TRAUMA GINJAL

Pendahuluan

Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh

otot-otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ

intraperitoneal di sebelah anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak

jarang diikuti oleh cedera organ-organ yang mengitarinya. trauma

ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenital, lebih

kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal.

Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut.

Mungkin tumpul atau tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada

Abdominal organ. Tanda-tanda dan gejala meliputi nyeri pada perut,

kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal. Abdominal trauma

menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa

mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan

Peritoneal lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi.

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

Penyebab Trauma

Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat

benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung

yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara

tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam

rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal

sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan

ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang

selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta

cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya

sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal,

atau tumor ginjal.

Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu

1. Trauma tajam

2. Trauma iatrogenik

3. Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan

operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk

retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan

percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas

dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin

meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL.

Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal .

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma

ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan

jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga

semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung

biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal

biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung

misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam

rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika

intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Trauma ginjal deselerasi

Trauma ginjal tumpul

Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.

Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis

meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah

dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan

mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya

mudah terjadi trauma ginjal.

Klasifikasi Trauma

Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal.

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle :

Derajat Jenis kerusakan

Grade I

Kontusio ginjal.

Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices.

Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang).

75 – 80 % dari keseluruhan trauma ginjal.

Grade II Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine.

Sering terjadi hematom perinefron.

Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla.

10 – 15 % dari keseluruhan trauma ginjal.

Grade III

Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis.

Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal

5 % dari keseluruhan trauma ginjal

Grade IV

Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal.

Laserasi dari pelvis renal

Grade V

Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis.

Ginjal terbelah (shattered).

Diagnosis

Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:

1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah,

dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan

adanya jejas pada daerah itu.

2. Hematuria.

3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus

spinosus vertebra.

4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.

5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau

kecelakaan lalu lintas.

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal

sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau

tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu

ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan

yang terjadi.

Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri

di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat

hematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor

atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok

berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama

makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat

menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki

hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan

yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan

eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan.

Pencitraan

Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan

klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan.

Pemeriksaan dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal

dan melihat keadaan ginjal kontralateral.

IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak

yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan

tanda-tanda hematuria makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal

yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan

disertai syok.

Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan

adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan

dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal.

CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal,

ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal

serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.

Komplikasi

Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat,

trauma mayor dan trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan

yang hebat dan berakhir dengan kematian. Selain itu kebocoran

system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine hingga

menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang

menimbulkan fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal

dapat menimbulkan penyulit berupa hipertensi, hidronefrosis,

urolitiasis, atau pielonefritis kronis.

Penatalaksanaan

Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus

dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma

tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada

trauma ginjal adalah:

1. Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor.

Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya

penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran

lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan

perubahan warna urine.

Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda

perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi,

harus segera dilakukan tindakan operasi.

2. Operasi

Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera

menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan

syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak

jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan

ginjal yang sangat berat.