TRAUMA PELVIS

Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua

tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang

innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di

bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai

penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis.

1. Fraktur Pelvis

a. Kalsifikasi anatomis fraktur pelvis

Sebuah pemahaman tentang pola fraktur dan mekanisme cedera sangatlah

penting. Young and Burgess menggambarkan klasifikasi berdasarkan mekanisme cedera.

Sistem ini dibuat untuk memberikan traumatologis dapat memperkirakan cedera berat

lain yang menyertai pada pelvis dan abdomen. Terdapat 3 mekanisme cedera mayor

menurut Young and Burgess, yaitu :

1. Cedera kompresi lateral.

Tabrakan dari arah lateral dapat mengakibatkan berbagai macam cedera, tergantung

dari kekuatan tabrakan yang terjadi.

a. Tipe AI (impaksi sakral dengan fraktur ramus pubis sisi yang sama (ipsilateral)—

cedera yang stabil.

b. Tipe AII (impaksi sakral dengan fraktur iliac wing ipsilateral atau terbukanya SI

joint posterior dan fraktur ramus pubis)

c. Tipe AIII (sama dengan tipe An dengan tambahan cedera rotasional eksterna

dengan SI joint kontralateral dan fraktur ramus pubis

2. Kompresi anteroposterior, yang dihasilkan oleh gaya dari anterior ke posterior yang

mengakibatkan terbukanya pelvis.

a. Tipe BI (diastasis simfisis <2,5 cm dengan sisi posterior yang intak)—cedera

yang stabil

b. Tipe BII (Diastasis simfisis >2,5 cm dengan terbukanya SI joint tapi tidak

terdapat instabilitas vertikal)

c. Tipe BIII(Disrupsi komplit dari anterior dan posterior pelvis dengan kemungkinan

adanya pergeseran vertikal)

3. Vertically unstable atau shear injury, Hemipelvis yang tidak stabil atau disebut juga

dengan fraktur malgaigne.

b. Patofisiologi Perdarahan Retroperitoneal Pada Fraktur Pelvis

Susunan anatomi yang sedemikian rupa dari ateri dan vena menjelaskan frekuensi

dan besarnya perdarahan yang terjadi pada fraktur pelvis. Tanpa melakukan angiografi,

tidak mungkin untuk mengetahui secara klinis apakah perdarahan retroperitoneal

disebabkan kerusakan arteri, vena ataupun kapiler. Kebanyakan dari hematoma pada

pelvis, biasanya berasal dari sistem vena dan tertahan oleh peritoneum yang intak.

Mekanisme hemostatik normal menyebabkan terjadinya hematoma, walaupun sebagian

terus meluas dan menyebabkan syok hemorhagik, mungkin juga pada perdarahan akibat

kerusakan arteri.Hematom arteri atau vena dari retroperitoneal dapat mengimbibisi ke

mesenterium intestinal dan membuat gejala klinik akut abdomen. Hematom

retroperitoneal juga bisa robek melalui peritoneum menuju rongga abdomen, yang

menghilangkan efek tamponade. Pasien fraktur pelvis dengan hipotensi mempunyai

angka mortalitas 50%. Perdarahan dari fraktur pelvis yang berasal dari laserasi dari

vaskularisasi pelvis dan terkumpul pada rongga retroperitoneal, tapi terlihat sebagai

perdarahan dapat terjadi dari sumsum tulang yang fraktur (terutama pada orang tua

dengan tulang yang rapuh). Koagulopati adalah salah satu sebab dari perdarahan

retroperitoneal dan harus selalu dipertimbangkan bila pasien tidak memeberikan respon

dengan resusitasi.

c. Metode Penatalaksanaan

Military Antishock Trousers

          Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat

memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas

bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST

dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena

untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan

abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau

bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan

fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang

tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelvis

Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada

awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi.

Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara

biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah

ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah

studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan

rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC.

Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

          Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi

pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak

stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari

beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan

perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa

pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator

eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis “open

book” mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu

tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur

hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

          Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang

adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi

posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-

clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi

kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati

persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera

iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan

fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah

alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

Angiografi

          Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah

berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan

agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan

embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10%

pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki

Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain,

8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi.

Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis

kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari

46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil,

termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif

(58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas

hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan

arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses

menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 86-100% kasus. Ben-Menachem dkk

menganjurkan “embolisasi bersifat lebih-dulu”, menekankan bahwa jika sebuah arteri

yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk

mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan

darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral

untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang

disebabkan oleh vasospasme.

          Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki

hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak

kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan.

Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin

masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara

agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif

untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan

vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis

berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien

hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

Balutan Pelvis

          Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis

langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama

lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi

eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada

pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur

pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa

embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri.

          Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis – balutan retroperitoneal – telah

diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan

retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak

dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek

tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah

minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan

hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk

melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien

yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan.

Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi

selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol

perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.

Resusitasi Cairan

          Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk

menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar (≥16-gauge) kanula intravena

harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan

kristaloid ≥ 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada

dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus

kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa

tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat

disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan

antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch

membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling

banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya

sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat

diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu,

kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan

bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi

dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.

2. Gangguan sistem genitourinarius

Komponen mayor dari sistem genitourinarius yang terlibat dalam trauma pelvis adalah

kandung kemih dan urethra. Kandung kemih terletak di superior dari dasar pelvis (otot

coccygeal dan levator ani). Otot ini terletak di atas ligamentum. Fascia dari lantai pelvis

mobile dan jarang. Pada laki-laki, prostat berada antara kandung kemih dan lantai pelvis dan

ditutupi oleh membran yang cukup tebal. Urethra melalui prostat dan keluar dibawah lantai

pelvis. Arteri, vena dan nervus pudendal (S2-4) berhubungan dengan pasase urethra

menembus difragma urogenitale, dan nervus otonom pelvis (S2-4) yang bertanggung jawab

pada mekanisme ereksi pada laki-laki. Perbatasan antara prostat dan lantai pelvis sangat kuat

seperti juga urethra pars membranosa. Titik lemah pada area ini adalah urethra dibawah

diafragma pelvis dalam pars bulbosa. Ketika kandung kemih dalam keadaan penuh dan

ditekan dengan kekuatan yang besar, dapat terjadi ruptur urethra pada laki-laki ( paling sering

pada pars bulbosa) dibawah lantai pelvis. Kadang-kadang, dapat juga terjadi ruptur urethra

pars membranacea di atas lantai pelvis.

Pada wanita, cedera urethra terjadi paling sering terjadi dekat bladder neck. Kontinensi

urine tergantung pada sfingter eksterna (otot lurik) pada urethra pars membranaceus

(midurethra pada perempuan) dan pada bladder neck (otot polos) pada laki-laki dan

perempuan. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan meningkatkan kewaspadaan dalam

mengenali perdarahan retroperitoneal, juga cedera yang mengenai sistem genitourinarius dan

gastrointestinal.

Daftar Pustaka

Hak, David J., Wade R. Smith, MD ,  Takashi Suzuki, MD. 2009. Manajemen Perdarahan pada Fraktur Pelvis yang Mengancam-Jiwa. Jurnal Ortopedi.

Meidi, Unedo. 2008. Trauma Pelvis. Bagian Orthopaedi Dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.