Gabungan Kemoterapi dan radiasi Meningkatkan Kelangsungan Hidup untuk Kanker endometrium Node-PositifLarissa J. Lee , MD dan Akila N. Viswanathan , MD, MPH

Informasi Penulis ► Hak Cipta dan Informasi Lisensi ►

Penerbit versi diedit akhir dari artikel ini tersedia di Gynecol Oncol

Abstrak

Tujuan

Untuk mengevaluasi hasil klinis untuk wanita dengan adenokarsinoma endometrioid node-positif rahim

Metode

Rekaman ditinjau untuk 66 pasien dengan Tahap IIIC endometrioid adenokarsinoma didiagnosis antara 1/1995 dan 12/2009. Studi inklusi diperlukan TAH, BSO dan pencitraan dada negatif. Papillary serosa dan jelas histologis sel dikeluarkan. Pengobatan adjuvant adalah radiasi eksternal balok (RT) saja pada 18 pasien (27%), dikombinasikan kemoterapi dan RT di 44 (67%), kemoterapi saja dalam 1 (2%), dan tidak ada terapi adjuvant pada 3 (5%). Median follow up adalah 48 bulan.

Hasil

Dari 66 pasien, 56 (85%) memiliki node panggul positif saja, 5 (8%) telah node positif para-aorta saja, dan 5 (8%) memiliki keduanya. Dari 62 pasien yang menerima ajuvan RT, hanya 4 (6%) memiliki kekambuhan pada-bidang, termasuk 2 dengan sisa penyakit setelah operasi. Tingkat ketahanan hidup bebas penyakit (DFS) dan secara keseluruhan (OS) pada 5 tahun adalah 71% dan 81%, masing-masing.Dengan modalitas pengobatan adjuvant, DFS 5 tahun dan tingkat OS adalah 63% dan 67% untuk RT sendiri dan 79% dan 90% untuk terapi modalitas gabungan (p = 0,15 dan p <0,01). Pada analisis multivariat, terapi modalitas gabungan secara signifikan meningkatkan DFS (HR 0,12, 95% CI 0,03-0,49, p <0,01) dan OS (HR 0,20, 95% CI 0,05-0,75, p = 0,02) dibandingkan dengan ajuvan RT saja.

Kesimpulan

Dibandingkan dengan RT saja, terapi modalitas gabungan penurunan kekambuhan dan kelangsungan hidup pada pasien dengan adenokarsinoma endometrioid node-positif rahim. Selain itu, eksternal balok RT mengakibatkan kontrol lokal dan regional baik. Studi masa depan

diperlukan untuk menentukan rejimen kemoterapi yang optimal, sequencing, dan bidang radiasi.

Kata kunci: (5) FIGO IIIC kanker endometrium, kanker endometrium node-positif, terapi radiasi, endometrioid histologi

Latar belakang

Bedah atau evaluasi patologis mengungkapkan bahwa 5-20% pasien dengan kanker endometrium memiliki panggul dan / atau para-aorta keterlibatan nodal pada presentasi. 1 - 3 nodal metastasis dapat terjadi pada setiap level dalam panggul atau rantai para-aorta karena kaya jaringan limfatik dari rahim, dan risiko keterlibatan kelenjar getah bening meningkat dengan kedalaman invasi miometrium, tumor grade tinggi, kehadiran invasi lymphovascular dan penyakit intraperitoneal. Dalam sebuah studi pementasan bedah dari Gynecologic Oncology Group (GOG), kejadian panggul dan para-aorta keterlibatan nodal adalah 18% dan 15%, masing-masing, pada pasien dengan invasi miometrium yang dalam, dan 33% dan 8% pada mereka dengan intraperitoneal Penyakit. 1 Kehadiran kedua faktor risiko meningkatkan kejadian keterlibatan nodal menjadi 61% untuk node panggul dan 30% untuk node para-aorta.

FIGO (Federasi Internasional Obstetri dan Ginekologi) Tahap III penyakit menggambarkan sekelompok heterogen pasien dengan tumor menyebar daerah yang melibatkan serosa uterus atau adneksa (IIIA), metastasis ke vagina (IIIB), atau menyebar ke panggul (IIIC1) dan / atau para-aorta (IIIC2) kelenjar getah bening. 4 Meskipun heterogenitas klinis Tahap III kanker endometrium, penelitian secara acak terapi ajuvan secara rutin termasuk pasien dengan penyakit stadium lanjut serta mereka dengan berbagai subtipe histologis, termasuk sel serosa dan jelas papiler rahim karsinoma.Mengingat berbagai presentasi penyakit dan subtipe biologis, tidak jelas apakah rekomendasi terapi adjuvant harus disesuaikan dengan subkelompok tertentu, seperti analisis subset dari data acak telah terbatas karena jumlah pasien kecil. Saat ini tidak ada konsensus yang jelas tentang penggunaan kemoterapi adjuvan dan / atau radioterapi (RT) untuk Tahap III kanker endometrium, meskipun terlibat lapangan RT dapat bermanfaat bagi pasien dengan daerah nodal menyebar mengingat tingginya tingkat rekurensi lokal. Studi retrospektif telah melaporkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun 50-70% setelah adjuvant RT, 5 - 8 dan hingga 80% dengan terapi modalitas gabungan. 9

