BAB I PENDAHULUANTidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat awam belum begitu mengenal gangguan tidur sehingga jarang mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa tidak ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak benar. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan dan fatal atau apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. Di amerika serikat, biaya kecelakaan yang berhubungan dengan gangguan tidur per tahun sekitar seratus juta dolar. Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa melaporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang serius.Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas yang signifikan. Ada beberapa dampak serius gangguan tidur misalnya mengantuk berlebihan di siang hari, gangguan atensi dan memori, mood depresi, sering terjatuh, penggunaan hipnotik yang tidak semestinya dan penurunan kualitas hidup. Angka kematian, angka sakit jantung dan kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama tidurnya lebih dari 9 jam atau kurang dari 6 jam per hari bila dibandingkan dengan seseorang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per hari. Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Pengertian tidur

Tidur adalah suatu keadaan dibawah sadar yang orang tersebut dapat dibangunkan dengan rangsang sensorik atau dengan rangsang lainnya . Tidur bukanlah aktivitas yang monoton, melainkan merupakan serangkaian tahapan yang berbedabeda dan kompleks yang dapat memberikan halhal penting bagi pelaksanaan fungsifungsi tubuh kita . Diperkirakan sepertiga dari kehidupan manusia dihabiskan dengan tidur. Dengan tidur pulalah tubuh kita yang sedang sakit ataupun keadaan stress dapat dipulihkan dan disegarkan kembali .

B. Fisiologi Tidur

Tidur adalah bagian dari ritme biologis yang bekerja selama 24 jam dengan tujuan untuk mengembalikan stamina. Pengaturan tidur dan terbangun diatur oleh batang otak (Reticular Activating System dan Bulbar Synchronizing Region), thalamus dan berbagai hormon yang diproduksi oleh hypothalamus. Beberapa neurohormon dan neurotransmitter juga dihubungkan dengan tidur dan terbangun. Produksi yang dihasilkan oleh dua mekanisme serebral dalam batang otak ini menghasilkan serotonin. Serotinin merupakan neurotransmitter yang bertanggung jawab terhadap transfer impuls-implus syaraf ke otak. Serotonin berperan sangat spesifik dalam menginduksi rasa kantuk, juga sebagai modulator kapasitas kerja otak.

Dalam tubuh serotonin diubah menjadi melatonin. Melatonin merupakan hormon katekolamin yang diproduksi secara alami dalam tubuh tanpa dengan bantuan cahaya. Pada lansia hormon melatonin ini akan menurun seiring dengan bertambahnya usia, tetapi kaitan dari penurunan ini belum diketahui terhadap lansia yang sulit tidur. Namun, ada juga yang mencoba meningkatkan melatonin dengan sinar matahari pagi hari agar ritme circadian (siklus tidur-bangun) menjadi lebih kuat dan seimbang. Adanya lesi pada pusat pengatur tidur dan terbangun dibagian hipotalamus anterior juga dapat menyebabkan keadaan siaga dari tidur. Kemudian itu, katekolamin yang dilepaskan dari neuron-neuron Reticular Activating System akan menghasilkan hormon norepineprin, yang umumnya hormon ini akan merangsang otak untuk melakukan peningkatan aktivitas. Pada orang dalam keadaan stress atau cemas, kadar hormon ini akan meningkat dalam darah yang akan merangsang sistem saraf simpatetik sehingga seseorang akan terus terjaga.

Hal lain menyatakan bahwa pelepasan prostaglandin dari hipotalamus menyebabkan peningkatan gelombang lambat tidur dan kesadaran. Prostaglandin adalah mediator kimiawi yang berperan dalam patogenesis nyeri, yang akan memicu pusat saraf nyeri di otak pada daerah korteks parentalis tepatnya girus posterior sentralis. Rangsang nyeri ini akan diteruskan pada derajat tertentu dan berpengaruh pada pusat tidur yang terletak pada substansia retikularis medulla oblongata sehingga akan mengacaukan proses sinkronisasi neuron-neuron pada batang otak yang sebenarnya merupakan bentuk terjadinya proses tidur, dan kemudian merangsang proses deskronisasi neuron-neuron substansi retikularis tersebut sehingga proses tidur terganggu yang berlanjut munculnya sinyal dalam bentuk keadaan waspada dan pada akhirnya akan bermanifestasi sebagai insomnia.

Ada dua teori fase tidur yang dikemukakan oleh Leuckenotte dan Tarwoto. Dimana menurut Lueckenotte, tidur terdiri dari 2 fase yaitu fase gerak mata tidak cepat (Non Rapid Eye Movement = NREM), dan fase gerak mata cepat (Rapid Eye Movement = REM). Sedangkan menurut Tarwoto, tidur NREM terdiri dari empat tahapan. Pada tahap pertama merupakan tingkat transisi antara terjaga dan tidur. Pada tahap ini berlangsung beberapa menit dan mudah terbangun dengan adanya rangsangan. Sedangkan tahap kedua merupakan permulaan tidur yang sebenarnya. Terdiri dari periode suara tidur, relaksasi otot yang menurun dan berlangsung 1020 menit. Dan tahap ketiga serta tahap keempat merupakan tidur dalam. Selama fase tidur NREM terjadi penurunan tonus otot, tekanan darah, metabolisme tubuh. Pada tahap ini dibutuhkan rangsangan yang lebih kuat untuk membangunkan. Tidur kemudian menjadi lebih dangkal. Setelah fase ini kemudian masuk tidur REM yang berlangsung kurang lebih 90 menit. Pada fase ini terdapat gerakan mata yang cepat, peningkatan frekuensi pernapasan, denyut nadi dan tekanan darah dan di awal pagi tidur REM semakin meningkat. Periode tidur NREM maupun tidur REM terjadi 46 kali dalam setiap malamnya, masingmasing berlangsung antara 70120 menit.Dibawah ini akan lebih dijelaskan lagi mengenai tipe tidur :Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:a. Tipe rapid eye movement (REM)b. Tipe non rapid eye movement (NREM)Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu:a. Tidur stadium satu.Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase ini didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan bola mata kekanan dan kekiri. Fase ini hanya berlangsung 3-5 menit dan mudah sekali dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah.

b. Tidur stadium duaPada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan komplek k.c. Tidur stadium tigaFase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang delta simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang sleep spindle.d. Tidur stadium empatMerupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep spindle.

Fase tidur NREM ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih insten dan panjang saat menjelang pagi atau bangun. Pola tidur REM ditandai adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat menceritakan mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi ereksi penis, tonus otot menunjukkan relaksasi yang dalam.Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode neonatal bahwa tidur rem mewakili 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini pada EEG-nya masuk ke fase REM tanpa melalui stadium 1 sampai 4. Pada usia 4 bulan pola berubah sehingga persentasi total tidur REM berkurang sampai 40% hal ini sesuai dengan kematangan sel-sel otak, kemudian akan masuk keperiode awal tidur yang didahului oleh fase NREM kemudian fase REM pada dewasa muda dengan distribusi fase tidur sebagai berikut:a. NREM 75% yaitu :stadium 1: 5%; stadium 2 : 45%; stadium 3 : 12%; stadium 4 : 13%b. REM 25 %.

