KASUS KECELAKAAN DAN TRAGEDI OLEH HUMAN ERROR

Ditujukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Pengantar Ergonomi

Penyusun:

Priscarine 13413057

Nadiyah R. 13413079

Ronald K. 13413090

Mariah 13413101

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

2014-2015

KECELAKAAN AMERICAN AIRLINES FLIGHT 587

Profil Singkat Kecelakaan

Tanggal kecelakaanNovember 12, 2001

PenyebabKerusakan struktur ekor dan sayap dikarenakan human error co-pilot dalam menghadapi turbulensi oleh pesawat lain

LokasiQueens, New York City,New York, United States

Jumlah pengumpang251

Jumlah awak/kru9

Korban luka1 (di darat)

Korban jiwa265 (termasuk 5 orang di darat)

Korban selamat0

Tipe pesawatAirbus A300B4-605R

OperatorAmerican Airlines

RegistrationN14053

Tempat lepas landasJohn F. Kennedy Int'l Airport New York City, United States

Tujuan keberangkatan Las Amricas Int'l Airport Santo Domingo,Dominican Republic

American Airlines Flight 587 adalah penerbangan sebuah pesawat penumpang yang memiliki jadwal terbang dari John F. Kennedy International AirportdiNew York Cityke Santo Domingo'sLas Amricas International Airport diRepublik Dominika. Pada tanggal 12 November 2001, pesawat ini mengalami kecelakaan dan jatuh di perumahan Belle Harbor yang berada di wilayah New York City beberapa saat setelah takeoff dari bandara. Seluruh penumpang dan awak pesawat yang ikut dalam penerbangan sebanyak 260 orang meninggal dunia dan begitu pula dengan 5 orang yang berada di sekitar Belle Harbor. Di antara yang tewas adalah dua awak cockpit, tujuh pramugari dan 251 penumpang (termasuk lima bayi), dan lima orang di darat. Kecelakaan ini merupakan kcelakaan kedua dari kecelakaan pesawat Airbus A300 setelah kecelakaan Iran Air Flight 655 dan kecelakaan kedua yang terjadi di tanah Amerika Serikat setelah kecelakaan American Airlines Flight 191 pada tahun 1979.

Lokasi kecelakaan yang hanya berjarak sekitar 12 mil dari WTC dan waktu terjadinya kecelakaan yang hanya berselang 2 bulan 1 hari dari Runtuhnya gedung tersebut menyebabkan ketakutan dan kecurigaan tersendiri bagi masyarakat akan serangan teroris. Meskipun sebenarnya NTSB (National Transportation Safety Board) telah menyatakan ketiadaan terorisme dalam penyebab kecelakaan ini. Penyebab kecelakaan American Airlines Flight 587 adalah adanya overuse/penggunaan alat ruddel control secara berlebihan/ terlalu keras ketika co-pilot hendak merespon turbulensi yang ditimbulkan oleh Japan AirlinesBoeing 747-400 yang take off beberapa menit sebelumnya. Berdasarkan pernyataan dari NTSB, penggunaan rudder control yang terlalu keras oleh co-pilot menyebabkan vertical stabilizer terputus tiba-tiba. Dua mesin pesawat pun terpisah dari aircraft sebelum akhirnya pesawat menabrak tanah.

Kronologi Kecelakaan

Pesawat yang jatuh merupakan tipe Airbus A300B4-605R yang diproduksi pada tahun 1987 dengan susunan tempat duduk untuk 267 penumpang (16 kursi first class dan 251 kursi economy class). Dalam penerbangan ini terdapat dua anggota awak pesawat, tujuh anggota awak kabin dan 251 penumpang.

Kronologis dari kecelakaan pesawat ini dapat dijabarkan sebagai berikut.

pukul 9:00 Pesawat A300 meluncur ke Runway 31L di belakang pesawat Japan Airlines Boeing 747-400 dengan tujuan Tokyo.

pukul 9:11Selama pesawat Boeing 747 lepas landas, pilot dari penerbangan 587 dihubungi dan diperingatkan akan potensi terjadinya wake turbulence yang disebabkan oleh pesawat Boeing 747. Wake turbulence adalah turbulensi yang terbentuk di belakang pesawat saat melewati udara.

pukul 09:13:28Pesawat A300 dipersiapkan untuk lepas landas di Runway 31L.

pukul 09:14:39 Pesawat A300 meninggalkan landasan pacu, sekitar 1 menit dan 40 detik setelah penerbangan pesawat Boeing 747 menuju Tokyo. Setelah lepas landas, pesawat A300 naik ke ketinggian 500 meter di atas permukaan laut.