Di lembaga kami, pasien dengan Tahap IIIC kanker endometrium secara rutin menerima pascaoperasi RT dengan atau tanpa kemoterapi untuk mengurangi risiko kekambuhan panggul dan regional. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil klinis menurut jenis terapi adjuvant pada pasien dengan kanker endometrium node-positif. Selain itu,

kami mengidentifikasi faktor-faktor prognostik untuk kambuh dan kelangsungan hidup dan menggambarkan pola kegagalan pengobatan setelah observasi, kemoterapi saja, RT sendirian dan gabungan kemoterapi dan RT.

Metode

Sebuah tinjauan dari database klinis di Brigham dan Rumah Sakit Wanita dan Dana-Farber Cancer Institute mengidentifikasi 70 wanita dengan FIGO Tahap IIIC endometrioid (non-serosa, sel non-jelas) adenokarsinoma rahim didiagnosis antara 1 Januari 1995 dan 31 Desember 2009 . Dengan persetujuan dari Institutional Review Board, data klinis yang disarikan dari rekam medis, termasuk pemeriksaan terhadap catatan operasi, laporan patologi, catatan radioterapi dan catatan klinik. Empat pasien tidak memiliki tindak lanjut setelah operasi dan dikeluarkan dari penelitian. Sisanya 66 pasien merupakan populasi penelitian.

Pasien dan pengobatan

Semua 66 pasien menjalani histerektomi total abdominal dan bilateral salpingo-ooforektomi dengan negatif biopsi omentum. Kelenjar getah bening panggul penilaian simpul termasuk pengambilan sampel pada 20 pasien (30%) dan diseksi di 46 (70%). Kelenjar getah bening para-aorta telah dihapus pada 15 pasien (23%). Satu pasien memiliki penyakit sisa bruto di panggul dan para-aorta nodal rantai dan 1 memiliki penyakit parametrial sisa. Dada pencitraan negatif pada semua pasien.

Pengobatan adjuvant adalah eksternal balok RT sendiri pada 18 pasien (27%), dikombinasikan kemoterapi dan RT di 44 (67%), kemoterapi saja dalam 1 (2%), dan tidak ada terapi adjuvant pada 3 (5%). Pada kelompok observasi, semua 3 pasien terlihat dalam konsultasi dengan ahli onkologi medis dan onkologi radiasi dan menolak terapi adjuvan. Penggunaan terapi modalitas dikombinasikan menjadi lebih umum di tahun-tahun pengobatan kemudian, proporsi pasien yang diobati dengan baik kemoterapi dan RT meningkat dari 45% pada tahun 1995-1999 menjadi 73% pada 2000-2009.Pemilihan bidang RT dan volume meningkatkan ditentukan oleh onkologi radiasi. Bidang RT termasuk panggul pada 41 pasien, panggul, dan kelenjar getah bening para-aorta (diperpanjang lapangan RT) di 15 dan seluruh perut di 6. Tiga puluh enam dari 41 pasien yang diobati dengan panggul RT tidak memiliki sampel kelenjar getah bening para-aorta dan 5 memiliki patologis negatif kelenjar getah bening para-aorta. Di antara 15 pasien yang diobati dengan diperpanjang lapangan RT, 6 telah kelenjar getah bening para-aorta positif dan 9 tidak memiliki sampel para-aorta dan diperlakukan profilaksis. Di antara 6 pasien yang menerima seluruh RT perut, 3 telah kelenjar getah bening para-aorta positif dan 3 tidak memiliki para-aortics dinilai pembedahan. Indikasi untuk seluruh RT perut adalah

sitologi positif pada 5 pasien. Median dosis untuk panggul RT adalah 45 Gy (range, 30,6-54 Gy), dengan dosis kerucut-down dari 5,4-9 Gy dalam 7 pasien. Median dosis ke kelenjar getah bening para-aorta adalah 45 Gy (kisaran, 40-50,4 Gy), 8 pasien yang diobati dengan lapangan diperpanjang RT menerima panggul kerucut-down dosis 5,4-18 Gy. Median dosis untuk seluruh RT perut adalah 30 Gy dengan dorongan panggul sampai 45 Gy. Dari 6 pasien, para-aorta nodal dorongan sampai 45 Gy disampaikan pada 2 pasien dan dorongan panggul dari 5,4 Gy diberikan pada 1 pasien. Sebuah dorongan vagina disampaikan oleh dosis tinggi-rate brachytherapy di 47 pasien (dosis median, 16 Gy) dan dengan dosis rendah-rate brachytherapy pada 1 pasien (19,4 Gy).