Peranan neurotransmiterKeadaan bangun sangat dipengaruhi oleh sistim aras (ascending reticulary activity system). Bila aktifitas aras ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas aras menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur. Aktifitas aras ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik.a. Sistem serotonergikHasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur. Bila serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur/jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur rem.b. Sistem adrenergikNeuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya rem tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur rem dan peningkatan keadaan jaga.

c. Sistem kholinergikSitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur rem. Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran eeg seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur rem. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapak gangguan pada fase awal dan penurunan REM.d. Sistem histaminergikPengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidure. Sistem hormonPengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti acth, gh, tsh, dan lh. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus pathway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

C. Gangguan tidurPenyebab Gangguan Tidur Gangguan tidur dapat disebabkan oleh banyak hal atau bersifat holistik. Hal yang mempengaruhi adalah biopsikososial yaitu dari faktor genetik, psikologis, dan lingkungan. Sehingga bisa dikatakan penyebabnya sangat kompleks dan memerlukan investigasi yang cermat. Namun pada tulisan ini hanya akan dibahas salah satu penyebab gangguan tidur yaitu depresi. Etiologi depresi yang dapat dihubungkan dengan gangguan tidur adalah terganggunya neurotransmiter serotonin. Serotonin berperan dalam pengontrolan afek, agresivitas, tidur, dan nafsu makan. Neuron serotoninergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksinya ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya pada gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, namun satu transmiter saja dapat memberikan efek ke seluruh otak. Percobaan yang dilakukan pada tikus menunjukkan gangguan pada 5-ht7 dapat mengurangi perilaku depresif dan penurunan durasi REM. Gangguan regulasi hormon dapat menyebabkan depresi yaitu CorticalHypothalamic-Pituitary-Adrenal Cortical Axis (CHPA). Mekanisme normalnya adalah adanya pengalaman buruk sehari-hari akan dicatat dalam korteks serebri dan sistem limbik sebagai stresor. Bagian otak ini akan mengirim pesan ke tubuh untuk mempersiapkan diri mengatasi stresor tersebut. Target organnya adalah kelenjar adrenal. Kelenjar ini akan mensekresikan kortisol untuk mempertahankan hidup. Kortisol berfungsi dalam mengatur tidur, nafsu makan, fungsi ginjal, sistem imun, dan semua faktor penting dalam kehidupan. Kadar kortisol turun pada saat malam sebelum tidur, sedangkan pada saat bangun pagi akan meningkat sehingga kita bisa bangun dengan segar. Peningkatan kortisol akan menyebabkan mekanisme umpan balik ke hipotalamus untuk mengurangi sekresi Corticotrophin Releasing Hormone (CRH) dan ke kelenjar hipofisis anterior untuk mengurangi sekresi Adenocorticotrophin Hormone (ACTH). Sistem CRH merupakan sistem yang paling terpengaruh oleh stresor yang dialami seseorang pada awal kehidupannya. Stresor yang berulang akan menyebabkan peningkatan sekresi CRH dan penurunan sensitivitas reseptor CRH adenohipofisis. Sehingga pada akhirnya sekresi kortisol juga terganggu. Stresor pada awal kehidupan ini dapat menyebabkan perubahan yang menetap pada sistem neurobiologik atau dapat membuat jejak pada sistem saraf yang berfungsi merespon stresor tersebut. Akibatnya seseorang akan rentan terhadap stresor dan risiko penyakit yang berkaitan dengan stresor menjadi meningkat. Salah satunya depresi pada saat dewasa1. Gejala Utamaa. InsomniaInsomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, yang merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sementara atau menetap. Suatu periode singkat insomnia paling sering disebabkan ansietas, baik sebagai gejala sisa suatu pengalaman yang mencemaskan atau antisipasi pengalaman yang mencetuskan ansietas. Pada beberapa orang, insomnia sementara jenis ini dapat disebabkan berkabung, kehilangan, atau nyaris semua perubahan kehidupan maupun stres. Keadaan ini cenderung tidak berat, meskipun episode psikotik atau depresi berat kadang-kadang dimulai dengan insomnia akut. Terapi spesifik untuk keadaan ini biasanya tidak diperlukan. Jika diindikasikan terapi dengan obat hipnotik, dokter dan pasien harus sama-sama memahami bahwa terapi ini berdurasi singkat dan beberapa gejala seperti kekambuhan singkat insomnia dapat terjadi jika obat dihentikan.Insomnia menetap adalah kelompok keadaan yang cukup lazim ditemukan dengan masalah yang paling sering adalah kesulitan untuk jatuh tertidur bukannya untuk tetap mempertahankan tidur. Insomnia ini melibatkan dua masalah yang kadang-kadang dapat dipisahkan, tetapi sering saling berkaitan, yaitu: tegangan somatisasi serta ansietas dan respons asosiatif yang dipelajari. Pasien sering tidak memiliki keluhan yang jelas selain insomnia. Mereka mungkin tidak mengalami ansietas itu sendiri tetapi melepaskan ansietasnya melalui saluran fisiologis; mereka terutama dapat mengeluhkan perasaan gelisah atau pikiran yang mendalam dan tampaknya membuat mereka tetap terjaga. Kadang-kadang (tetapi tidak selalu), seorang pasien menjelaskan perburukan gejala terjadi saat stres di tempat kerja atau di rumah dan perbaikan terjadi saat sedang berlibur.b. HipersomniaHipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan, rasa mengantuk di siang hari yang berlebihan, atau kadang-kadang keduanya. Istilah somnolen harus diberikan kepada pasien yang mengeluhkan keadaan mengantuk dan memiliki kecenderungan yang tampak jelas untuk jatuh tertidur tiba-tiba pada keadaan terjaga, yang mengalami serangan tidur, dan yang tidak dapat tetap terjaga; istilah ini sebaiknya tidak digunakan untuk orang yang secara fisik lelah atau letih. Meskipun demikian, perbedaannya tidak selalu jelas. Keluhan hipersomnia jauh lebih jarang dibandingkan dengan keluhan insomnia, namun keluhan hipersomnia akan sebenarnya tidak jarang jika klinisi menyadari keluhan tersebut. Narkolepsi hanyalah satu keadaan yang dikenal menimbulkan hipersomnia. Diperkirakan lebih dari 100.000 penderita narkolesi tinggal di Amerika Serikat. Jika keadaan terkait zat dimasukkan, hipersomnia menjadi gejala yang lazim ditemukan. Menurut survey terkini, keadaan yang paling lazim menyebabkan hipersomnia yang cukup berat untuk dapat dievaluasi oleh perekaman sepanjang malam pada sentra gangguan tidur adalah apnea tidur dan narkolepsi.Hipersomnia sementara dan situasional merupakan gangguan pola tidur-bangun normal; gangguan ini ditandai dengan kesulitan yang berlebihan untuk tetap terjaga serta kecenderungan untuk tetap berada di tempat tidur dalam periode waktu yang sangat lama atau sering kembali ke tempat tidur untuk tidur di siang hari. Pola ini dialami tiba-tiba.sebagai respons terhadap perubahan kehidupan, konflik atau kehilangan saat ini yang dapat diketahui. Gangguan ini jarang ditandai dengan serangan tidur yang pasti atau tidur yang tidak dapat dihindari, tetapi lebih ditandai oleh kelelahan atau jatuh tertidur lebih awal daripada biasanya dan kesulitan bangun di pagi hari.c. ParasomniaParasomnia merupakan fenomena yang tidak diinginkan atau yang tidak biasa yang terjadi tiba-tiba saat tidur atau terjadi pada ambang antara bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadi pada tahap 3 dan 4 sehingga dikaitkan dengan ingatan buruk mengenai gangguan ini. d. Gangguan Jadwal Tidur-BangunGangguan jadwal tidur-bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode sirkadian yang diinginkan. Pasien lazimnya tidak dapat tidur ketika mereka ingin tidur, meskipun mereka bisa tidur pada waktu lain. Demikian juga, mereka tidak dapat benar-benar bangun ketika mereka ingin benar-benar bangun, tetapi mereka dapat bangun di waktu lain. Gangguan ini tidak persis menimbulkan insomnia atau somnolen, meskipun keluhan awalnya sering insomnia atau somnolen, ketidakmampuan tidur dan bangun dapat dicetuskan hanya jika kita menanyakan dengan teliti. Gangguan jadwal tidur-bangun dapat dianggap sebagai ketidaksejajaran antara perilaku tidur dan bangun. Kuisioner soal riwayat tidur membantu dalam mendiagnosis gangguan tidur pasien.

