UJIAN KASUSSMF PSIKIATRIRSUD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama: Anastasia Citra PurwaniNIM: 112011101001Penguji: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

I. Identitas PasienNama: Ny. SUsia: 46 tahunJenis kelamin: PerempuanPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamStatus : MenikahSuku bangsa: JawaAlamat: Krajan II Jombang JemberStatus Pelayanan: BPJS non PBITanggal Pemeriksaan: 6 Mei 2015 dan 14 Mei 2015

II. AnamnesisKeluhan Utama: Pasien mendengar bisikan-bisikan

Autoanamnesis (Poli Psikiatri, 6 Mei 2015)Pasien datang ke Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember ditemani oleh suami pasien. Pasien mengenakan blus, celana panjang kain, berhijab dan berpenampilan bersih rapi. Saat memasuki ruangan, pasien berjalan biasa saja, agak lambat. Pasien dapat menyebutkan identitasnya dengan benar.Pasien berkata bahwa ia mendengar bisikan-bisikan. Bisikan-bisikan tersebut ia dengar sejak 1,5 bulan yang lalu. Menurut pasien, bisikan yang ia dengar berupa suara laki-laki dan perempuan namun pasien tidak mengenali suara tersebut sebelumnya. Pasien berkata bahwa bisikan-bisikan tersebut selalu menuntunnya dalam melakukan sesuatu. Seperti mandi dan makan. Menurutnya, bisikan yang ia dengar sebagai suara perempuan berkata,Sekarang kamu mandi, ini tanganmu gerak karena saya yang menggerakkannya. Bisikan yang pasien dengar juga berkata bahwa pasien harus makan. Saat ditanya apakah pasien pernah melihat wujud dari bisikan tersebut, pasien menyangkalnya dengan berkata , Bisikan tersebut bilang, kamu tidak perlu tahu wujudku, nanti kamu bingung. Pasien juga mengaku pernah dipeluk dengan sesuatu yang terasa dingin dan saat itu ia mendengar bisikan suara laki-laki yang berkata,Kamu jangan diam saja. Pasien menambahkan bahwa bisikan yang ia dengar juga melarangnya dalam melakukan beberapa hal seperti mencuci, memasak dan menyapu karena aktivitas tersebut tidak pantas untuk pasien. Pemeriksa bertanya, Mengapa ibu menuruti bisikan tersebut? dan mengapa aktivitas seperti memasak, menyapu dan mencuci tidak pantas untuk ibu?. Pasien menjawab, Kalau saya tidak menurut pada bisikan itu, dia akan memarahi saya. Ya soalnya saya adipati di. Pasien kemudian terdiam dengan tatapan dan raut muka yang datar. Pemeriksa memancing pasien dengan mengajukan pertanyaan,Apakah yang ibu maksud dengan adipati? Mengapa ibu tiba-tiba diam?. Pasien masih diam dan seakan-akan bingung kemudian mulai berkata-kata, Ya saya sudah lulus ujian sebagai adipati di Bleber Blambangan. Saya masukkan baju-baju saya di kardus biar saya gampang ganti baju. Pemeriksa kemudian melanjutkan anamnesis dengan menanyakan perihal pasien lulus ujian adipati. Pasien berkata bahwa ia telah dinobatkan sebagai adipati daerah Bleber Blambangan. Namun menurut pasien, suaminya tidak setuju dengan jabatannya sebagai adipati. Pasien berkata, Saya sudah lulus ujian dan dinobatkan menjadi adipati tapi suami saya tidak setuju, dia menggoreng hati saya, panas sekali rasanya akhirnya saya siram dia dengan minyak panas. Pemeriksa berkata,Bagaimana ibu tahu bahwa suami ibu menggoreng hati ibu?. Pasien menjawab,Karena dada saya terasa sangat panas. Baru saja pasien diam kemudian ia memulai ucapannya lagi,Hmm..hmm..ini sekarang saya mencium bau amis mbak. Kemudian pemeriksa bertanya, Lho, lagi masak ikan ta buk?. Pasien menjawab, Ndak mbak, tidak ada yang masak ikan, saya sudah sering mencium aroma sangit seperti kertas dibakar, dan bau amis seperti ini. Pemeriksa bertanya, Aroma tersebut muncul saat ibu beraktivitas apa?. Pasien menjawab, Saat saya diam saja kadang bau itu datang dan cicak itu juga selalu mengawasi saya. Pemeriksa bertanya, Apakah ada cicak yang mengawasi ibu?. Pasien berkata, Ya, cicak-cicak itu selalu mengawasi dan mengikuti saya, awalnya berjumlah 5 ekor lalu lama-lama jadi sangat banyak kemudian saya berhasil menangkapnya. Pemeriksa bertanya, Mengapa ibu menangkap cicak tersebut? apa ibu merasa terancam dengan keberadaan cicak-cicak itu?. Pasien menjawab, Tidak, mereka tidak akan menyakiti saya. Pasien kembali terdiam beberapa saat. Pemeriksa berusaha memancing pasien dengan bertanya, Setelah cicak ditangkap kemudian bagaimana bu?. Pasien menjawab, Cicak saya tangkap lalu saya masukkan toples . Kemudian saya bertanya apa maunya tapi cicak itu diam saja. Karena saya seorang adipati. Kemudian pemeriksa menanyakan hal-hal tentang aktivitas pasien. Pasien berkata bahwa setiap hari tidur pukul 9 malam kemudian bangun kembali pukul 2 dini hari karena bisikan yang berupa suara laki-laki melarangnya untuk tidur terlalu lama menurut bisikan tersebut pasien adalah seorang adipati yang harus selalu waspada dan bila sampai terjadi sesuatu, pasien akan kehilangan pekerjaannya.