Adjuvant kemoterapi disampaikan pada 45 pasien (68%) dengan rata-rata 3 siklus (kisaran, 3-6 siklus).Tiga puluh enam pasien menerima carboplatin dan paclitaxel sebelum ajuvan RT, dan 5 diobati dengan paclitaxel, doxorubicin, dan cyclophosphamide (TAC). Rejimen lebih sering digunakan termasuk cisplatin dan doxorubicin pada 2 pasien, cisplatin dan paclitaxel pada 1 pasien, dan cisplatin bersamaan dan RT diikuti dengan carboplatin dan paclitaxel pada 1 pasien. Dua pasien menerima terapi hormonal adjuvant, termasuk anastrozole berikut TAC kemoterapi dan megestrol asetat mengikuti panggul RT.

Pasien terlihat dalam rutinitas tindak lanjut setiap 3 bulan selama 2 tahun setelah selesai terapi, dan setiap 6 bulan selanjutnya sesuai dengan praktek kelembagaan. Kunjungan follow-up termasuk sejarah selang, pemeriksaan fisik dan Pap smear dari kubah vagina. Dada Surveillance, perut dan panggul CT scan dilakukan pada kebijaksanaan onkologi medis. Situs atau situs penyakit berulang didokumentasikan mengikuti re-pementasan dada, perut dan panggul CT scan. Penyakit metastasis jauh dianggap ekstra perut dan paling sering terlibat mediastinum, kelenjar getah bening supraklavikula, dan paru-paru. Penyakit berulang juga dikategorikan sebagai di-lapangan atau out-of-field berdasarkan field RT.

Analisis statistik

Karakteristik klinis, patologis, dan pengobatan dibandingkan untuk pasien yang diobati dengan RT sendirian dan mereka yang dirawat dengan gabungan kemoterapi dan RT menggunakan rank sum Wilcoxon, pendekatan chi-kuadrat, atau uji Fisher. Kovariat berikut ini dianalisis untuk mengidentifikasi prediktor kelangsungan hidup bebas penyakit dan secara keseluruhan: umur, kelas tumor, kehadiran invasi lymphovascular, kedalaman invasi miometrium, keterlibatan serviks, sitologi peritoneal positif, keterlibatan adneksa, tingkat operasi kelenjar getah bening (sampling atau diseksi ), pengambilan sampel para-aorta, jumlah kelenjar getah bening pulih, jumlah kelenjar getah bening yang positif, situs

keterlibatan nodal (panggul atau para-aorta), tipe RT (panggul, lapangan diperpanjang atau seluruh perut), dan modalitas pengobatan adjuvant. Estimasi aktuaria bebas penyakit (DFS) dan keseluruhan survival (OS) ditentukan dengan menggunakan metode Kaplan-Meier.Perkiraan kelangsungan hidup tidak dihitung untuk pasien yang menerima kemoterapi saja atau tidak ada terapi adjuvant diberikan sejumlah kecil pasien. DFS didefinisikan sebagai interval dari tanggal diagnosis sampai dengan tanggal kambuh pertama atau kematian akibat penyebab apapun.Kelangsungan hidup secara keseluruhan dihitung dari tanggal diagnosis sampai kematian dari setiap penyebab yang ditentukan dari catatan medis atau Security Death Index Sosial. Waktu kelangsungan hidup dihitung pada tanggal terakhir tindak lanjut untuk pasien disensor. Kurva survival untuk kovariat kategoris dibandingkan dengan uji logrank. The univariat Cox model bahaya proporsional digunakan untuk menganalisis kovariat. Analisis multivariat dilakukan dengan menggunakan Cox model bahaya proporsional untuk mengidentifikasi prediktor independen DFS dan OS menggunakan metode regresi bertahap mundur. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan JMP perangkat lunak statistik, v 8.0.1 (SAS Institute). Uji statistik dua-sisi dan dianggap signifikan untuk p-nilai yang kurang dari 0,05.

Hasil

Median usia saat diagnosis adalah 59 tahun (kisaran, 33-77 tahun) dan ukuran tumor rata-rata adalah 4 cm (kisaran 2-12 cm). Karakteristik dasar klinis dan patologis untuk seluruh kohort dari 66 pasien ditunjukkan pada Tabel 1 , dan dibandingkan untuk wanita yang menerima ajuvan RT dan mereka yang menerima baik kemoterapi dan RT. Wanita yang menerima terapi modalitas gabungan secara signifikan lebih muda (58 vs 63 tahun, p = 0,04) dan memiliki tingkat yang lebih tinggi keterlibatan adneksa (37% vs 6%, p = 0,01). Meskipun jumlah kelenjar getah bening pulih adalah serupa, wanita yang menerima ajuvan kemoterapi dan RT memiliki lebih banyak kelenjar getah bening positif (2 vs 1, p = 0,02).