2. Gangguan tidur primer2.1 Disomniaa. Insomnia Insomnia primer, didiagnosis jika tidur yang tidak bersifat menyegarkan, atau kesulitan untuk memulai atau mempertahankan tidur, dan keluhan ini berlangsung sedikitnya selama 1 bulan. Primer menggambarkan bahwa insomnia ini bebas dari keluhan fisik dan psikologis. Pasien dengan insomnia primer memiliki preokupasi mengenai tidur yang cukup.b. Hipersomnia primerHipersomnia primer, didiagnosis jika tidak ada penyebab lain yang ditemukan untuk somnolen berlebihan yang terjadi sedikitnya 1 bulan. Pasien tidak mengeluhkan kualitas tidur, rasa mengantuk di siang hari, kesulitan dengan mood saat bangun, motivasi dan kinerja.2 gangguan ini dikatakan berulang jika pasien memiliki rasa kantuk berlebihan yang berlangsung selama 3 hari dan terjadi beberapa kali dalam saru tahun, paling sedikit selama 2 tahun.Terapi adalah dengan pemberian obat stimulant berupa amfetamin yang diberikan pada pagi dan sore hari. Obat antidepresan non-sedasi berupa bupopiron dan stimulant baru seperti modafinil.c. NarkolepsiNarkolepsi terdiri dari rasa ngantuk di siang hari yang berlebihan serta manifestasi tidur yang abnormal rem (rapid eye movement) yang terjadi setiap hari selama 3 bulan. Serangan tidur ini khasnya terjadi 2 sampai 6 kali dalam sehari yang berlangsung 10 hingga 20 menit. Sering terjadi pada saat yang tidak tepat, pada saat makan, berbicara, menyetir atau berhubungan seksual. Tidur rem mencakup halusinasi hipnagogik dan hipnopompik, katalepsi dan paralisis tidur.Gangguan ini merupakan kelainan mekanisme tidur, secara spesifik terjadinya mekanisme penghambatan rem.2 narkolepsi bisa terjadi pada usia berapapun tapi sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda, umumnya kurang dari 30 tahun.Terapi adalah dengan tidak ada penyembuhan pada narkolepsi, tetapi pengelolaan gejala mungkin dilakukan, sseperti dibiasakan untuk tidur siang pada waktu yang teratur. Jika dibutuhkan, stimulant adalah obat yang lazim digunakan. Penggunaan obat modafinil atau pengobatan menggunakan ssri (serotonin selective reuptake inhibitors) juga sering diresepkan oleh pakar gangguan tidur.d. Gangguan tidur yang terkait dengan pernapasanGangguan pernapasan yang dapat terjadi pada saat tidur mencakup, apnea, hipopnea dan desaturasi oksigen. Gangguan sistem pernapasan yang dapat menyebabkan hipersomnia adalah apnea tidur dan hipoventilasi alveolar sentral.

Tabel 1. Kriteria diagnostic dsm-iv-tr gangguan tidur yang terkait dengan pernapasanA. Perhentian tidur, yang menyebabkan rasa mengantuk berlebihan atau insomnia yang dinilai disebabkan oleh keadaan pernapasan terkait tidur (cth. Sindrom apnea tidur sentral atau obstruktif maupun sindrom hipoventilasi alveolar sentral)B. Gangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain dan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (cth. Penyalahgunaan obat, suatu obat) atau keadaan medis umum lain (selain gangguan terkait pernapasan)Catatan pemberian kode : beri kode juga gangguan pernapasan yang terkait tidur pada aksis III

e. Tipe fase tidur tertundaGangguan tidur irama sirkadian tipe fase tidur tertunda ditandai dengan waktu tidur dan waktu bangun yang lebih lambat dibandingkan yang diinginkan. Sering keluhan utama pasien adalah kesulitan jatuh tidur pada waktu yang diinginkan seperti biasa, dan gangguan tidur pasien tampak seperti gangguan tidur insomnia.Terapi dengan cara menunda waktu tidur beberapa hari secara bertahap, sampai waktu tidur yang diinginkan tercapai. Jika hal ini tidak berhasil bisa penggunaan singkat agen hipnotik, seperti trizolam. Terapi lain yang digunakan adalah terapi pajanan cahaya, pajanan cahaya pagu secara teratur cenderung memajukan waktu tidur.

f. Tipe jet lagBergantung berapa lama perjalanan dari timur ke barat, dan sensitivitas dari individu. Tipe ini biasanya hilang spontan dalam 2 hingga 7 hari. Tidak ada terapi spesifik yang diperlukan. Melatonin yang diresepkan dikonsumsi secara oral sesuai waktu yang ditentukan berguna bagi beberpa orang.

Tabel 2. Gangguan tidur primerGangguanGejala klinisGejala EEGPengobatan

KataplexiPengurangan atau kehilangan tonus otot secara tiba-tiba dan sering menyeluruh. Dapat ditimbulkan oleh tertawa, amarah atau sesuatu yang tidak terduga. Otot mata tidak terkena. Jika penderita sedang berbaring maka dapat diikuti dengan tidur.Tidur yang mengikutinya langsung masuk dalam remImipramin

Hipersomnia menahunTidur yang berlebihan pada malam atau siang hari. Tidak terdapat gejala-gejala narkolepsi. Kebingungan setelah tidur. Kecepatan jantung dan pernapasan bertambah. Mungkin dapat depresi. Dapat terjadi bersamaan dengan kerusakan saraf pusat.Eeg tidur yang normalPengobatan gangguan yang menyertai jika ada

InsomniaTidak mampu tertidur atau sukar tidur terus. Termasuk bangun pagi-pagi buta. Sebagai gangguan primer, tidak terdapat gangguan fisik dan psikologis.Waktu yang lama baru terbangun tertidur. Waktu tidur yang pendek. Tidur rem bertambahObat tidur dan pengobatan yang membantu.

Sindrom kleine-levinEpisode hipersomnia episodic (kira-kira tiap 6 bulan). Timbul pertama pada adolesensi, biasanya pada anak laki-laki disertai bulimia.Tidak menunjukan sleep spindlesAkhirnya menghilang dengan sendirinya

NarkolepsiEpisode episode tidur singkat yang tidak dapat ditahan, dan berulang-ulang, disertai katapleksi, paralisis tidur, dan halusinasi hipnagogik,. Terdapat juga gangguan tidur di waktu malam.Episode rem bersama-sama dengan mulainya tidurAmfetamin atau metilfenidat

Mimpi burukKecemasan ringan dan reaksi otonomik, dibedakan dengan pavor nocturnusTerjadi waktu tidur remPenjaminan kembali, psikoterapi jika hebat.

