L/O/G/OL/O/G/O

ThemeGallery PowerTemplatewww.themegallery.com

Hubungan transport oksigen dengan dilakukannya transfusi ?

• Sebuah transfusi akan ditunjukkan ketika pengiriman oksigen jatuh ke tingkat kritis (DO2crit) dan konsumsi oksigen (VO2) kebutuhan tidak terpenuhi. Ingatlah bahwa DO2 adalah fungsi dari cardiac output (CO) dan kandungan oksigen arteri (CaO2). Kandungan oksigen arteri merupakan fungsi dari arteri saturasi oksigen, kapasitas oksigen pembawa hemoglobin, hemoglobin konsentrasi, dan, untuk jumlah oksigen terlarut dalam darah (terikat dengan hemoglobin), tekanan parsial oksigen. Biasanya DO2 melebihi VO2 dengan faktor empat (800-1200 ml / menit vs 200 sampai 300 ml / menit). Dengan demikian rasio ekstraksi (O2ER ¼ VO2/DO2) adalah 20% sampai 30%. Selama DO2 melebihi VO2, VO2 adalah

• "Pasokan independen." Namun, di bawah DO2crit VO2 menjadi "pasokan tergantung," dan VO2 menurun sebagai DO2 menurun, menciptakan situasi di mana akhir-organ beresiko untuk iskemia. Sekarang pada titik ini bahwa transfusi jelas ditunjukkan.

Pada titik ini DO2 crit tercapai? Apa langkah-langkah pengganti kami untuk DO2crit?

• Selama pasien euvolemic, DO2crit tidak tercapai sampai hemoglobin menurun sampai sekitar 3,5 g / dl. Hal ini juga mensyaratkan bahwa fungsi paru utuh karena memerlukan penuh hemoglobin saturasi oksigen dan oksigen terlarut dalam darah (tidak terikat pada hemoglobin). Itu Perlu dicatat bahwa pada tingkat hemoglobin oksigen terlarut dalam darah menjadi besar kontributor (hampir 75%) dengan oksigen disampaikan. Hal ini juga harus disebutkan bahwa

• DO2crit dimodifikasi oleh kebutuhan oksigen pasien atas dasar (misalnya, kataboliknegara seperti sepsis, luka bakar) dan adanya akhir-organ penyakit seperti jantung koroner penyakit. Mengingat bahwa dalam perjalanan kondisi ruang operasi normal, DO2crit tidak tersedia, lainnya variabel yang digunakan untuk menentukan apakah pasien ditransfusikan. Ini termasuk hipotensi, takikardia, urin output, kehadiran asidosis laktat, tanda-tanda iskemia miokard (baru ST-segmen depresi> 0,1 mV, baru ST-segmen elevasi> 0,2 mV, regional dinding gerak kelainan dengan echocardiography), dan saturasi oksigen vena campuran rendah (<50%, membutuhkan kateterisasi arteri pulmonalis untuk menentukan).

Apa adaptasi fisiologis anemia akut normovolemic?

• Selama operasi kehilangan darah akut biasanya diganti dengan larutan kristaloid dan, jika dalam cukup volume, hasil di hemodilusi normovolemic akut. Perubahan kompensasi termasuk simpatik stimulasi, sehingga takikardia dan cardiac output meningkat. Penurunan viskositas mengurangi afterload, meningkatkan preload, dan meningkatkan aliran pada tingkat kapiler. Sejak aliran kapiler tidak maksimal dalam kondisi istirahat, perekrutan kapiler adalah adaptif. Mekanisme juga. Selain itu, ada redistribusi darah ke jaringan yang oksigen pasokan tergantung (misalnya, jantung dan otak) dan ekstraksi oksigen meningkat. Penting untuk dicatat bahwa ekstraksi oksigen miokard tinggi dalam keadaan normal; sehingga cadangan kurang. Otak memiliki cadangan ekstraksi lebih besar dari hati. Jadi jantung lebih tergantung pada peningkatan aliran darah untuk meningkatkan pengiriman oksigen, pentingnya ini menjadi jelas pada penyakit arteri koroner. Kegagalan untuk anemia akut normovolemic untuk memberikan oksigen lebih dari konsumsi adalah argumen lain yang mendukung transfusi darah.