pukul 09:15:00Pilot pesawat melakukan kontak awal dengan pengatur keberangkatan, dan mengabarkan bahwa pesawat berada pada ketinggian 1,300 kaki dan naik ke 5,000 kaki. Pengatur keberangkatan kemudian menginstruksikan pesawat untuk naik dan mempertahankan posisi ketinggian pada 13,000 kaki.

pukul 09:15:36Pesawat mengalami wake turbulence dari pesawat Boeing 747 yang berada di depannya. Co-pilot pertama kali mencoba untuk menstabilkan pesawat dengan mengatur kemudi (rudder) ke kiri dan kanan dengan agresif. Hal ini berlangsung selama 20 detik.

pukul 09:15:56Gerakan berulang tersebut menyebabkan pegangan yang terpasang pada stabilisator vertikal dan kemudi menjadi rusak. Stabilisator tersebut kemudian terpisah dari pesawat dan jatuh ke Jamaica Bay yang berjarak sekitar satu mil dari situs reruntuhan utama. Delapan detik kemudian terdengan peringatan pada perekam suara kokpit.

pukul 09:16:00Perekam data penerbangan terputus.

pukul 09:16:15Perekam suara kokpit terputus.

Pada saat stabilisator terpisah dari pesawat, pesawat menukik ke bawah menujuk Belle Harbor. Pilot berusaha untuk mengendalikan pesawat namun pesawat terus berputar. Beban aerodinamik merusak kedua mesin dari pesawat beberapa detik sebelum kecelakaan. Mesin pesawat mendarat beberapa blok di bagian utara dan timur dari tempat reruntuhan utama. Pesawat menabrak Belle Harbor pada Jalan Beach 131 dan langsung menghancurkan tiga rumah. Puing-puing bekas kecelakaan yang berapi juga bertebaran di sepanjang jalan Beach 131.

Gambar 1 Pesawat menabrak rumah pada Jalan Beach 131

Gambar 2 Rumah yang hancur karena ditabrak oleh pesawat A300

Hasil Investigasi NTSB

A300-600 melakukan take off setelah take off Japan Airlines Boeing 746-400 pada jalan yang sama. Oleh karena itu, A300-600 tersebut mendapat turbulensi dari Japan Airlines Boeing 746-400. Pengendara pesawat berusaha untuk menstabilkan pesawat melalui input rudder. Akan tetapi petugas pertama menggunakan rudder control terlalu keras dan terlalu agresif, sedangkan aliran udara yang melawan tekanan dari rudder menekan vertical stabilizer pesawat dan mematahkan stabilizer tersebut.Akibatnya, pesawat kehilangan control dan crash. Investigasi National Transportation Safety Board(NTSB) menyimpulkan bahwa tekanan berlebig pada rudder disebabkan oleh input rudder yang berlebihan oleh petugass, ("unnecessary and excessive" rudder inputs) dan bukan disebabkan oleh turbulensi dari pesawat 747. Lebih lanjutnya, NTSB menyatakan bhawa seandainya petugas pertama memberi input yang cukup dan berhenti memberi input tambahan, pesawat akan dapat stabil. Selain itu, memang sistem pedal input rudder dari Airbus A300-600 memiliki karakter yang sensitif. Oleh karena itu, hal ini termasuk dalam elemen yang sedang diperbaiki dalam American Airlines Advanced Aircraft Maneuvering Training Program.

Mengani terpisahnya vertical stabilizer, hal ini masih diselidiki oleh investigator. Vertikal stabilizer terhubung dengan badan pesawat pada 6 titik. Setiap titik memiliki 2 set lugs, satu terbuat dari material komposit dan satu lagi terbuat dari aluminum, keduanya disambungkan dengan baut titanium. Analisis menunjukkan bahwa aluminum dan baut tersambung sedangkan lugs yang terbuat dari komposit tidak tersambung dengan aluminum. Fenomena ini disebut dengan delamination. Akan tetapi, delaminasi ini terjadi pada part pada vertical stabilizer yang diproduksi olah industry Airbuss Toulouse yang telah terbukti tahan pada turbulensi yang berat pada 1994. Oleh karena itu, adanya kemungkinan bahwa kegagalan material sebagai penyebab terpisahnya vertical stabilizer sangat lemah, terlebih material ini juga digunakan dalam bagian lain dari pesawat yaitu pada penyangga mesin dan pada sayap pesawat. Bahkan, pemeriksaan yang lebih lanjut yang mengukur kekuatan vertical stabilizer pesawat ini dengan pesawat lain tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan. Oleh karena itu, NTSB menyimpulkan bahwa material mengalami deformasi dan putus karena tegangan yang melebihi batas tegangnya, bukan karena lemahnya sifat material.