Pavor nocturnusPanik hebat, bicara, berteriak, aktivitas otonomik, kebingungan, ingat samar-samar. Pada anak-anak jarang terdapat gangguan mental lain, pada orang dewasa sering. Dibedakan dari mimpi buruk.Terjadi waktu tidur tingkat 4Anak-anak dijamin orangtuaPada dwasa, diberikan obat penekanan pada tidur fase 4

Sindrom pickwickObesitas, iregularitas pernapasan dan hipersomnia. Tidur disertai periode-periode apnea. Tidur terputus-putusEeg menggambarkan tanda-tanda bagun tiap apnea. Sedikit atau tidak ada gelombang lambat waktu tidur rem

g. Mioklonus nokturnalTerdiri atas kontraksi mendadak yang sangat stereotipik pada tungkai saat tidur. Secara subjektif penderita tidak menyadari kedutan tersebut. Keadaan ini terjadi pada 40% orang yang berusia diatas 65 tahun. Gerakan tungkai berulang ini terjadi 20-60 detik dengan ekstensi ibu jari kaki dan fleksi mata kaki, lutut, dan pinggul. Sering bangun, tidur yang tidak menyegarkan, dan rasa mengantuk di siang hari adalah gejala utama. Tidak ada terapi untuk mioklonus nokturnal yang secara universal efektif. Terapi yang mungkin berguna mencakup benzodiazepine, levodopa, quinine, dan pada kasus yang jarang, opioid.h. Restless legs syndromePenderita merasa adanya yang merayap pada betis baik saat tidur atau duduk. Disestesia ini jarang menimbulkan rasa nyeri tetapi merupakan penderitaan yang berat dan menyebabkan dorongan yang hampir tidak dapat ditahan untuk menggerakan tungkai. Sindrom ini memuncak pada usia pertengahan.Gejalanya dapat diredakan dengan gerakan dan pemijatan tungkai. Jika diperlukan farmakoterapi benzodiazepine, levodopa, quinine, opioid, propanolol, valproate dan carbamazepin juga bermanfaat.

i. Sindrom kleine-levinSindrom yang jarang, terdiri atas episode berulang tidur yang lama (pasien dapat dibangunkan) dengan menyelingi periode tidur normal dan bangun. Selama episode hipersomnia, periode bangun biasanya ditandai dengan penarikan diri dari kontak sosial dan berusaha kembali ke tempat tidur secepat mungkin; pasien dapat menunjukan apati, iritabilitas, kebingungan, makan dengan rakus, kehilangan inhibisi seksual, waham, halusinasi, disorientasi yang jelas, hendaya daya ingat, pembicaraan inkoheren, eksitasi atau depresi, dan sikap galak. Pada sebagian kecil pasien dapat terjadi demam. Sindrom ini sering terjadi pada rentang usia 10-21 tahun, tampak akan sembuh sendiri dan remisi penuh terjadi spontan sebelum usia 40 tahun pada kasus dengan onset dini.j. Sindrom yang terkait menstruasiSejumlah perempuan mengalami hipersomnia yang intermitten, perubahan pola prilaku, dan makan dengan rakus pada saat atau segera sebelum onset menstruasi. Gambaran eeg akan mirip dengan sindrom kleine-levin. Adanya dugaan keterlibatan dari faktor endokrin, namun pengukuran spesifik secara laboratorium perubahan endokrin belum ditemukan.k. Gangguan tidur saat hamilAdanya peranan hormonal pada gangguan ini, termasuk kadar estrogen, progesterone, kortisol dan melatonin dari kadar dasarnya. Disamping itu perubahan fisiologi pernapasan maternal, perawakan tubuh, dan pada trimester ketiga, gerakan janin semuanya dapat berperan mengurangi kualitas dan kuantitas tidur.l. Tidur yang tidak cukup Didefinisikan sebagai keluhan yang sungguh-sungguh akan menngakibatkan rasa ngantuk di siang hari disertai gejala terbangun pada seseorang yang terus menerus gagal memperoleh tidur yang cukup untuk setiap harinya.m. Sleep drunkennessMerupakan keadaan abnormal bangun berupa tidak adanya kesadaran yang jernih pada transisi tidur menjadi benar-benar bangun, yang berlebihan dan lama. Keadaan bingung berkembang dan sering menimbulkan ketidaknyaman individu atau sosial serta kadang-kadang menyebabkan tindakan kriminal. Yang terpenting dari diagnosis ini tidak adanya kurang tidur, mempunyai kecendrungan familial. Sebelum menegakkan diagnosis ini sebaiknya menyingkirkan diagnosis apnea, mioklonus nokturnal, narkolepsi, dan penggunaan alkohol serta zat lain secara berlebihan.

2.2ParasomniaParasomnia adalah suatu kelompok gangguan tidur dan bangun yang merupakan transisi dari tidur yang mencakup gangguan motorik abnormal, perilaku atau pengalaman sensorik.1Menurut International Classification Of Sleep Disorders II (ICSD-II), parasomnia dapat diklasifikasikan menjadi 3 yaitu:1. Tidur NREMa. Confusional arousals b. Gangguan tidur berjalan (sleepwalking/somnambulisme)c. Gangguan teror tidur (sleep terrors)2. Tidur REM a. Gangguan perilaku saat tidur b. Paralisis tidur yang berulangc. Gangguan mimpi buruk3. Parasomnia laina. Berhubungan dengan gangguan menahan berkemihb. Berhubungan dengan tidur mengerangc. Berhubungan dengan gangguan makand. Sindrom ledakan kepala (exploding head syndrom)e. Berhubungan dengan gangguan dissosiatif

1. Gangguan tidur NREM a. Gangguan teror tidur (night terrors)Gangguan teror tidur merupakan terbangun pada sepertiga awal malam selama tidur non-rem yang dalam tahap 3 dan 4. Gangguan ini sering diawali dengan jeritan atau tangisan pilu yang disertai manifestasi perilaku ansietas hebat yang hampir mendekati panik. Adapun kriteria diagnosis gangguan teror tidur menurut DSM-IV adalah: Episode berulang bangun tidur secara tiba-tiba, biasanya terjadi pada sepertiga utama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik Rasa takut yang hebat serta adanya tanda bangkitan otonom, mseperti takikairdi, pernapasan cepat, dan berkeringat selama episode ini Relatif tidak responsif terhadap upaya orang lain untuk menenangkan pasien selama episode ini Tidak ingat mempi yang rinci dan terdapat amnesia pada periode ini Episode ini menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain Gangguan ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat (contoh: penyalahgunaan zat, atau obat) atau keadaan medis umum.

Khasnya, pasien bangun diatas tempat tidur dengan ekspresi ketakutan, berteriak keras dan kadang-kadang bangun secepatnya dengan perasaan teror yang intens. Pasien kadang tetap bangun dalam keadaan disorientasi tetapi lebih sering jatuh tertidur dan seperti berjalan dalam tertidur, mereka melupakan episode ini. Episode tiror malam setelah teriakan asli sering berkembang menjadi episode berjalan sambil tidur. Rekaman poligrafik teror malam mirip pada gangguan berjalan sambil tidur, bahkan keduanya tampak sangat berkaitan. Teror malam sebagai episode terpisah, sering terjadi pada anak-anak. Kira-kira 1-6% anak-anak memiliki gangguan ini, yang lebih lazim pada anak laki-laki dibandingkan denga anak perempuan dan cenderung menurun didalam keluarga.Teror malam dapat mencerminkan kelainan neurologis ringan, mungkin dilobus temporalis atau struktur yang mendasari, karena jika teror malam dimulai pada masa remaja dan dewasa muda, teroir ini menjadi gejala pertama epilepsi lobus temporal. Namun pada kasus teror malam yang khas, tidak terdapat ktanda-tanda epilepsi lobius temporal atau bangkitan lain yang terlihat secara klinis maupun EEG.Meskipun terkait erat dengan berjalan sambil tidur dan kadang-kadang terkait enuresis, teror malam berbeda dengan mimpi buruk. Teror malam hanya disebabkan bangun dalam keadaan terteror. Pasien pada umumnya tidak dapat mengingat mimpi dan kadang-kadang dapat mengingat kembali satu gambaran yang menakutkan.Terapi spesifik untuk gangguan teror malam jarang diperlukan, pemriksaan situasi keluarga yang menimbulkan stresmungkin penting, terapi individual dan keluarga sering berguna. Pada kasus yang jarang, jika diperlukan obat diazepam (valium) dengan dosis yang kecil pada waktu tidur memperbaiki keadaan dan kadang-kadang benar-benar menghilangkan serangan.Sedangkan menurut PPDGJ III, diagnosis gangguan teror tidur adalah sebagai berikut: Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti, yaitu: Gejala utama adalah salah satu atau lebih episode bangun dari tidur, mulai dengan berteriak karena panik, disertai anxietas yang hebat, seluruh tubuh bergetar dan hiperaktivitas otonomik sperti jantung berdebar-debar, napas cepat, pupil melebar dan berkeringat Episode ini dapat berulang. Setiap episode berkisar 1-10 menit, bisanya terjadi pada sepertiga awal tidur malam Secara relatif tidak bereaksi terhadap berbagai upaya orang lain untuk mempengaruhi keadaan teror tidurnya, dan kemudian setelah beberapa menit setelah bangun bisanya terjadi disorientasi dan gerakan-gerakan berulang Ingatan terhadap kejadian, wlaupun ada sangat minimal (biasanya terbatas pada satu atau dua bayangn-bayangan yang terpilah-pilah) Tidak ada bukti gangguan mental organik Teror tidur harus dibedakan dengan mimpi buruk (F.51.5), biasanya terjadi setiap saat dalam tidur, mudah dibangunkan dan teringat dengan jelas kejadiannya Teror tidur dengan somnambulisme sangat berhubungan erat, keduanya mempunyai karakteristik klinis dan patofisiologis yang sama