Secara historis, tingkat hemoglobin 10 g / dl (hematokrit 30) digunakan sebagai transfusi pemicu. Mengapa hal ini tidak lagi merupakan praktek yang diterima?

• Pada pasien dengan tanda-tanda penyakit arteri koroner mengalami iskemia miokard, tingkat hemoglobin mungkin cocok. Jika itu telah datang untuk dilihat sebagai transfusi liberal pemicu. Ingatlah bahwa dalam situasi dinyatakan normal, DO2crit belum tercapai sampai hemoglobin menurun menjadi 3,5 g / dl. Meskipun dokter tidak mungkin mendorong pasien untuk ini ekstrim (kecuali permintaan pasien tanpa transfusi berdasarkan alasan agama dan sejenisnya), transfusi kurang kemungkinan benar-benar ditunjukkan, semakin banyak risiko transfusi negatif dampak resiko / rasio manfaat. Hal ini juga menarik untuk dicatat bahwa pria dan wanita cenderung diperlakukan sama ketika Keputusan untuk melakukan transfusi dibuat, meskipun fakta bahwa wanita normal relatif anemia laki-laki. Menggunakan transfusi yang sama memicu hampir tidak tampak rasional. Akhirnya ada kekhawatiran bahwa transfusi mungkin tidak secara substansial meningkatkan pengiriman oksigen (lihat pembahasan penyimpanan darah lesi dalam pertanyaan 8). Ini adalah argumen yang kuat untuk meneliti erat pertimbangan untuk transfusi.

Apa resiko transfusi?

• Resiko tersebut meliputi tertular penyakit menular melalui transfusi, reaksi transfusi, dan efek imunomodulator pada transfusi.

Apa penyakit menular dapat tertular dari transfusi dan bagaimana signifikan risiko itu?

• Pada titik waktu ini, pasokan darah seaman sebagai pernah, dengan risiko tertular hepatitis atau human immunodeficiency virus (HIV) di negara berkembang diperkirakan 1 di 2,4 juta unit transfusi. Darah yang disumbangkan diuji untuk hepatitis B (hepatitis B antigen inti), hepatitis C (hepatitis C antibodi), sifilis, HIV, human T cell lymphotropic virus, West Nile virus, dan sitomegalovirus. Karena improvments dalam pengujian, jendela antara sumbangan dan serokonversi menjadi semakin sempit. Namun, ada risiko infeksi baru, termasuk kontrak prion-dimediasi penyakit (varian Creutzfeldt-Jakob (vCJD), penyakit parasit (penyakit Chagas, malaria), dan flu burung. Ada kekhawatiran bahwa sindrom pernafasan akut parah pada akhirnya akan menyebar melalui suplai darah. Risiko penyakit ini berbeda dengan wilayah geografis. Untuk Misalnya, malaria merupakan risiko yang lebih besar di negara-negara berkembang (seperti HIV), kasus hanya dikenal kontraksi vCJD melalui transfusi berada di Inggris. Karena trombosit disimpan pada suhu yang lebih tinggi (20 hingga 22 C?) Dari sel-sel darah merah (4 C?) Atau produk darah lainnya, trombosit merupakan komponen darah yang berisiko terbesar bakteri infeksi. Namun, pengujian untuk sepsis di unit trombosit membaik, dan risiko kemungkinan akan menurun dari waktu ke waktu.

Tinjau transfusi-terkait reaksi besar.

• Hemolitik reaksi transfusi

• Reaksi anafilaksis

• Reaksi demam

• Transfusi-terkait cedera paru akut (TRALI)

• Urtikaria reaksi

Apa standar saat ini untuk panjang penyimpanan darah? Apa yang dimaksud dengan darah lesi penyimpanan?

