DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430

Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

PRO JUSTITIA

Jakarta, 26 November 2015VISUM ET REPERTUM

9854/3700764/VER/XI/2015Yang bertanda tangan di bawah ini dr. William, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Pusat, dengan nomor surat: 442/VER/XI/2015/POLRESJP tertanggal dua puluh enam bulan November tahun dua ribu lima belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh enam bulan November tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas pasien dengan nomor registrasi: 4091480 yang menurut surat tersebut adalah:----------------------------------------------------------------------------------

Nama: Ny. FS.---------------------------------------------------------------------------------------

Umur: 36 tahun.-------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin: Perempuan.----------------------------------------------------------------------------------

Agama: Islam.-----------------------------------------------------------------------------------------

Kebangsaan: Republic of Sierra Leone-----------------------------------------------------------------

Pekerjaan: Karyawan Swasta.--------------------------------------------------------------------------

Alamat: Apartemen Grand Pramuka, Jakarta Pusat, DKI Jakarta.--------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum tampak sakit ringan.---------------------2. Korban mengaku kurang lebih enam jam sebelum pemeriksaan (tanggal dua puluh enam bulan November tahun dua ribu lima belas sekitar pukul tujuh belas nol nol Waktu Indonesia Barat), bertempat di sebuah restoran di daerah Pasar Baru, wajahnya ditonjok berkali-kali dengan tangan yang menggunakan cincin berbatu akik oleh seorang pelaku perempuan, berusia sekitar empat puluh sampai empat puluh dua tahun, yang merupakan kenalannya. Setelah kejadian, korban mengaku nyeri pada bagian wajah yang dipukul. Riwayat pingsan, mual, pandangan kabur, dan mimisan disangkal. Korban mengaku sempat muntah sebanyak satu kali. Awalnya korban dan pelaku terlibat cekcok mengenai seorang laki-laki.----------------------------------------------------------3. Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan hasil sebagai berikut:-------------------------------------------Tekanan darah seratus per enam puluh milimeter air raksa, denyut nadi delapan puluh enam kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat Celsius.----------

4. Luka-luka:---------------------------------------------------------------------------------------------------------a.Pada batang hidung, tepat pada garis pertengahan depan, satu sentimeter di bawah sudut dalam mata, terdapat memar warna merah keunguan seluas satu sentimeter kali satu sentimeter.---------b.Pada kelopak bawah mata kanan, empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di bawah sudut luar mata, terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dikelilingi memar berwarna biru kehijauan seluas tiga sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------------------

c.Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di atas sudut luar mata, terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------ d. Pada pipi kanan,................................................

Lanjutan hasil visum nomor: 442/VER/XI/2015/POLRES JP.--Halaman ke-2 dari 2 halaman......................................................

d.Pada pipi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter di bawah sudut dalam mata, terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

e.Pada pipi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di atas sudut bibir, terdapat luka lecet berukuran tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------- f. Pada pipi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah sudut luar mata, terdapat dua buah luka lecet, masing-masing berukuran empat koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter dan enam koma lima sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------g. Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di bawah sudut luar mata, terdapat memar berwarna merah keunguan seluas satu koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN:-------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban perempuan berusia tiga puluh enam tahun ini ditemukan memar-memar dan luka-luka lecet pada wajah akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut di atas tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencahariannya.-------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dokter tersebut di atas,

dr. William

NIP.112013265