b. Gangguan tidur sambil berjalan (sleepwalking)Gangguan ini yang juga dikenal sebagai somnambulisme, terdiri atas rangkaian perilaku kompleks yang diawali pada sepertiga pertama malam selama tidur nrem yang dalam tahap 3 dan 4, meskipun tidak selalu, dilanjutkan dengan tanpa kesadaran penuh atau ingatan mengenai episode tersebut untuk meningggalkan tempat tidur dan berjalan berkeliling.Kriteria diagniosis gangguan berjalan dalam tidur menurut DSM-IV adalah sebagai berikut: Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat sedang tidur dan berjalan berkeliling, bisanya terjadi pada sepertiga pertama episode tidur utama Selama berjalan didalam tidur, orang tersebut memiliki wajah yang kosong, dan menetap, relatif tidak responsif terhadap upaya orang lain untuk berbicara dengan mereka dan sangat sulit untuk dibangunkan Saat bangun (baik dari episode berjalan didalam tidur maupun pada keesokan harinya) orang ini akan mengalami amnesia tentang episode tersebut Dalam beberapa menit setelah bangun dari episode berjalan diidalam tidur, tidak ada aktifitas atau perilaku mental yang terganggu (meskipun pada awalnya bisa terdapat episode singkat bingung dan disorientasi) Berjlan didalam tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain Gangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh: penyalahgunaan zat, atau obat) atau keadaan medis umum.Pasien duduk dan kadang-kadang melakuikan tindakan motorik pervasif seperti berjalan, berpakaian, pergi kekamar mandi, berbicara, berteriak dan bahkan menyetir. Perilaku ini kadang-kadang berakhir dengan terbangun disertai beberapa menit kebingungan, lebih sering lagi mereka kembali tertidur tanpa mengingat peristiwa berjalan sambil tidur ini. Bangun yang diinduksikan dari tidur tahap 4 kadang-kadang dapat menimbiulkan keadaan ini, contoh: pada anak terutama yang memiliki riwayat berjalan sambil tidur, suatu serangan kadang-kadang dapat dicetuskan dengan membuat mereka berdiiri sehingga menghasilkan pembangunan parsial selama tidur tahap 4.Berjalan sambil tidur biasanya dimulai antara usia 4 dan 8 tahun, prevalensi puncaknya kira-kira pada usia 12 tahun. Gangguan ini lebih lazim pada nak laki-laki dibandingkan anak perempuan, dan kira-kira 15% anak mengalami episode ini. Gangguan ini cenderung menurun didalam keluarga, keadaan neurologis ringaan mungkin mendasari kelainana ini. Episode ini sebaiknya tidak murni dianggap psikogenik, meskipun periode yang menyebabkan stres dikaitkan dengan peningkatan episode berjalan didalam tidur pada orang yang mengalami. Kelelahan berat atau kurang tidur sebelumnya memperburuk serangan. Gangguan ini kadang-kadang berbahaya karena mungkinterjadi cedera kecelakaan. Terapi terdiri atas upaya mencegah cedera dan obatyang menekan tidur tahap 3 dan 4. Perilaku berjalan sambil tidur ini dapat dibangunkan selama episode tanpa ada pengaruh buruk.Sedangkan menurut PPDGJ III, diagnosis somnambulisme adalah sebagai berikut: Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti, yaitu: Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam dan terus berjalan-jalan (kesadaran berubah) Selama satu episode, individu menampakkan wajah bengong (blank, staring face), relatiif tidak memberi respon terhiadap usaha orang lain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi dengan penderita dan hanya dapat disadarkan dan dibangunkan dari tidurnya dengan susah payah Pada wakitu sadar/bangun (setelah satu episode atau besok paginya), individu tidak inigat dengan apa yang terjadi Dalam kurun beberapa menit setelah bangun dari episode tersebut, tidak adagangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai dengan sedikiit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat Tidak adanya bukti gangguan mental organik Somnambulisme harus dibedakan dari serangan epilepsipsikomotor dan fugue disosiatif (f.44.1)

c. Confusional arousals Gangguan tidur yang merupakan sebagian terbangun dengan gangguan kesadaran dan memori yang dapat terjadi selama tidur dalam atau berusaha untuk bangun. Episode ini kurang dari 5 menit, namun pada orang dewasa disertai kejadian seperti suara atau tingkahlaku seksual. Confusional arousal ini merupakan indikasi depresi dan gangguan mental lain.

2. Gangguan tidur REMa. Gangguan mimpi buruk (nightmares)Mimpi buruk adalah mimpi yang lama dan menakutkan membuat orang terbangun dengan rasa ketakutan. Ada pun kriteria diagnosis adalah: Bangun berulang dari periode tidur utama atau tidur siang dengan ingatan yang rinci mengenai mimpi yang lama dan sangat menakutkan, biasanya melibatkan ancaman terhadap kelangsungan hidup, keamanan atau harga diri. Bangun biasanya terjadi pada paruh kedua periode tidur Saat bangun dari mimpi yang menakutkan, orang tersebut dengan cepat memiliki orientasi dan kesiagaan (berlawanan dengan kebingungan dan disorientasi yang ditemukan paida gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi) Pengalaman mimpi atau gangguan tidur terjadi akibat bangun, menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau henidaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain Mimpi buruk tidak hanya selama perjalanan gangguan jiwa lain (contoh: delirium, gangguan stres pasca trauma) dan tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (contoh: penyalahgunaan zat, atau obat) atau keadaan medis umum.Seperti mimpi lain, mimpi buruk hampir selalu terjadi selama tidur rem dan biasanya setelah periode rem yang panjang di akhir malam. Beberapa orang sering mengalami mimpi buruk sebagai keadaan yang berlangsung seumur hidup, yang lainnya mengalami miimpi buruk terutama saat stres dan sakit. Kira-kira 50% dari populasi dewasa melaporkan tentang mimpi buruk sewaktu-waktu. Biasanya tidak ada terapi spesifik untuk gangguan mimpi buruk. Agen yang menekan tidur rem, seperti obat trisiklik dapat mengurangi frekuensi mimpi buruk dan benzodiazepin juga telah digunakan. Berlawanan dengan keyakinan populer, tidak ada akibat yang membahayakan dari membangunkan orang yang sedang mengalami mimpi buruk. Sedangkan menurut PPDGJ III, diagnosis mimpi buruk adalah sebagai berikut: Gambaran klinis dibawah ini adalah esensial untuk diagnosis pasti: Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi yang menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci atau jelas. Perihal kelansungan harapan hidup, keamanan atau harga diri, terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode tidur, tetapi yang khas pada paruh kedua masa tidur Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segera sadar penuh dan mampu mengenali lingkungan nya Pengalaman mimpi itu, dan akibat dari tidur yang terganggu, menyebabkan penderitaan cukup berat bagi individu Sangat penting untuk membedakan, mimpi buruk mimpi buruk dengan teror tidur, denigan memperhatikan gambaran klinis yang khas untuk masing-masing gangguan.