Tabel 1Karakteristik klinis dan patologis dari 66 pasien dengan FIGO Tahap IIIC endometrioid adenokarsinoma uterus

Hasil klinis dan faktor prognostik

Waktu rata-rata tindak lanjut adalah 48 bulan (kisaran, 8-160 bulan). DFS dan tingkat OS pada 5 tahun adalah 71% dan 81%, masing-masing. Rasio bahaya disesuaikan untuk analisis univariat dirangkum dalam Tabel 2 . Tumor kelas tidak independen prognostik untuk kambuh (p = 0,09) atau kelangsungan hidup (p = 0,4). DFS perkiraan oleh kelas tumor ditunjukkan pada Gambar 1 . Selain itu, kehadiran invasi lymphovascular tidak bermakna dikaitkan dengan DFS (p = 0,10) atau OS (p = 0,3).Hasil tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan invasi miometrium yang dalam (≥ 50%) dan mereka dengan <invasi 50% (p = 0,09 untuk DFS dan p = 0,18 untuk OS). Selanjutnya, keterlibatan adneksa dan sitologi peritoneal positif tidak prognostik untuk DFS atau OS (semua p> 0,4). Sebaliknya, pasien dengan keterlibatan stroma serviks memiliki hasil yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan pasien dengan tidak ada (p <0,01 untuk DFS dan p = 0,03 untuk OS). Memajukan usia juga terkait sangat negatif dengan kekambuhan (HR peningkatan 1.07/year, p <0,01) dan kelangsungan hidup (HR 1.07/year, p = 0,01). Luasnya pementasan bedah, baik bening panggul diseksi atau sampling, tidak terkait dengan kekambuhan atau kelangsungan hidup (semua p ≥ 0,2). Wanita dengan para-aorta nodal sampling (n = 15) memiliki kambuh sama dan tingkat OS untuk mereka yang tidak (p = 0,7 untuk DFS dan p = 0,14 untuk OS). Hasil klinis juga serupa untuk pasien dengan kelenjar getah bening para-aorta positif dan orang dengan node panggul positif (semua p> 0,2). Selain itu, jumlah node pulih dan jumlah node positif tidak prognostik untuk hasil (semua p> 0,2).

Gambar 1DFS oleh kelas tumor

Tabel 2Analisis univariat untuk DFS dan OS.

Pengobatan adjuvant

Kebanyakan pasien (94%) menerima radioterapi adjuvant, termasuk kombinasi kemoterapi dan radiasi di 44 (67%). Satu pasien yang diobati dengan kemoterapi saja memiliki perkembangan penyakit sebelum memulai

RT. Tiga pasien menurun ajuvan kemoterapi dan / atau RT. Dengan modalitas pengobatan adjuvant, DFS pada 5 tahun adalah 63% untuk RT sendiri dan 79% untuk terapi modalitas gabungan ( Gambar 2A , p = 0,15). Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2B , OS berbeda secara signifikan dengan modalitas adjuvant: 67% untuk RT sendiri dan 90% untuk terapi modalitas gabungan (p <0,01). Tidak ada perbedaan kelangsungan hidup dengan tipe RT, sebagai DFS pada 5 tahun adalah 68% untuk panggul, 84% untuk bidang diperpanjang dan 83% untuk seluruh RT perut (p = 0,97).Penggunaan brachytherapy tidak dikaitkan dengan DFS (p = 0,3) atau OS (p = 0,8).

Gambar 2(A) DFS dan (B) OS untuk kombinasi kemoterapi dan radioterapi (chemoRT) dan radioterapi saja (RT)

Pada analisis multivariat, usia yang lebih tua saat diagnosis, invasi miometrium yang dalam, dan kelas tumor tinggi diperkirakan untuk penurunan suku DFS, sedangkan penggunaan kedua kemoterapi dan RT dikaitkan dengan peningkatan DFS bila dibandingkan dengan RT saja ( Tabel 3 ). Prediktor independen penurunan suku OS adalah usia lebih tua saat diagnosis dan keterlibatan serviks, sedangkan penggunaan terapi modalitas gabungan diprediksi untuk meningkatkan tarif OS bila dibandingkan dengan RT saja.

