1.1 Appendiks

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15

cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian

distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan

menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden

appendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal, kedudukan

tersebut memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang

mesoapendiks penggantungnya.

1.2 Appendisitis

1.2.1 Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan

sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang

diajukan sebagai faktor pencetus di samping hiperplasia jaringa limfe, fekalit,

tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab

lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks

karena parasit seperti E.histolytica.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan

rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi

akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan

fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.

1.2.2 Patofisiologi

Pada dasarnya patofisiologi yang terjadi adalah karena obstrusksi lumen

apendiks yang kemudian diikuti terjadinya infeksi. Obstruksi yang disebabkan

karena hiperplasia jaringan limfoid folikel submukosal  lebih sering terjadi pada

anak-anak, sehingga dikenal juga sebagai apendisitis kataral. Pada orang dewasa

lebih sering disebabkan oleh fecalith atau feses yang stasis.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun

elastisitas apendiks terbatas sehingga meningkatkan tekanan di dalam lumen.

Dengan peningkatan tekanan pada obstruksi mengakibatkan pertumbuhan bakteri

yang cepat. Cairan mukus yang terbanyak berubah menjadi pus (nanah)

menyebabkan makin meningkatkan tekanan luminal. Keadaan ini menyebabkan

pembesaran apendiks dan nyeri viseral yang lokasinya di regio epigastrium atau

periumbilikal. Terus berlangsungnya peningkatan tekanan tersebut menghambat

pada aliran limfe sehingga mengakibatkan edema dan ulserasi mukosa. Fase ini

dikenal sebagai apendisitis akut. Peritonium parietal menjadi iritasi dan nyeri

terlokalisasi pada kuadran kanan bawah. Keadaan ini merupakan nyeri klasik

abdomen yang menjalar pada pasien dengan apendisitis.

Peningkatan tekanan yang terus berlangsung menyebabkan obstruksi pada

pembuluh vena, sehingga terjadi edema dan iskemik pada apendiks. Pada fase ini

invasi bakteri terjadi pada dinding apendiks yang dikenal sebagai apendisitis akut

supuratif. Akhirnya, dengan peningkatan tekanan yang terus berlangsung,

sumbatan pada pembuluh vena dan pembuluh arteri juga terganggu akan

mengarahkan terjadiny gangren dan perforasi. Jika proses perforasi berjalan

lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks untuk

membentuk dinding yang mengelilingi perforasi yang terjadi hingga menjadi

suatu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis. Nyeri mungkin mengalami

perbaikan, tapi gejala tidaklah hilang seluruhnya. Pasien mungkin masih

merasakan nyeri kuadran kanan bawah, penurunan nafsu makan, perubahan pola

defekasi (contoh, diare, konstipasi), atau demam subfebril yang intermiten. Jika

infiltrat apendikularis gagal terjadi untuk membatasi perforasi, maka peritonitis

difus akan terjadi.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, serta dinding apendiks lebih tipis. Keadaan itu ditambah dengan daya

tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan

pada orang dewasa perforasi terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

1.2.3 Penegakkan Diagnosis Appendisitis di Fasilitas Kesehatan Layanan Primer

Alvarado Score

Pada pemeriksaan klinis dalam keadaan gawat darurat, untuk menegakkan diagnosis

Appendisitis di fasilitas kesehatan layanan primer, juga dapat digunakan Alvarado Score sebagai

berikut:

Manifestasi Klinis Skor

Gejala Nyeri Berpindah 1

Penurunan Nafsu Makan (Anorexia) 1

Mual dan Muntah 1

Tanda Nyeri pada Kuadran Kanan Bawah 2

Nyeri Lepas Tekan 1

Peningkatan Suhu 1

Temuan Laboratoris Leukositosis 2

Pergeseran neutrophil ke kiri 1

Total Poin 10

Derajat Skoring:

a. 9-10: Hampir pasti didiagnosis Appendisitis, harus dibawa ke ruang operasi

b. 7-8 : Sangat mungkin Appendisitis akut

c. 5-6 : Curiga Appendisitis, namun tidak dapat didiagnosis Appendisitis, pemeriksaan

penunjang sebaiknya dilakukan untuk dapat menegakkan diagnosis pasti

d. 0-4 : Bukan Appendisitis (namun bukan mustahil)