b. Gangguan perilaku saat tidur Suatu keadaan kronis dan progresif yang terutama ditemukan pada laki-laki, gangguan ini ditandai hilangnya atonia saat tidur REM dilanjutkan dengan perilaku kekerasan dan kompleks. Dengan kata lain, pasien dengan gangguan ini akan melakukan apa yang ada dalam mimpinya. Cedera berat pada pasien atau teman tidur adalah resiko utama. Timbulnya perburukan gangguan dilaporkan pada psasien denigan narkolepsi yang telah diterapi dengan psikostimulan dan obat trisiklik dan obat pada pasein yang gagngguan depresi dan gangguan obsesif kompulsif yang telah diterapi dengan fluoxentin (prozac). Gangguan perilaku tidur rem diterapi dengan klonazepam (klonopin), 0,5-2 mg/hari, carbamazepin 100 mg 3 kali sehari juga efektif untuk mengendalikan gangguan ini.

c. Paralisis tidurDitandai dengan ketidak mampuan mendadak melakukan gerakan volunter, baik tepat pada onset tidur atau saat terbangun dimalam atau pagi hari.

3. Parasomnia yang tidak tergolongkanKriteria diagnosis parasomnia yang tidak tergolongkan menurut dsm-iv adalah sebagai berikut:Kategori parasomnia yang tidak tergolongkan digunakan untuk gangguan yang ditandai dengan perilaku atau peristiwa psikologis abnormal selama tidur atau transisi dari tidur kebangun, tetapi tidak memenuhi kriteria parasomnia spesifik, contoh-contohnya meliputi: Gangguan perilaku tidur REM: aktivitas motorik sering dengan ciri kekerasan, yang timbul saat tidur rem, tiidak seperti berjalan sambil tidur episode ini sering terjadi diakhir malam dengan daya ingat yang jelas terhadap mimpi Paralisis tidur: ketidak mampuan melakukan gerakan volunter selama transisi antara keadaan terjaga dan tidur, episode ini dapat terjadi saat onset tidur (hipnogagik) atau saat onset bangun (hipnopompik). Episode ini biasanya disertai oleh ansietas berat, pada beberapa kasus rasa takut akan kematian yang mengancam. Paralisis tidur terjadi lebih lazim dari narkolepsi dan pada kasus-kasus tersebutsebaiknya tidak diberi kode terpisah Situasi pada saat klinisi telah menyimpulkan adanya parasomnia tetapi tidak dapat menetukan apakah hal ini merupakan kelainan primer akibat kelainan klinis atau dicetuskan oleh zat.

a. Bruksisme terkait tidur Burksisme atau menggeretakkan gigi, terjadi sepanjang malam, paling menonjol pada tidur tahap 2. Menurut dokter gigi 5-10% populasi mengalami burksisme yang cukup berat untuk menimbulkan kerusakan pada gigi. Keadaan ini sering tidak diperhatikan oleh yang mengalami, kecuali rasa sakit dirahang pada pagi hari, tetapi teman tidur atau teman sekamar terus terbangun akibat bunyi tersebut. Terapi mencakup pemasangan dental bite plate dan ortodentik korektif.

b. Berbicara sambil tidur (somniloquy)Berbicara sambil tidur lazim pada anak dewasa, gangguan ini telah dipelajari secara luas dilaboatorium tidur dan ternyata terjadi pada semua tahap tidur. Isi pembicaraan biasanya meliputi beberapa pembicaraan yang sulit deibedakan. Episode berbicara yang lam berisikan mengenai kehidupan dan kehawatiran orang yang mengalaminya, tetapi orang ini tidak mengaitkan mimpi mereka selama tidur dan juga tidak sering rahasia tersembunyi. Episode berbicara sambil tidur kadang-kadang menyertai teror malam dan berjalan sambil tidur. Berbicara sambil tidur saja tidak memerlukan terapi.

c. Membenturkan kepala terkait tidur (jactatio capitis nocturna)Merupakan istilah untuk perilaku tidur terutama terdiri dari membenturkan kepala kedepan dan kebelakang dengan ritmik, biasanya jarang membenturkan seluruh tubuh, terjadi tepat atau selama tidur. Biasanya perilaku ini diamati didekat periode pratidur dan bertahan sampai tidur ringan, perilaku ini jarang bertahan sampai atau terjadi pada tidur rem dalam. Terpai terdiri atas upaya untuk mencegah cedera.

d. Gangguan tidur akibat gangguan jiwa lainDSM-IV TR mendefinisikan gangguan tidur yang berkaitan dengan gangguan jiwa lainnya sebagai keluhan yang disebabkan oleh gangguan jiwa yang dapat didiagnosis tetapi cukup berat unituk memperoleh perhatian klinis.

e. Insomnia akibat gangguan jiwa lain (Aksis I Atau Aksis II)Insomnia yang terjadi selama sedikitnya 1 bulan dan jelas disebabkan oleh gejala perilaku dan psikologis gangguan jiwa yang dikenal baik secara klinis, menurut kriteria diagnostik dsm-iv-tr insomnia akibat gangguan jiwa lain digolongkan sebagai berikut: Keluhan yang dominan adalah sulit untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, untuk sedikitnya 1 bulan yang disertai kelelahan disiang hari atau gangguan fungsi di siang hari Gangguan tidur (gejala sisa di siang hari)menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau henidaya fungsi penting lain Insomnia dianggap terkait dengan gangguan aksis i atau ii lain (contoh gangguan depresi berat, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan penyesuaian dengan ansietas) tetapi cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis khusus Gangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur lain (contoh narkolepsi, gangguan itidur terkait pernapasan, parasomnia) Gangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis secara langsung suatu zat (contoh: penyalahgunaan zat, atau obat) atau keadaan medis umum.

f. Hipersomnia akibat gangguan jiwa lain (aksis I atau aksis II)Adapun kriteria diagnostik menurut DSM-IV-TR tentang hipersomnia akibat gangguanjiwa lain adalah: Keluhan yang dominan adalah rasa mengantuk yang berlebihan setidaknya 1 bulan seperti adanya episode tidur lama atau episode tidur siang yang terjadi hampir setiap hari Rasa mengantuk yang berlebihan menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain Hipersomnia dianggap terkait dengan gangguan aksis i atau ii lain (contoh gangguan depresi berat, gangguan distimik) tetapi cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis tersendiri Gangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur lain (contoh narkolepsi, gangguan tidur terkait pernapasan, parasomnia) atau kurang tidur Gangguan ini tidak disebabkan efek fisiologis secara langsung suatu zat (contoh: penyalahgunaan zat, atau obat) atau keadaan medis umum.