Tabel 3Analisis multivariat untuk DFS dan OS

Pola kekambuhan penyakit

Tujuh belas pasien (26%) memiliki kambuh penyakit rata-rata 21 bulan (kisaran, 5-71 bulan) setelah pengobatan. Dari 41 pasien yang menerima panggul RT, 3 (7%) memiliki kekambuhan para-aorta terisolasi dan 2 (5%) memiliki kekambuhan pada para-aortics dan kelenjar mediastinum atau supraklavikula. Tingkat kekambuhan para-aorta adalah serupa pada pasien yang menerima kemoterapi dan panggul RT dan pada mereka yang

menerima panggul RT saja (14% vs 8%, masing-masing, p = 1,0). Ada perbedaan yang tidak signifikan dalam tingkat kekambuhan para-aorta pada pasien dengan keterlibatan ovarium dibandingkan dengan mereka yang tidak (25% vs 7%, p = 0,14). Seperti terlihat pada Tabel 4 , situs yang paling umum dari kegagalan pada pasien yang diobati dengan panggul RT adalah rantai para-aorta (n = 5, 12%) diikuti oleh metastasis jauh (n = 3, 7%). Kebanyakan kekambuhan pada pasien yang menerima lapangan diperpanjang atau seluruh RT perut memiliki komponen jauh. Dari 62 pasien yang menerima ajuvan RT, 59 (95%) mencapai kontrol panggul. Dalam 4 pasien yang tidak menerima RT, 3 dari 3 kegagalan terlibat panggul dan / atau kelenjar getah bening para-aorta. Meskipun 12 pasien memiliki sitologi peritoneal positif dan 22 memiliki penyakit intraperitoneal pada saat diagnosis, tidak ada rekurensi peritoneal didokumentasikan. Sepuluh dari 14 kambuh pada pasien yang menerima ajuvan RT berada di luar lapangan RT. Hanya empat pasien (6%) memiliki kekambuhan pada-lapangan; 2 ini memiliki penyakit sisa setelah operasi. Satu pasien dengan penyakit parametrial dioperasi mengalami kekambuhan vagina setelah panggul RT dan vagina brachytherapy dan 1 pasien dengan sisa panggul dan para-aorta keterlibatan mengalami kemajuan dalam bidang-mengikuti 6 siklus carboplatin dan taxol dan diperpanjang lapangan RT. Penyebab kematian ditentukan sebagai penyakit progresif pada 11 pasien dan tidak diketahui pada 2 pasien.

Tabel 4Pola kegagalan dengan menggunakan RT dan bidang pengobatan

Diskusi

Penelitian ini melaporkan hasil klinis dari 66 pasien dengan kanker endometrium node-positif subtipe endometrioid dirawat di institusi kami antara 1995 dan 2009. Kebanyakan pasien memiliki beberapa faktor risiko untuk kambuh intrauterin, termasuk kelas tinggi tumor, invasi miometrium yang dalam, dan invasi lymphovascular. Meskipun stadium lanjut penyajian, bebas penyakit tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 71% dan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 80%.Berdasarkan praktek kelembagaan kami, radioterapi adjuvant disampaikan pada 94% pasien, 3 pasien menolak pengobatan adjuvant dan 1 pasien mengalami perkembangan penyakit pada kemoterapi.Meskipun jumlah pasien yang kecil, 3 dari 4 pasien yang tidak menerima RT kambuh.

Penelitian ini terutama mengevaluasi pentingnya terapi modalitas gabungan dalam kohort yang sebagian besar diterima adjuvant RT. Dalam perbandingan retrospektif, terapi modalitas dikombinasikan penurunan tingkat kekambuhan dan kelangsungan hidup meskipun faktor patologis yang lebih menguntungkan pada wanita yang menerima baik kemoterapi dan radiasi, termasuk tingkat tinggi keterlibatan adneksa dan sejumlah besar kelenjar getah bening yang positif. Pasien yang menerima baik kemoterapi dan RT adalah sekitar 5 tahun lebih muda dari wanita yang diobati dengan RT saja, walaupun terapi modalitas gabungan mempertahankan makna prognostik untuk kambuh dan kelangsungan hidup bila disesuaikan dengan usia. Klopp, et. al. menerbitkan sebuah laporan dari 71 wanita dengan kanker endometrium node-positif yang diobati dengan daerah RT atau terapi sistemik dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 73% untuk RT dan 40% untuk kemoterapi saja. 10 Setelah median follow up 48 bulan, Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 5-tahun dalam seri kami adalah 67% untuk adjuvan RT saja, sebanding dengan studi Klopp, dan 90% untuk terapi modalitas gabungan. Kedua seri ini institusi besar analisis terbatas untuk pasien dengan non-serosa, histologi sel non-jelas, dan menunjukkan bahwa pasien dengan penyakit node-positif dari subtipe endometrioid memiliki hasil yang sangat baik mengikuti RT regional. Seri lainnya retrospektif dalam laporan literatur kelangsungan hidup 5 tahun 46-84% perkiraan untuk pasien dengan penyakit IIIC Tahap diobati dengan pasca operasi RT. 5 , 7 - 9 , 11 melaporkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun untuk pasien dengan sistemik panggul dan para- lymphadnectomy aorta diobati dengan berbagai kemoterapi adjuvan 48-76%. 12 - 14