Anamnesis

a. Nyeri samar serta tumpul yang merupakan nyeri visceral disekitar umbilicus atau

epigastrium bagian bawah

Perasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin

hebat. Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh  karena adanya kontraksi apendiks, distensi

dari lumen apendiks, karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan,

ataupun hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna

Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik

yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut

timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka

nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal

b. Nyeri alih ke titik Mc. Burney dengan sifat nyeri yang dirasakan semakin tajam dan

jelas lokasinya sehingga merupakan nyeri somatic setempat

Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya

akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri

somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat

nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan

kaki.

c. Adanya mual serta muntah

d. Nafsu makan menurun (Anorexia)

Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya akibat rangsangan

nervus vagus, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan

anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada

maka diagnosis  apendisitis akut perlu dipertanyakan.  Hampir 75% penderita disertai

dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya

sekali atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan

vesika urinaria.

Pemeriksaan Fisik

a. Demam

Demam yang timbul tidak terlalu tinggi, yaitu suhu berkisar 37,50 - 38,50C, apabila suhu

lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

b. Inspeksi

Penderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung (+)

bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.

c. Auskultasi

Peristaltik normal, peristaltik(-) pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat

appendisitis perforata. Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis

apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik

usus.

d. Palpasi

Status lokalis abdomen kuadran kanan bawah :

1. Nyeri tekan (+) Mc.Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney

dan ini merupakan tanda kunci diagnosis

2. Nyeri lepas tekan (+) Blumberg Sign

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan

melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba

dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik

Mc Burney.

3. Defens muscular (+)

Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan

adanya rangsangan peritoneum parietale.

4. Rovsing sign (+)

Penekanan perut sebelah kiri menyebabkan nyeri sebelah kanan, karena tekanan

merangsang peristaltik dan udara usus, sehingga menggerakan peritoneum sekitar

appendik yang meradang (somatik pain). Rovsing sign adalah nyeri abdomen di

kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri

bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi

peritoneal pada sisi yang berlawanan

5. Psoas sign (+)

Psoas Sign terjadi pada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum.

Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang

terjadi pada apendiks

Terdapat 2 cara pemeriksaan :

a. Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien

memfleksikan articulatio coxae kanan menyebabkan nyeri perut kanan bawah.

b. Pasif : Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri

perut kanan bawah

6. Obturator Sign (+)

Menggerakan fleksi & endorotasi articulatio coxae pada posisi telentang

menyebabkan nyeri (+)

Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan

kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan

peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

1.2.4 Pemeriksaan Penunjang di Fasilitas Kesehatan Layanan Primer

1. Laboratorium

Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai

leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun hal ini bukan hasil yang

karakteristik. Penyakit infeksi pada pelvis terutama pada wanita akan

memberikan gambaran laborotorium yang terkadang sulit dibedakan dengan

apendisitis. Pada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang

karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah

adanya lekositosis 11.000-14.000/mm3, dengan pemeriksaan hitung jenis

menunjukkan pergeseran kekiri hampir 75%.