Penatalaksanaan parasomnia Pengobatan parasomnia NREM pada orang dewasa dapat meminimalkan faktor pencetus seperti film menakutkan, kafein, alkohol atau makan larut malam dan adanya bukti jadwal tidur-bangun yang stabil. Selain itu dapat juga menjaga pasien terhadap bahaya, seperti mengunci jendela atau pintu sehingga tidak lari lewat pintu atau tidur di lantai, dan keamanan teman yang tidur disebelahnya atau anak-anak yang berada di dekatnya juga perlu diperhatian. Clonazepam dengan dosis 3 mg per malam telah dilaporkan memiliki efektiftifitas yang memadai. Selain clonazepam, dapat juga digunakan paroxetine dan imipramine. Pemberian hydroxytryptamine selama 3 minggu pada anak-anak dapat memberikan bukti keberhasilan setelah 6 bulan.Pada beberapa kasus, alpha-1 adrenergik bloker seperti prazosin menunjukkan efek menguntungkan dalam mengurangi mimpi buruk yang berhubungan dengan gangguan stres pasca-trauma. Gangguan mimpi buruk telah dilaporkan dapat dipicu atau diperburuk oleh banyak terapi obat, termasuk cholinesterase inhibitor, beta-blocker.Pengobatan gangguan tidur REM, clonazepam 1-4 mg menunjukkan efek yang baik dalam mengurangi jumlah episode tidur REM, namun harus hati-hati pada pasien dengan demensia, gangguan gaya berjalan atau keseimbangan. Obat yang dapat memperburuk RBD (REM Sleep Behavior Disorder) atau memprovokasi gejala termasuk SSRI, venlafaxine, mirtazapine, bisoprolol, dan tramadol.

3 Gangguan tidur lainDSM-IV-TR mendefinisikan gangguan tidur yang disebabkan oleh keadaan medis sebagai keluhan gangguan tidur akibat efek fisiologis keadaan medis pada sistem tidur-bangun. Gangguan tidur terkait zat muncul akibat penggunaan atau penghentian penggunaan suatu zat.a. Gangguan tidur akibat keadaan medis umumSetiap gangguan tidur (cth: insomnia, hipersomnia, parasomnia, atau kombinasi) dapat disebabkan oleh keadaan medis umum. Hampir setiap keadaan medis yang disertai rasa nyeri atau tidak nyaman (cth:arthritis atau angina) dapat menimbulkan insomnia. Beberapa keadaan disertai insomnia bahkan ketika rasa nyeri dan tidak nyaman tidak khas muncul. Keadaan-keadaan ini mencakup neoplasma, lesi vaskuler, dan keadaan degeneratif serta traumatic. Keadaan lain, terutama penyakit endokrin dan metabolic, sering meliputi beberapa gangguan tidur. Mewaspadai kemungkinan adanya keadaan tersebut serta melakukan anamnesis medis yang baik biasanya dapat membawa diagnosis yang tepat. Terapinya, kapanpun memungkinkan, adalah penatalaksanaan keadaan medis yang mendasari.1. Bangkitan epileptik terkait tidurHubungan antara tidur dan epilepsy cukup rumit. Gangguan tidur, apnea tidur khususnya, dapat memperburuk bangkitan. Bangkitan, pada gilirannya, dapat mengganggu struktur tidur terutama rem. Ketika bangkitan hampir selalu terjadi saat tidur, keadaan ini disebut epilepsy tidur.2. Sakit kepala cluster terkait tidur dan hemikrania paroksismal kronikSakit kepala cluster terkait tidur adalah sakit kepala unilateral berat yang sering timbul saat tidur dan ditandai dengan pola serangan on-off. Hemikrania paroksismal kronik adalah sakit kepala unilateral sejenis yang terjadi setiap hari dengan onset yang lebih sering tetapi hanya berlangsung singkat dan tanpa distribusi tidur yang lebih besar. Kedua tipe sakit kepala vaskuler tersebut merupakan contoh keadaan yang diperberat oleh tidur dan muncul sehubungan dengan periode tidur rem; hemikrania paroksismal sebenarnya adalah tidur rem yang terkunci.3. Sindrom menelan abnormal terkait tidurSindrom menelan abnormal merupakan suatu keadaan saat tidur dengan penelanan yang tidak adekuat sehingga mengakibatkan aspirasi saliva, batuk, dan tersedak. Sindrom ini disertai dengan terbangun yang singkat dan silih berganti.4. Asma terkait tidurAsma yang diperberat oleh tidur pada beberapa orang dapat menimbulkan gangguan tidur yang signifikan.5. Gejala kardiovaskuler terkait tidurGejala kardiovaskuler terkait tidur berasal dari gangguan irama jantung, inkompetensi miokardial, insufisiensi arteri koronaria, dan variabilitas tekanan darah, yang dapat dicetuskan atau diperberat oleh fisiologi kardiovaskuler yang diubah oleh tidur atau yang dimodifikasi oleh keadaan tidur.6. Refluks gastroesofagus terkait tidurRefluks gastroesofagus terkait tidur merupakan suatu gangguan berupa pasien terbangun dari tidur dengan rasa nyeri terbakar di substernal atau rasa nyeri menyeluruh atau rasa sempit di dada atau rasa pahit di mulut. Batuk, tersedak, dan rasa tidak nyaman pernapasan yang samar juga dapat terjadi berulang.7. Hemolisis terkait tidur (hemoglobinuria nokturnal paroksismal)Hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah anemia hemolitik kronis didapat yang jarang, berupa adanya hemolisis intravaskuler yang menimbulkan hemoglobinemia dan hemoglobinuria. Hemolisis dan hemoglobinuria yang ditimbulkan dipercepat saat tidur, dan urine pagi hari berwarna merah kecoklatan. Hemolisis berkaitan dengan periode tidur, bahkan jika periode digeser.Tabel kriteria diagnostik DSM-IV-TR gangguan tidur akibat keadaan medis umumA. Gangguan tidur menonjol yang cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis tersendiri.B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan tidur merupakan akibat fisiologis langsung suatu keadaan medis umum.C. Gangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan jiwa lain (cth: gangguan penyesuaian yang stresornya adalah penyakit medis serius).D. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama onset delirium.E. Gangguan ini tidak memenuhi kriteria gangguan tidur terkait pernapasan atau narkolepsi.F. Gangguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.Tentukan tipenya:Tipe insomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah insomnia.Tipe hipersomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah hipersomnia.Tipe parasomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah parasomnia.Tipe campuran: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur dan tidak ada yang dominan.Catatan kode: masukkan nama keadaan medis umum pada aksis i. Cth: gangguan medis akibat penyakit paru obstruktif tipe insomnia; juga beri kode keadaan medis umum pada aksis iii.