Beberapa penelitian secara acak telah membandingkan kemoterapi adjuvan terapi radiasi pada pasien dengan risiko tinggi atau penyakit stadium lanjut. GOG 122 adalah uji coba secara acak radioterapi perut adjuvant kemoterapi doxorubicin seluruh vs-cisplatin pada wanita dengan Tahap III atau IV kanker endometrium. 15 Meskipun hasil kelangsungan hidup disukai kelompok kemoterapi, populasi penelitian secara signifikan heterogen dalam hal substage klinis, sel histologis jenis dan tingkat debulking bedah. Para penulis berkomentar bahwa seluruh RT perut mungkin belum pendekatan yang paling efektif untuk penyakit stadium lanjut, dan menyarankan bahwa disesuaikan panggul atau panggul dan para-aorta RT dengan dosis yang lebih tinggi di fraksinasi konvensional dapat meningkatkan rasio terapeutik. Sebuah uji coba secara acak dari Italia dibandingkan radioterapi panggul dan kemoterapi sistemik pada wanita dengan penyakit berisiko tinggi dan tidak menemukan perbedaan hidup antara kelompok pengobatan adjuvant 16 Namun, kambuh panggul lebih umum pada kelompok kemoterapi dan kambuh jauh lebih sering terjadi setelah panggul RT. Demikian pula, uji coba secara acak dari wanita dengan menengah dan tinggi risiko kanker endometrium dari Jepang melaporkan hasil kelangsungan hidup setara

untuk kemoterapi adjuvant dibandingkan radioterapi panggul. 17 Pendekatan modalitas pengobatan gabungan menunjukkan janji yang signifikan dalam studi fase II dari Terapi Radiasi Onkologi Group (RTOG) , dengan tingkat 4-tahun kelangsungan hidup 77% untuk wanita dengan penyakit stadium III. 18 Dengan kemoradioterapi, tingkat kekambuhan panggul dan regional adalah 2% dan kegagalan jauh adalah 19%. Baru-baru ini, analisis gabungan dari 2 percobaan acak dari Eropa dibandingkan radioterapi saja dengan terapi modalitas dikombinasikan dalam risiko tinggi dan populasi stadium lanjut. 19 The Nordic Society of Onkologi / Eropa Organisasi ginekologis untuk Riset dan Perawatan Kanker (Nordic / EORTC) sidang didominasi terdaftar berisiko tinggi, pasien tahap awal, sedangkan percobaan dari Mario Negri Institute (Mangga Iliade-III) berisi sejumlah besar Tahap III pasien dengan non-sel jelas, histologi non-serosa, termasuk 81 dengan FIGO Tahap penyakit IIIC . Dalam analisis gabungan, kemoterapi adjuvan dan radioterapi meningkatkan progression-free, tapi tidak secara keseluruhan, kelangsungan hidup dibandingkan dengan radioterapi saja, dengan manfaat terbatas pada pasien dengan histologi endometrioid. Sedang berlangsung Portec-3 percobaan dalam risiko tinggi dan stadium kanker endometrium maju akan membandingkan radioterapi panggul dibandingkan kemoradioterapi bersamaan diikuti dengan kemoterapi adjuvan berdasarkan RTOG 9708 studi yang dijelaskan di atas. Mengingat manfaat kelangsungan hidup untuk kemoterapi adjuvant di Gog-122, percobaan pendahulunya Gog-258 akan mengevaluasi terapi modalitas dikombinasikan dengan radioterapi terlibat lapangan dibandingkan kemoterapi adjuvan sendirian di stadium penyakit berisiko tinggi dan maju. Gabungan modalitas kelompok terapi juga didasarkan pada paradigma RTOG 9708.

Meskipun percobaan acak yang dilakukan untuk mengevaluasi peran terapi modalitas gabungan dalam risiko tinggi dan stadium kanker endometrium lanjut, banyak pertanyaan akan tetap, seperti tingkat bedah nodal pementasan, urutan terapi sistemik dan agen kemoterapi yang digunakan, dan optimal volume pengobatan radiasi dan dosis. Limfadenektomi panggul sistematis telah terbukti tidak memiliki manfaat terapeutik pada pasien dengan stadium awal kanker endometrium, 20 , 21 meskipun deteksi penyakit nodal sering memandu rekomendasi pengobatan mengenai penggunaan adjuvant RT dan kemoterapi. Penggunaan kawasan RT dapat mencakup volume pengobatan yang menutupi panggul dan / atau kelenjar getah bening para-aorta, dan bidang pengobatan yang optimal dan dosis belum ditentukan. Analisis pola kegagalan menunjukkan bahwa hasil RT daerah memegang kendali dalam-bidang yang sangat baik dari penyakit, dan kebanyakan kambuh dalam kelenjar getah bening para-aorta atau situs jauh. Pengambilan sampel para-aorta dilakukan hanya dalam 15% dari pasien kami, dan deteksi node positif menghasilkan rekomendasi untuk diperpanjang lapangan RT pada pasien ini.Namun, 36 pasien menerima

panggul RT tanpa adanya pengambilan sampel para-aorta, dan 9 menerima profilaksis diperpanjang lapangan RT. Kami mengamati tingkat kegagalan para-aorta dari 12% menyusul panggul RT dan 7% setelah diperpanjang lapangan RT, sebanding dengan penelitian lain.10 Ketika mempertimbangkan pasien yang diobati dengan panggul RT yang tidak memiliki sampel atau diseksi para-aorta, kejadian para-aorta kambuh adalah 14%. Mengingat sejumlah kecil pasien dalam subset ini, kami tidak dapat mendeteksi jika kemoterapi mengurangi risiko kegagalan para-aorta ketika radioterapi panggul disampaikan. Mengingat kepedulian terhadap toksisitas meningkat, rekomendasi standar pengobatan kami untuk pasien dengan penyakit nodal panggul terbatas adjuvant panggul RT yang meliputi kelenjar getah bening iliaka panggul dan umum.

Dalam penelitian retrospektif ini, keterbatasan perbandingan pengobatan termasuk lebih sering menggunakan baseline dan studi pencitraan ulang pementasan di tahun-tahun kemudian, ketika pengobatan terapi modalitas gabungan lebih umum, yang dapat memperkenalkan bias bertahan hidup dengan tidak termasuk pasien dengan penyakit metastasis. Namun demikian, sebagian besar pasien (56, 85%) dalam penelitian kami diperlakukan setelah 2000 ketika pencitraan CT secara rutin tersedia.Penggunaan PET untuk pementasan kanker endometrium belum diadopsi di lembaga kami karena sensitivitasnya rendah. 22 Mengingat sejumlah kecil pasien yang diobati dengan kemoterapi saja, penelitian kami adalah kurang bertenaga untuk mengomentari dampak kemoterapi saja, daripada gabungan Terapi modalitas, pada hasil kelangsungan hidup untuk penyakit IIIC panggung. Namun demikian, kami melaporkan tingkat OS 5 tahun dari 90% dengan baik kemoterapi dan RT, yang menunjukkan hasil yang lebih baik untuk terapi modalitas gabungan dalam penyakit IIIC panggung.

Singkatnya, adjuvant RT memberikan kontrol lokal dan regional baik pada pasien dengan FIGO Tahap IIIC kanker endometrium. Kekambuhan regional dan jauh di luar bidang radiasi menyumbang mayoritas kambuh. Meskipun panggul dan / atau para-aorta keterlibatan nodal, tingkat kelangsungan hidup yang sangat baik dapat dicapai pada pasien dengan tumor endometrioid diobati dengan adjuvant RT. Namun, pendekatan terapi baru yang diperlukan untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup untuk pasien dengan penyakit node-positif, terutama mereka dengan penyakit kelas tinggi atau faktor risiko seperti invasi dalam atau keterlibatan serviks.

Ucapan Terima Kasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih Barbara Perak untuk pembacaan kritis terhadap naskah ini.

Catatan kaki

Konflik Kepentingan Pemberitahuan: Tidak ada penulis memiliki kepentingan keuangan untuk mengungkapkan.

Referensi1. Morrow CP, Bundy BN, Kurman RJ, et al. Hubungan antara faktor risiko bedah-patologis dan hasil dalam tahap klinis I dan II karsinoma endometrium: a Gynecologic Oncology Kelompok studi Gynecol Oncol 1991; 40 :55-65 [... PubMed ]

2. Piver MS, Lele SB, Barlow JJ, et al. Paraaortic bening evaluasi node dalam tahap I endometrium karsinoma Obstet Gynecol 1982;.. 59 :97-100 [. PubMed ]

3. Hicks ML, Piver MS, Puretz JL, et al. Kelangsungan hidup pada pasien dengan paraaortic metastasis kelenjar getah bening dari adenokarsinoma endometrium klinis terbatas pada rahim Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;... 26 :607-11 [ PubMed ]

. 4 Pecorelli S. Revisi FIGO pementasan untuk karsinoma vulva, serviks, dan endometrium Int J Gynaecol Obstet 2009;.. 105 :103-4 [. PubMed ]

5. Nelson G, Randall M, Sutton G, et al. . FIGO stadium IIIC karsinoma endometrium dengan metastasis terbatas pada kelenjar getah bening panggul:.. Analisis hasil pengobatan, variabel prognostik, dan pola kegagalan setelah terapi radiasi adjuvan Gynecol Oncol 1999; 75 :211-4 [ PubMed ]