Heteroanamnesis (Suami Pasien)Suami pasien berkata bahwa pasien 1,5 bulan yang lalu memulai usaha membuka toko kelontong tapi toko tersebut dinilai kurang laku dan baru berjalan 1 minggu usahanya dimulai pasien menunjukkan perilaku yang aneh. Saat belanja di pasar, pasien memberikan belanjaannya kepada tetangganya dan pulang dengan tangan kosong. Pasien juga lebih sering diam dan melamun. Saat diajak bicara, pasien cenderung diam saja. Suami pasien berkata bahwa pasien juga sering lupa makan, bahkan seringkali harus disuapi saat makan. Pasien juga harus disuruh terlebih dahulu untuk mandi. Suami pasien berkata bahwa semenjak 1,5 bulan yang lalu pasien sudah tidak pernah memasak dan melakukan aktivitas rumah tangga lainnya, saat disuruh memasak pasien menolak dan berkata bahwa ia adalah seorang adipati. Pasien juga sering terbangun saat malam hari kemudian tidak tidur lagi hingga pagi hari, setelah pasien terbangun pasien hanya terdiam duduk diatas ranjang hingga pagi hari. Untuk hubungan dengan tetangga, pasien sudah tidak pernah keluar dari rumah semenjak 1,5 bulan yang lalu. Kemudian suami pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSD dr. Soebandi untuk berobat. Awalnya pasien menolak untuk diajak berobat, ia mengaku bahwa tidak ada hal yang salah pada dirinya tapi kemudian pasien mau diajak berobat.

Follow Up (Home Visite)AutoanamnesisSaat pemeriksa datang di rumah pasien, pasien sedang duduk mengenakan kaos lengan panjang dan celana panjang berbahan kain. Pasien dapat mengenali pemeriksa dan pasien mampu berjabat tangan dengan pemeriksa. Pemeriksa kemudian menanyakan kabar pasien, kemudian pasien menjawab kabarnya baik. Pasien berkata bahwa ia masih mendengar bisikan-bisikan. Bisikan-bisikan yang pasien dengar masih sama seperti sebelumnya yaitu berupa suara laki-laki dan perempuan yang selalu menuntunnya dalam melakukan segala hal. Bisikan-bisikan tersebut menyuruhnya untuk mandi dan makan namun melarangnya untuk menyapu dan mencuci baju. Pemeriksa kemudian bertanya,Apakah ibu melihat atau tahu wujud dari bisikan tersebut?. Pasien menjawab, Tidak, saya tidak tahu wujudnya, dia bilang kalau saya tahu wujudnya nanti saya bingung, saya tidak boleh bingung karena saya adalah adipati. Pasien berkata bahwa ia telah lulus ujian sebagai adipati dan telah melewati proses pelantikan. Pemeriksa melanjutkan anamnesis dengan bertanya mengenai cicak yang sebelumnya mengawasi pasien. Pasien berkata bahwa cicak yang sebelumnya selalu mengawasinya kini hanya muncul pada malam hari dan jumlahnya tidak sebanyak sebelumnya. Pasien berkata bahwa ia masih sering mencium aroma sangit dan amis saat sedang sendirian. Saat ditanya mengenai aktivitas tidurya, pasien berkata bahwa semenjak mengonsumsi obat dari Poli Psikiatri pasien merasa sering mengantuk dan tidurnya dirasa nyenyak. Pasien berkata bahwa ia tidak lagi terbangun saat malam hari.