Oleh karena itu, laporan dari official NTSB pada 26 Oktober 2004 menyatakan bahwa penyebab kecelakaan pesawat adalah penggunaan rudder yang terlalu keras untuk melawan turbulensi.

Kecelakaan ini disaksikan oleh ribuan orang. Sebanyak 349 diantaraya memberi kesaksian apa yang mereka lihat kepada NTSB. Sebanyak 52% melaporkan adanya ledakan dan api sebelum pesawat jatuh ke tanah. Saksi lainnya menyatakan bahwa mereka melihat sayap pesawat telepas dari pesawat (yang sebenarnya itu adalah vertical stabilizer).Beberapa saksi lainnya melaporkan bahwa mereka melihat satu mesin terbakar dan terlepas dari pesawat, dan saksi lainya melaporkan bahwa mereka mendengar suara seperti sonic boom (dentuman sonic).

Gambar 4 Ledakan yang terjadi ketika pesawat menabrak tanah

Setelah kecelakaan terjadi, rumah kosong yang berada di Floyd Bennet Fields sementara digunakan sebagai rumah jenazah untuk mengidentifikasi korban.

Penyebab Kecelakaan

Seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, The National Transportation Safety Board NTSB menyatakan bahwa penyebab kecelakaan adalah murni human error yang menyebabkan kegagalan mekanis, yaitu penggunaan rudder yang berlebihan dan terlalu keras, bukan disebabkan oleh serangan teroris sebagaimana rumor awal yang berhembus di masyarakat.

Berdasarkan laporan resmi, setelah petugas pertama memberi input pada pedal rudder, petugas tersebut memberi tambahan input. Hal ini menyebabkan naiknya sudut sideslip. Sudut sideslip yang terlalu besar menyebabkan beban aerodinamik menjadi tinggi sehingga vertical stabilizer terlepas. Jika petugas pertama berhenti memberi input sebelum vertical stabilizer terpisah, secara alami, pesawat dapat kembali ke sudut sideslip semula (yaitu mendekati 0) dan kecelakaan dapat dihindari. Studi performansi pesawat mengindikasikan ketika vertical stabilizer mulai terpisah, beban aerodinamik menjadi dua kali lipat dari beban yang telah ditetapkan sesuai desain. Jadi, performansi struktural vertical stabilizer sebenarnya konsisten dengan spesifikasi desain dan tetap memenuhi requirement sertifikasi.

Faktor lain yang turut berkontribusi adalah

1. Adanya kecenderungan petugas untuk over reaksi terhadap turubulensi

2. Training yang disediakan oleh American Airlines mendorong petugas untuk memberi input control dalam penerbangan

3. Petugas pertama tidak mengerti akibat yang terjadi pada pesawat ketika rudder diberi input yang besar

4. Kecilnya gaya yang diperlukan untuk menggerakaan pedal rudder dan perpindahaan pedal.

Analisis Faktor Human Error

Human Error dapat didefinisikan sebagai tindakan atau perilaku manusia yang kurang sesuai atau tidak diinginkan sehingga menyebabkan penurunan efektivitas, keselamatan kerja serta performansi sistem. Dalam kasus ini, pihak yang melakukan kesalahan atau mengalami human error adalah co-pilot yang bertugas dalam pesawat A300. Co-pilot tersebut melakukan kesalahan dalam mengendalikan kemudi, co-pilot tersebut terlalu agresif dalam mengendalikan kemudi tersebut dan melakukan tindakan tersebut berulang-ulang yang berujung pada kecelakaan yang fatal. Kesalahan manusia seperti ini dapat diklasifikasikan ke dalam human error berdasarkan aksi. Salah satu klasifikasi kesalahan berdasarkan aksi adalah repetitions yaitu kesalahan akibat adanya pengulangan langkah-langkah yang direncanakan. Kesalahan yang dilakukan co-pilot merupakan operating error yang merupakan tipe error yang terjadi ketika pekerjaan atau aktivitas sedang dilakukan. Co-pilot tersebut melakukan kesalahan dalam upaya mengendalikan wake turbulence yang disebabkan oleh pesawat Boeing 747 yang berada tepat di depannya. Mengacu pada analasis NSTB, terdapat beberapa faktor yang mendasari terjadinya human error, dalam kasus ini, error dalam hal menggunakan rudder control. Seperti yang telah disebutkan secara singkat pada bahasan sebelumnya, faktor utama yang menyebabkan pemberian input rudder yang telalu agresif oleh co-pilot adalah:

1. Kecenderungan untuk bereaksi secara agresif dalam menghadapi turbulensi terbukti dengan respon copilot untuk menghadapi turbulensi tersebut yang berulang kali memberi input kepada peda rubber. Hal ini termasuk ke dalam intrinsic factors. Instrinsic factors merupakan faktor yang terdapat dalam diri manusia sendiri. Saat wake turbulence menghambat penerbangan, co-pilot mengendalikan kemudi (rudder) dengan agresif tanpa mempertimbangkan dampak negatif yang dihasilkan. Dan kebanyakan pilot memang tidak terlalu mengerti respon pesawat akan pemberian input besar pada rudder pesawat. Kecenderungan sikap ini mungkin saja dipengaruhi oleh faktor lain, misalnya dari pelatihan pilot sebagaimana yang kan dibahas pada point kedua.

2. Training pilot termasuk di dalamnya training yang diterima dari American Airlines mengenai menghadapi turbulensi, recovey dari gangguan, dan menggunaan pedal rubber. Investigasi yang dilakukan oleh Safety Board menunjukkan bahwa pilot memiliki eksposur sehingga bisa jadi tidak terlalu mengerti dampak yang ditimbulkan dari input pedal rubber yang besar dalam penerbangan normal. Dan bisa jadi mereka tidak terlalu memahami mekanisme kerja dari rudder dan bagaimana efek dari defleksi yang dihasilkan. Selain itu, diperkirakan American Airliner AAMP training kemungkinan telah mendorong petugas untuk cenderung merespon secara agresif dalam menghadapi turbulensi, mendorong petuga untuk memberi input pada pedal rudder secara penus dan tidak menjelaskan dan merepresentasikan respon aktual pesawat dalam menerima input rudder. Akibatnya, A300-600 pilot dan co-pilot tidak terlatih dengan baik dalam menggunakan pedal rudder dalam kondisi turbulensi dimana kecepatan angina meningkat.

3. Karakter sistem control rudder dari jenis aircraft A300-600. Berdasar investigasi yang dilakukan oleh NTSB, sistem control rudder memiliki sensitivitas yang lebih besar dari kategori transportasi pesawat meskipun sistem tersebut sudah memiliki sertifikasi standar. Copilot menggunakan rudder tersebut untuk mengontrol pesawat, akan tetapi, seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, copilot jarang dilatih untuk mengontrol penerbangan pada kondisi tersebut.

Rekomendasi

Oleh karena itu, berdasat factor-faktor human error tersebut, terdapat beberapa rekomendasi, yaitu:

Kode Regulasi Federal harus dimodifikasi bahwa standar sertifikasi harus memastikan kualitas handling yang aman terutama pada yaw axis dan harus menyertakan batas sensitivitas pedal rudder.

Program training pilot harus juga mencakup penjelasan mengenai struktur rudder dan vertical stabilizer pada pesawat penumpang yang biasa digunakan, menjelaskan bahwa defleksi rudder secara penuh pada satu arah harus diikuti dengan defleksi rudder secara penuh pula pada arah berlawanan. Training juga harus menjelaskan bahwa pada beberapa pesawat, ketika kecepatan sedang dinaikkan, defleksi maksimum rudder dapat terjadi dengan gaya pada pedal yang kecil atau defleksi yang kecil pada pedal.

Daftar referensi

Iridiastadi, H. & Yassierli. 2014. Ergonomi Suatu Pengantar. Bandung: Rosdakarya.

National Transportation Safety Board. Aircraft Accident Report: In-Flight Separation of Vertical Stabilizer American Airlines Flight 587 Airbus Industrie A300-605R, N14053 Belle Harbor, New York November 12, 2001. 2004. Washington DC

http://nashasuprapto.blogspot.com/2014/03/normal-0-false-false-false-in-x-none-x.html diakses pada 12 April 2015

http://en.wikipedia.org/wiki/American_Airlines_Flight_587#NTSB_findings diakses pada 10 April 2015

http://www.mensobsession.com/article/detail2/474/15-kecelakaan-pesawat-paling-tragis diakses pada 12 April 2015

www.airdisaster.com diakses pada 12 April 2015