6. Greven KM, Curran WJ, Jr, Whittington R, et al. Analisis pola kegagalan dalam tahap III karsinoma endometrium dan implikasi terapi Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;.. 17 :35-9 [. PubMed ]

7. Mundt AJ, Murphy KT, Rotmensch J, et al. Operasi dan terapi radiasi pasca operasi di FIGO Tahap IIIC karsinoma endometrium Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;... :1154-50 60 [ PubMed ]

8. Schorge JO, Molpus KL, Goodman A, et al. Efek terapi pascaoperasi pada stadium III endometrium karsinoma Gynecol Oncol 1996;... 63 :34-9 [ PubMed ]

9. Onda T, Yoshikawa H, Mizutani K, et al. . Pengobatan kanker endometrium node-positif dengan diseksi simpul lengkap, kemoterapi dan terapi radiasi Br J Cancer 1997;. :1836-75 41[. PMC artikel bebas ] [ PubMed ]

10. Klopp AH, Jhingran A, Ramondetta L, et al. . Adenokarsinoma Node-positif endometrium:.. Hasil dan pola kekambuhan dengan dan tanpa iradiasi sinar eksternal Gynecol Oncol 2009; 115 :6-11[ PubMed ]

11. Jagung BW, Lanciano RM, Greven KM, et al. Kanker endometrium dengan para-aorta adenopati: pola kegagalan dan peluang untuk menyembuhkan Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24 :223-7[... PubMed ]

12. Takeshima N, Umayahara K, K Fujiwara, et al. Efektivitas kemoterapi pasca operasi untuk para-aorta metastasis kelenjar getah bening kanker endometrium Gynecol Oncol 2006;.. 102 :214-7[. PubMed ]

13. Watari H, Y Todo, Takeda M, et al. Invasi ruang Getah-pembuluh darah dan jumlah positif kelompok simpul para-aorta memprediksi kelangsungan hidup pada pasien node-positif dengan kanker endometrium Gynecol Oncol 2005;.. 96 :651-7 [. PubMed ]

14. Hiura M, Nogawa T, T Matsumoto, et al. Kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien dengan para-aorta metastasis kelenjar getah bening dengan sistematis retroperitoneal limfadenektomi diikuti dengan kemoterapi adjuvan pada karsinoma endometrium Int J Gynecol Kanker 2010;... :1000-20 5[ PubMed ]

. 15 Randall ME, Spirtos NM, Dvoretsky P. Radioterapi Seluruh perut dibandingkan kemoterapi kombinasi dengan doxorubicin dan cisplatin pada karsinoma endometrium lanjut (tahap III):. Gynecologic Oncology Group Study No 122 J Natl Cancer Inst Monogr 1995:13-5.. [ PubMed ]

16. Maggi R, Lissoni A, Spina F, et al. Kemoterapi ajuvan radioterapi pada karsinoma vs endometrium berisiko tinggi: hasil uji coba secara acak Br J Kanker 2006; 95 :266-71 [... PMC artikel bebas ][ PubMed ]

17. Susumu N, S Sagae, Udagawa Y, et al. Acak fase III percobaan radioterapi panggul dibandingkan gabungan kemoterapi berbasis cisplatin pada pasien dengan menengah dan berisiko tinggi kanker endometrium: a Gynecologic Oncology Kelompok studi Jepang Gynecol Oncol 2008; 108 :226-33[... PubMed ]

18. Greven K, Musim Dingin K, Underhill K, et al. Analisis Final RTOG 9708: iradiasi pasca operasi adjuvant dikombinasikan dengan cisplatin / paclitaxel kemoterapi setelah operasi untuk pasien dengan kanker endometrium berisiko tinggi Gynecol Oncol 2006; 103 :155-9 [... PubMed ]

19. Hogberg T, Signorelli M, de Oliveira CF, et al. . Kemoterapi dan radioterapi adjuvant Sequential pada kanker endometrium - hasil dari dua penelitian acak Eur J Cancer 2010; 46 :2422-31[.. PMC artikel bebas ] [ PubMed ]

20. Kitchener H, Swart AM, Qian Q, et al. Khasiat limfadenektomi panggul sistematis dalam kanker endometrium (MRC ASTEC trial):... Penelitian secara acak Lancet 2009; 373 :125-36[ PMC artikel bebas ] [ PubMed ]

21. Benedetti Panici P, S Basile, Maneschi F, et al. Limfadenektomi panggul sistematis vs ada limfadenektomi pada stadium awal karsinoma endometrium: uji klinis acak J Natl Cancer Inst 2008;100 :1707-16 [... PubMed ]

22. Horowitz NS, Dehdashti F, Herzog TJ, et al. Calon evaluasi FDG-PET untuk mendeteksi panggul dan para-aorta metastasis kelenjar getah bening pada kanker korpus uteri Gynecol Oncol 2004;.. 95:546-51 [. PubMed ]