Heteroanamnesis (Suami Pasien)Suami pasien berkata bahwa semenjak mengonsumsi obat dari RSD dr. Soebandi pasien menjadi lebih sering tidur. Pasien masih harus disuruh untuk makan dan mandi, karena bila tidak disuruh pasien tidak berinisiatif untuk melakukan kedua aktivitas tersebut. Pasien masih tidak mau memasak, menyapu dan mencuci pakaian. Pasien juga masih berdiam diri di rumah tidak mau bersosialisasi dengan tetangga sekitar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDisangkal

RIWAYAT PENGOBATANRisperidone 2 x 1Trihexyphenidyl 2 x 1Lorazepam 2mg 0-0-1

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADisangkal

RIWAYAT SOSIAL1. Pendidikan: Pasien adalah lulusan SMP2. Premorbid: Pendiam, tertutup dan jarang terbuka terhadap orang lain3. Faktor organik: -4. Faktor Keturunan: -5. Faktor Pencetus: -6. Faktor Psikososial: Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga cukup baik

STATUS INTERNA SINGKAT1. Keadaan Umum Kesadaran: Kompos Mentis, GCS 4-5-6 Tensi: 120/70 mmHg Nadi: 72x/menit Suhu: 36,9oC

2. Pemeriksaan Fisik Kepala-leher: anemis/ikterik/cianosis/dipsneu : -/-/-/- Jantung: iktus cordis tidak nampak, iktus kordis tidak teraba, perkusi redup, S1S2 tunggal. Ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/- Paru-paru: Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/- Abdomen: Flat, soepel, timpani, BU (+) normal Ekstrimitas: Akral hangat keempat ekstrimitas, tidak ada oedem pada keempat ekstrimitas

STATUS PSIKIATRIKU: Pasien berpakaian sesuai usia, rapi, dan bersih.Kontak: Mata (+), Verbal (+) lancar, irelevan.Kesadaran: Berubah.Afek/emosi: Kedangkalan.Proses Berpikir Bentuk: Non realistic.Arus: Blocking, Asosiasi longgar.Isi: Waham kebesaran (+), Delusion of control (+).Persepsi: Halusinasi auditorik (+), Halusinasi olfaktori (+), Halusinasi taktil (+), Ilusi visual (+).Kemauan: Menurun (Pekerjaan menurun, sosial menurun, perawatan diri menurun).Psikomotor: Dalam batas normal.Intelegensi: Dalam batas normal.Tilikan: 2 (Sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan pertolongan tetapi pada saat yang bersamaan denial dan masih menolaknya.

DIAGNOSISAxis I: Skizofrenia Paranoid (F20.0)Axis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAxis III: -Axis IV: -Axis V: 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan Waham Menetap2. Gangguan Kepribadian paranoid

TATA LAKSANA1. Farmakoterapi Risperidone 2mg, 2 x 1 Trihexyphenidyl 2mg, 2 x 1 Lorazepam 2mg, 0-0-12. Psikoterapi suportif

EDUKASI1. Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga dan pasien agar keluarga dan pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.2. Motivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien dan agar pasien diberi kegiatan atau kesibukan.3. Motivasi keluarga untuk mengawasi kepatuhan minum obat pasien secara teratur dan rutin untuk kontrol.

PROGNOSISDubia ad bonam,1. Premorbid: memiliki ciri kepribadian pendiam, tertutup dan jarang terbuka terhadap orang lain buruk2. Perjalanan penyakit: akut baik3. Usia permulaan penyakit: dewasa baik4. Jenis skizofrenia: paranoid baik5. Faktor keturunan: disangkal baik6. Faktor pencetus: disangkal baik7. Riwayat pengobatan: tidak segera mendapat pengobatan buruk