b. Gangguan tidur yang dicetuskan zatSetiap gangguan tidur (cth: insomnia, hipersomnia, parasomnia atau kombinasi) dapat disebabkan oleh suatu zat. Menurut dms-iv-tr, klinisi juga harus merinci apakah onset gangguan terjadi saat intoksikasi atau putus zat. Somnolen yan berkaitan dengan toleransi atau putus zat akibat stimulant system saraf pusat lazim terjadi pada orang-orang dengan putus zat amfetamin, kokain, kafein, dan zat terkait. Somnolen dapat dikaitkan dengan depresi berat, yang kadang-kadang mencapai proporsi bunuh diri. Penggunaan depresan ssp yang berlangsung lama, seperti alcohol, dapat menyebabkan somnolen. Penggunaan alkohol berat di sore hari menimbulkan rasa mengantuk dan kesulitan bangun keesokan harinya. Reaksi ini dapat memberikan masalah diagnostik ketika pasien tidak mengakui penyalahgunaan alkohol.Insomnia dikaitkan dengan toleransi atau putus obat sedative-hipnotik, seperti benzodiazepine, barbiturat, dan kloral hidrat. Dengan penggunaan agen tersebut dalam waktu lama biasanya dilakukan untuk menerapi insomnia akibat sumber-sumber yang berbeda toleransi meningkat, dan obat kehilangan efek mencetuskan tidur; pasien kemudian sering menaikkan dosis. Pada penghentian obat secara tiba-tiba, keadaan tidak dapat tidur yang parah mencuat, sering disertai ciri umum putus zat. Secara khas, pasien mengalami peningkatan sementara keparahan insomnia.Penggunaan agen hipnotik jangka panjang (lebih dari 30 hari) ditoleransi dengan baik oleh sejumlah pasien, tetapi yang lainnya mulai mengeluhkan gangguan tidur, paling sering bangun singkat multiple di malam hari. Perekaman menunjukkan gangguan arsitektur tidur, berkurangnya tidur tahap 3 dan 4, meningkatnya tidur tahap 1 dan 2, serta fragmentasi tidur sepanjang malam. Klinisi harus waspada akan stimulant ssp sebagai penyebab yang mungkin untuk insomnia dan harus ingat berbagai obat untuk menurunkan berat badan, minuman yang mengandung kafein, dan obat adrenergic yang digunakan sekali-sekali oleh asmatik semuanya dapat menimbulkan insomnia ini. Alkohol dapat membantu mencetuskan tidur, tetapi sering menyebabkan bangun di malam hari. Penggunaan alkohol di sore hari dapat menimbulkan kesulitan untuk jatuh tertidur di malam hari.Untuk alasan yang tidak selalu jelas, beragam obat kadang-kadang menimbulkan masalah tidur sebagai efek samping. Obat ini mencakup antimetabolit dan agen kemoteraupetik kanker lain, sediaan tiroid, agen antikonvulsan, obat antidepressant obat mirip hormone adrenokortikotropik (acth), kontrasepsi oral, -metil-dopa, dan antagonis reseptor -adrenergik. Agen lain tidak menimbulkan gangguan tidur saat digunakan tetapi memiliki efek ini setelah putus zat. Hampir setiap obat dengan agen sedasi atau tranquilizer, termasuk saat ini benzodiazepine, phenothiazine, obat trisiklik sedasi, dan berbagai narkotika, termasuk marijuana dan opioid, dapat memiliki efek ini.Alkohol adalah depresan ssp dan menimbulkan maslah serius depresan ssp lain, saat pemberianmungkin terkait dengan timbulnya toleransidan setelah putus zat. Insomnia setelah mengkonsumsi alkohol jangka panjang kadang-kadang berat dan berlangsung selama beberapa minggu atau lebih lama. Klinisi sebaiknya tidak memberikan obat yang berpotensi menimbulkan ketergantungan pada pasien yang baru saja pulih dari ketergantungan; jika mungkin, obat tidur harus dihindari.Di antara para perokok, kombinasi ritual relaksasi dan kecenderungan dosis rendah nikotin untuk menyebabkan sedasi sebenarnya dapat membantu tidur, tetapi dosis tinggi nikotin dapat mengganggu tidur, terutama onset tidur. Perokok secara khas tidur lebih sedikit daripada orang yang tidak merokok. Putus zat nikotin dapat menyebabkan pusing atau terbangun dari tidur.

Tabel kriteria diagnostik dsm-iv-tr gangguan tidur yang dicetuskan zatA. Gangguan tidur yang menonjol dan cukup berat sehingga memerlukan perhatian klinis tersendiri.B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium baik (1) atau (2):1) Gejala pada kriteria a terjadi selama, atau dalam sebulan sejak, intoksikasi atau putus zat.2) Penggunaan obat secara etiologis terkait dengan gangguan tidur.C. Gangguan ini sebaiknya tidak disebabkan oleh gangguan tidur yang bukan dicetuskan zat. Bukti bahwa gejala sebaiknya disebabkan oleh gangguan tidur yang bukan dicetuskan zat dapat mencakup hal berikut: gejala mendahului onset penggunaan zat (atau penggunaan obat), gejala berlangsung untuk suatu periode waktu tertentu (cth: sekitar satu bulan) setelah penghentian dari putus zat akut atau intoksikasi berat atau sangat berlebihan jika mengingat jenis atau jumlah zat yang digunakan. Atau durasi penggunaannya; atau terdapat bukti lain yang mengesankan adanya gangguan tidur yang dicetuskan oleh bukan zat tersendiri (cth: riwayat episode yang terkait dengan bukan zat)D. Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan delirium.E. Gangguan tidur menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.Catatan: diagnosis harus ditegakkan selain diagnosis intoksikasi atau putus zat hanya jika gejala tidur berlebihan dengan gejala yang biasanya dikaitkan dengan sindrom intoksikasi atau putus zat dan jika gejala cukup berat sehingga membutuhkan perhatian klinis tersendiri.Kode gangguan tidur yang dicetuskan oleh zat-(sebutkan zatnya)Alkohol, amfetamin, kafein, kokain, opioid, sedatif, hipnotik, atau ansiolitik, zat lainnya (atau tidak diketahui)Tentukan tipenya:Tipe insomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah insomnia.Tipe hipersomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah hipersomnia.Tipe parasomnia: jika gangguan tidur yang dominan adalah parasomnia.Tipe campuran: jika terdapat lebih dari satu gangguan tidur dan tidak ada yang dominan.

Tentukan jika:Dengan onset saat intoksikasi: jika kriteria terpenuhi untuk intoksikasi dengan zat dan gejala timbul selama sindrom intoksikasi.Dengan onset saat putus zat: jika kriteria terpenuhi untuk intoksikasi untuk putus zat dan gejala timbul selama, atau segera setelah sindrom putus zat.

PenatalaksanaanLangkah pertama untuk mengatasi insomnia sekunder terhadap gangguan medik atau psikiatrik adalah mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya. Cara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk terapi gangguan tidur baik primer maupun sekunder Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya: Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek Konseling dan psikoterapiPsikoterapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik. Sleep hygiene terdiri dari: Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan Hindari tidur pada siang hari/sambilan Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit) Hindari rasa cemas atau frustasi Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak Pendekatan farmakologiDalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (aras) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (nrem) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya.Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatan tambahan.Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal. Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan untuk menghindarkan withdraw terapi.Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder. Kloralhidrat dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak disalahgunakan. Antihistamin, prekursor protein seperti l-triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan. Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat. Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari. Penggunaan benzodiazepin harus hati-hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi. Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu, penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hati-hati dan dosisnya serendah mungkin. Antidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat diberikan bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam. Antidepresan kadang-kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (rls). Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and specific serotonin antidepressant (nassa). Ia dapat memperpendek onset tidur, stadium 1 berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Latensi rem, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur.Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria. Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena cenderung menekan pernafasan. Antihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati karena dapat menginduksi delirium.Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan.

BAB IIIKESIMPULAN

1. Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan kelelahan mental2. Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe Rapid Eye Movement (REM) dan tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)3. Gangguan tidur dapat dibagi menjadi insomnia, hipersomnia, parasomnia dan gagguan jadwal tidur-bangun4. Insomnia adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, yang merupakan keluhan tidur yang paling lazim ditemui dan dapat bersifat sementara atau menetap5. Hipersomnia tampak sebagai tidur yang berlebihan, rasa mengantuk di siang hari yang berlebihan, atau kadang-kadang keduanya6. Parasomnia merupakan fenomena yang tidak diinginkan atau yang tidak biasa yang terjadi tiba-tiba saat tidur atau terjadi pada ambang antara bangun dan tidur. Parasomnia biasanya terjadi pada tahap 3 dan 4 sehingga dikaitkan dengan ingatan buruk mengenai gangguan ini7. Gangguan jadwal tidur-bangun melibatkan pergeseran tidur dari periode sirkadian yang diinginkan

DAFTAR PUSTAKA1. Setiabudhi, Tony. Gangguan Tidur. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri), cetakan ke sembilan. Lektor Kepala Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. 2010/2011.2. Printz PN, Vittelo MV. Sleep disorders. Dalam: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, eds, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2000. 3. Sadock BJ. Normal sleep and Sleep disorders. Synopsis of Psychiatry, 10th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2007. 4. Siegel, J. M. The REM sleep-memory Con-solidation Hypothesis, in Sciene vol 294, 2 Nov, 2001, page 1058-1063.34