Tes laboratorium untuk appendisitis bersifat kurang spesifik., sehingga

hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi penegakkkan

diagnosa. Jumlah lekosit untuk appendisitis akut adalah >10.000/mm dengan

pergeseran kekiri pada hemogramnya (>70% netrofil). Sehingga gambaran

lekositosis dengan peningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk

appendicitis acute. Marker inflamasi lain yang dapat digunakan dalam

diagnosis appendisitis akut adalah C-reactive protein (CRP). Pertanda

respon inflamasi akut (acute phase response) dengan menggunakan CPR

telah secara luas digunakan di negara maju. Nilai senstifitas dan spesifisits

CRP cukup tinggi, yaitu 80 - 90% dan lebih dari 90%. Pemeriksaan CRP

mudah untuk setiap Rumah Sakit di daerah, tidak memerlukan waktu yang

lama (5 -10 menit), serta murah. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan

sebagai konfirmasi dan menyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan

nyeri abdomen. Urinalisa sangat penting pada anak dengan keluhan nyeri

abdomen untuk menentukan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi

saluran kencing. Apendiks yang mengalami inflamasi akut dan menempel

pada ureter atau vesika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukan

jumlah sel lekosit 10-15 sel/lapangan pandang.

2. Foto Polos abdomen

Pada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak

membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan

bawah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada

20% kasus. Jika peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus

pada bagian kanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan

seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari

udara. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan

kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan. Gambaran ini tampak

pada penderita apendisitis akut, bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto

abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. Terkadang

udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya.

Jika telah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong

pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang

sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak

preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shadow. Walaupun terjadi

ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa tempat adanya

permukaan cairan udara (air-fluid level) yang menunjukkan adanya

obstruksi. Foto x-ray abdomen dapat mendeteksi adanya fecalith (kotoran

yang mengeras dan terkalsifikasi, berukuran sebesar kacang polong yang

menyumbat pembukaan appendik) yang dapat menyebabkan appendisitis.

Foto polos abdomen supine pada abses appendik terkadang memberi pola

bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus),

kalsifikasi bercak rim-like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya

dari appendik. Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa

untuk mencari appendikolit : kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis.

1.2.5 Tata Laksana di Fasilitas Kesehatan Layanan Primer

1. Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)

a. Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)

b. Diet rendah serat

c. Antibiotika spektrum luas

d. Monitor :  Infiltrat, tanda2 peritonitis (perforasi), suhu

tiap 6 jam, LED

2. Tindakan Operatif

a. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan

apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses

atau perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan

sekitar 20%. Pada apendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.

b. Apendisitis kronis: direncanakan apendektomi elektif

c. Apendisitis akut: direncanakan apendektomi segera

d. Peripendikuler abses: insisi, drainase

e. Periapendikuler infiltrate: pertama dirawat konservatif, medikamentosa

yang adekut, bila massa mengecil ukuran < 3 cm dan menghilang

dilakukan apendektomi dengan insisi paramedian

f. Apendisitis perforate disertai tanda-tanda peritonitis local: dilakukan

apendektomi dengan insisi gradiron atau paramedian.

g. Bila ditemukan tanda-tanda peritonitis umum dilakukan laparotomi

dengan insisi median

Penderita anak perlu cairan intravena untuk  mengoreksi dehidrasi

ringan. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk

mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi. Pada apendisitis akut

dengan komplikasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang

lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat. Timbul

dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga

abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-

kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrik

dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen

dan mencegah muntah. Jika anak dalam keadaan syok hipovolemik maka

diberikan cairan ringer laktat 20 ml/kgBB dalam larutan glukosa 5% secara

intravena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai

indikasi. Setelah pemberian cairan intravena sebaiknya dievaluasi kembali

kebutuhan dan kekurangan cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki

urin output sebanyak 1 ml/kgBB/jam. Untuk menurunkan demam diberikan

acetaminophen suppositoria (60mg/tahun umur). Jika suhu di atas 380C pada

saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk

mengontrol demam.

Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan

apendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi

apendisitis. Pemberian antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai

pembedahan. Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada

biakan kuman. Pemberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna

untuk kasus-kasus perforasi apendisitis . Antibiotika diberikan selama 5 hari

setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi

antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spektrum luas

diberikan sebelum dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin

(100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis

terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan

menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi.  Metronidasol aktif terhadap

bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan

jaringan. Obat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin.