September tahun 1936 secara spontan dan tanpa penyulit. Orang tua Opa D.D berasal dari Bukit Tinggi. Opa D.D mengaku tidak ada masalah selama masa kecil hingga dewasanya. Opa D.D merasa masa kanak-kanak sampai remaja terasa cukup bahagia.

2. Riwayat PendidikanOpa D.D bersekolah SD di Bendogerit Blitar, SMP di Rekomba, SMA III B di malang dan melanjutkan kuliah di FK Universitas Airlangga Surabaya. Tahun pertama kuliah menjalani ikatan dinas di TNI AL Surabaya dan tingkat kedua sudah bergabung dengan TNI AL dengan mendapatkan uang saku sebagai Pelajar Calon Perwira AL (PPAL) dan bekerja di PT. PAL. Opa D.D pernah dikirim ke Jepang mendalami penyakit yang terjadi akibat kegiatan para tentara AL di bawah tekanan udara yang tinggi (penyelaman).Opa D.D pada tahun 1969 pernah mengikuti pendidikan di program spesialis bedah di FK UI, namun di DO karena melawan guru besar. Opa D.D sempat merasa kecewa dengan guru besarnya karena merasa tidak salah akan tetapi Opa D.D belajar untuk mengiklaskan hal tersebut.

3. Riwayat masa dewasaa. Riwayat PekerjaanOpa D.D bekerja di Konsultan Hiperbarik Center RSAL DR. Mintohardjo Jakarta sejak tahun 1998. Opa D.D diberhentikan dari pekerjaannya karena sudah berumur 70 tahun pada saat itu dan sudah waktunya untuk pensiun. Dengan semua pengalaman pendidikan dan pekerjaan yang dijalani, Opa D.D merasa sangat bahagia.b. Riwayat PerkawinanOpa D.D menikah pada usia 48 tahun dengan seorang wanita pilihan yang saat itu bergabung di TNI AL sebagai Kowal Lulusan D III keperawatan dimana selisih pasien dengan istrinya 25 tahun. Dulu hubungan Opa dan istrinya sangat harmonis tapi sekarang kurang baik. Mereka memiliki dua anak perempuan dari pernikahan mereka. Anak pertama lulusan Fakultas Management Perhotelan sedangkan anak kedua lulusan Fakultas Ekonomi Erlangga. Kelengkapan data tentang perkawinan bisa dilihat di rekam medis untuk lebih jelas

c. Riwayat Keluarga

d. Riwayat Kehidupan SosialSebelum tinggal di STW, Opa D.D kesehariannya beraktivitas di RS Al dan di rumah dengan mengerjakan aktivitas rutin. Opa mengaku dulunya sangat disiplin dan mandiri. Setelah Opa di pensiunkan, opa menjadi sedikit stres dengan aktivitas yang monoton dan tidak mengerjakan apapun dirumah. Selama Opa pensiun, Opa sering ribut dengan anak dan istrinya. Opa merasa anak dan istrinya dirumah terlalu mengatur dirinya dan Opa tidak boleh melakukan aktivitas apapun di karenakan anak dan istrinya merasa Opa sudah terlalu tua dan mereka takut jika Opa kelelahan dan terjatuh.Karena sering berantem dirumah, istri Opa tersebut menyarankan agar Opa D.D tinggal di STW saja dikarenakan di STW lebih bebas dan mandiri. Karena Opa D.D sudah merasa tidak nyaman di rumah lagi, maka dia memutuskan untuk mengikuti saran dari istrinya. Opa di STW sejak tahun 2011, Opa selalu hadir dan mengikuti kegiatan di sini terutama kegiatan pengajian di STW setiap harinya. Diluar kegiatan rohani, Opa sering duduk di tempat tidurnya sambil membaca dan suka menonton TV. Opa D.D merasa cukup senang berada di STW karena lebih mandiri dan bebas tanpa aturan.

e. Riwayat AgamaOpa D.D menganut agama Islam sejak lahir dan sangat taat melaksanakan ibadahnya sholat 5 waktu. Opa D.D senang dan puas dengan agama yang dianut sekarang.

f. Situasi Kehidupan SekarangOpa D.D ingat kapan beliau masuk dan tinggal di STW yaitu tanggal 07 Maret 2011, atas kemauan sendiri. Opa D.D ingin menghabiskan masa tuanya di panti jompo karena merasa dirinya semakin tua dan istri serta anaknya sibuk dengan kerja mereka masing-masing sehingga tidak ada waktu untuk memperhatikan dirinya. Opa D.D juga tidak ingin menyusahkan istri dan anak-anaknya. Selama tinggal di STW, Opa D.D merasa senang karena beliau memiliki teman di STW dan dapat bergaul baik dengan beberapa Opa dan Oma di STW. Disini Opa rajin dalam mengikuti kegiatan pengajian di STW setiap harinya, tanpa hambatan.

g. Persepsi Tentang Diri dan KehidupannyaOpa D.D merasa puas dan bahagia dengan kehidupannya baik pada saat sebelum masuk STW maupun setelah masuk STW. Tidak ada hal yang disesali selama kehidupannya sampai sekarang.

III.PEMERIKSAAN FISIKDilakukan tanggal Tanggal 13 Februari 2015 pukul 14.00 WIB

A. KEADAAN UMUMKeadaan umum baik, kesadaran compos mentis.

B. TANDA VITALTekanan darah: 140/70 mmHgNadi: 78 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.Pernapasan: 20 x/menit, thoraco-abdominalBerat badan: 60 kgTinggi badan: 164 cmStatus Gizi: IMT = BB ( kg ) = 60 = 22,22 TB2(m)(1,64)2 Status gizi : normoweightBMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :Underweight: < 18,5Normoweight: 18,5 22,9BB lebih: > 23Dengan resiko: 23,00 - 24,9Obesitas grade I : 25 29,9Obesitas grade II: > 30

C. STATUS INTERNUS KEPALA : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam keputihan tidak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala. MATAODOS

PalpebraEdema -Xantelasma -Edema -Xantelasma -

KonjungtivaAnemis -Hiperaemis -Anemis -Hiperaemis -

ScleraIkterik -Ikterik -

KorneaJernihArcus senilis +Reflek kornea +JernihArcus senilis +Reflek kornea +

PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

LensaJernih, IOLJernih, IOL

RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

VisusVOD = 6/6VOS = 6/6

TELINGAADAS

BentukNormotiaNormotia

Daun telingaFistel preaurikuler -Fistel retroaurikuler -Abses mastoiditis -Nyeri tekan tragus -Nyeri tarik aurikuler -Fistel preaurikuler -Fistel retroaurikuler -Abses mastoiditis -Nyeri tekan tragus -Nyeri tarik aurikuler -

Liang telingaSerumen -LapangHiperemis -Sekret -Corpus alienum -Serumen -LapangHiperemis -Sekret -Corpus alienum -

Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +Utuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperaemis, reflek cahaya +

HIDUNG : bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/- MULUT : bentuk simetris, perioral sianosis -, bibir pucat - , lidah kotor -, letak uvula di tengah, faring tidak hiperaemis, tonsil T1-T1, tidak hiperaemis, detritus LEHER : trakea di tengah, struma KGB : retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar. THORAXPulmo Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.Kesan : Tidak ada kelainanJantung Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak. Palpasi: pulsasi ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Batas atas di ICS III linea midsternal sinistra Batas kanan di ICS V linea sternal dextra Batas kiri di ICS V linea midclaviculasinistra Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-).Kesan : tidak ada kelainan ABDOMEN Inspeksi: datar, strie (-), sikatrik (+) P = 5cm di inguinalis sinistra Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi: timpani, nyeri ketok ginjal (-) Auskultasi : bising usus (+) normalKesan : terdapat sikatrik (+) P = 5cm di inguinalis sinistra

EKSTREMITASSuperiorInferior

Edema-/--/-

Clubbing finger-/--/-

Akral dingin-/--/-

Akral sianosis-/--/-

Akral pucat-/--/-

CRT< 2 detik< 2 detik

KukuSpoon nails -Spoon nail -

KULIT : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (-), kulit pucat (-), kulit kuning langsat. KUKU : NormalKesan Status Internis Lensa ODS jernih, arcus senilis ODS + IOL +/+ Abdomen : Sikatrik (+) P = 5cm di inguinalis sinistra Pemeriksaan lain dalam batas normal

D. STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran : compos mentis2. Rangsangan meningeal: ( - )3. Peningkatan TIK: ( - )4. Nn. Cranialis N. olfaktorius:dalam batas normal N. optikus:dalam batas normal N. occulomotorius:dalam batas normal N. trochlearis:dalam batas normal N. trigeminus:dalam batas normal N.abducent:dalam batas normal N. fasialis:dalam batas normal N. vestibule troklearis:dalam batas normal N. glosofaringeus:dalam batas normal N. vagus:dalam batas normal N. ascesorius:dalam batas normal N. hipoglosus:dalam batas normal

5. Motorik KekuatanKananKiri

Superior55555555

Inferior55555555

Tonus: normotonus Trofi: eutrofi

6. Sensorik Tajam: (+) sama kuat Halus: (+) sama kuat7. Sistem otonom: baik8. Fungsi cerebellum & koordinasi : baik9. Fungsi luhur: baik10. Reflek fisiologisSuperiorInferior

Reflek bisep+/++/+

Reflek trisep+/++/+

Reflek patella+/++/+

Reflek Achilles+/++/+

11. Reflek patologis: ( - )12. Tanda regresi & dementia: ( - )Kesan status neurologis : Dalam batas normal

E. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma.PenampilanSeorang laki-laki berusia 78 tahun, berperawakan normal, tinggi badan sedang, punggung tampak agak bungkuk, dan cara berpakaian rapi dan bersih.b.PembicaraanOpa D.D berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Opa D.D tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan. c.Sikap terhadap pemeriksaOpa D.D kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.d.Perilaku dan aktifitas psikomotorOpa D.D saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-hari Opa D.D mengikuti sebagian besar kegiatan yang diadakan di STW, terutama kegiatan pengajian bersama. Opa D.D termasuk orang yang agak pendiam akan tetapi suka menolong. Opa D.D masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.2. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasiana.) Mood: euthymicb.) Afek: luasc.) Keserasian: serasi3. Gangguan Persepsi Dan Kognitifa.) Halusinasi auditorik: tidak adab.) Halusinasi visual: tidak adac.) Ilusi: tidak adad.) Depersonalisasi: tidak adae.) Apraksia: tidak adaf.) Agnosia: tidak ada4. Pikirana. Arus Pikir1.) Produktivitas: baik2.) Kontinuitas Pikiran: baik3.) Hendaya Bahasa: tidak adab. Bentuk Pikir1.) Asosiasi Longgar: tidak ada2.) Ambivalensi: tidak ada3.) Flights of Ideas: tidak ada4.) Inkoherensi: tidak ada5.) Verbigrasi: tidak ada6.) Persevarasi: tidak adac. Isi Pikir1.) Fobia: tidak ada2.) Obsesi: tidak ada3.) Kompulsi: tidak ada4.) Ideas of Preferance: tidak ada5.) Waham: tidak ada5. Pengendalian ImpulsOpa D.D duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.6. Fungsi Intelektuala. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.b. Orientasi1.) Waktu : baik, Opa D.D mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.2.) Tempat : baik, Opa D.D mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.3.) Orang : baik, Opa D.D mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama nama teman di STW.c. Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.d. Memori1.) Jangka Panjang: baik, Opa D.D ingat masa mudanya.2.) Jangka Sedang: baik, Opa D.D ingat kapan masuk ke STW.3.) Jangka Pendek: baik, Opa D.D ingat menu makan siangnya.4.) Jangka Segera: baik, Opa D.D dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, Opa D.D dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali. f. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, Opa D.D dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.g. Kemampuan Visospasial : baik, Opa D.D dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.h. Pikiran Abstrak : baik, Opa D.D dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.i. Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, Opa D.D dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.j. Bahasa: cukupk. Agnosia: tidak ditemukan7. Uji Daya Nilai a.) Daya Nilai Sosial: baikb.) Discriminative Insight: baikc.) Discriminative Judgement: baikd.) Kesadaran: compos mentis8. Tilikan: derajat 69. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan : status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )1. Tanggal berapa hari ini ?Jawaban : Benar2. Hari apa sekarang ?Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?Jawaban : Benar4. Kapan anda lahir ?Jawaban : Benar5. Dimana tempat anda lahir ?Jawaban : Benar6. Berapa umur anda ?Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ?Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar9. Siapa nama kakak anda ?Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?Jawaban : BenarKesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)Interpretasi hasil :Salah 0-3: Fungsi Intelektual UtuhSalah 4-5: Kerusakan Intelektual ringanSalah 6-8: Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10: Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )ItemTestNilai MaxNilai

1ORIENTASISekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?55

2Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/ kamar) ?55

3REGISTRASISebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33

4ATENSI DAN KALKULASIKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2)55

5MENGINGAT KEMBALI (RECALL)Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas33

6BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji)22

7Klien disuruh mengulang kata-kata: tanpa kalau dan atau tetapi.11

8Klien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

33

9Pasien diminta membaca dan melakukan perintah Angkat tangan kiri

11

10Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan11

11Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

11

JUMLAH3030

Kesimpulan : skor = 30 (tidak ada gangguan kognitif)Nilai MMSE:25-30 : Tidak ada gangguan kognitif20-24: dicurigai ada gangguan kognitif