• Peraturan federal mensyaratkan bahwa setidaknya 70% dari transfusi sel darah merah bertahan 24 jamsetelah CPDA-1 dan selama 42 hari ketika AS-1 (ADSol) atau AS-3 (Nutrice) ditambahkan.Perubahan dalam darah yang disimpan yang mengurangi pasca-transfusi viabilitas dikenal sebagai penyimpananlesi. Mereka termasuk penurunan deformabilitas sel darah merah, sel kelengketan diubah merah;penipisan toko adenosin trifosfat, dan pengurangan 2,3-diphosphoglycerate(2,3-DPG) yang menurunkan kemampuan dari kurva disosiasi hemoglobin bergeser kebenar, yang meningkatkan pelepasan oksigen perifer. Sitokin proinflamasi menumpukdan, bahkan setelah 2 minggu, mampu secara signifikan neutrofil priming untuk diperburukinflamasi respon.

Apakah ada bukti yang meyakinkan bahwa efek transfusi pada kekebalan. Fungsi berbahaya?

• Banyak bukti untuk modulasi kekebalan tubuh dan infeksi yang terkait dengan transfusiretrospektif di alam dan dengan demikian menderita dari kegagalan untuk mengontrol untuk faktor pembaurvariabel. Ada sejumlah insufficent dari acak, studi terkontrol yang memadailistrik, dan studi yang memang ada telah dilakukan pada pasien sakit kritis, tidakdalam pengaturan perioperatif (mungkin dengan pengecualian pasien memiliki koronermemotong). Dengan demikian, rekomendasi definitif menunggu. Namun, beberapa poin yang layakdiskusi.Persyaratan Transfusi dalam sidang Critical Care ini cukup bertenaga untuk mengevaluasidampak transfusi pada hasil. Kelompok-kelompok yang diteliti dibagi menjadi terbatastransfusi (hemoglobin pemicu dari 7 g / dl, menargetkan tingkat hemoglobin antara 7 dan 9 g / dl)dan kelompok transfusi liberal (hemoglobin transfusi pemicu dari 10 g / dl, menargetkanhemoglobin level 10 sampai 12 g / dl). Tiga puluh hari kematian lebih rendah pada transfusi restriktifkelompok, meskipun signifikansi statistik p <0,05 tidak terpenuhi. Namun, jika pasienyang dibagi oleh ketajaman penyakit, lebih sedikit pasien akut dalam transfusi restriktifKelompok telah menurunkan mortalitas 30 hari.Penelitian prospektif lain kurang meyakinkan dalam temuan mereka, namun ada tumpang tindihtransfusi memicu, dan populasi pasien berbeda. Beberapa tapi tidak semua studi observasionaltelah menemukan bahwa jumlah unit transfusi merupakan faktor risiko independen untuk kematiandan peningkatan lama tinggal. Semuanya itu harus dikatakan bahwa kata akhir tentang dampaktransfusi pada kematian belum ditulis. Perlu dicatat bahwa banyak negara sekarangrutin melakukan leukoreduction pada darah yang disumbangkan keluar dari kepedulian terhadap dampaktransfusi pada fungsi kekebalan tubuh penerima.

Tinjau fitur transfusi-terkait cedera paru-paru akut

• Baru-baru ini TRALI telah diidentifikasi sebagai penyebab utama kematian terkait transfusi di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa 1 dari 5.000 transfusi akan menghasilkan TRALI. semua darah komponen telah mengakibatkan TRALI, termasuk eritrosit dikemas, donor acak trombosit, satu donor (apheresis) trombosit, plasma beku segar, dan kriopresipitat. Namun, komponen seluler memiliki hubungan yang lebih besar dengan TRALI. Bahkan autologous darah telah menghasilkan TRALI, menunjukkan bahwa mungkin ada beberapa lesi penyimpanan berkontribusinya etiologi.

• Meskipun antibodi donor telah terbukti untuk hadir dalam seri TRALI banyak, merekaKehadiran tidak perlu dan tidak cukup untuk menghasilkan TRALI. Hal ini sekarang percaya bahwa TRALI adalah multifaktorial dan subtipe dua peristiwa cedera paru-paru akut. Karena beberapa terkait kondisi, penerima memiliki tingkat tinggi mediator inflamasi (misalnya, sitokin), prima sel darah putih, dan endotelium paru. Produk darah diberikan memberikan kedua acara, melalui klasik antibodi-antigen kopling atau produk lipid atau sitokin lainnya dihasilkan selama penyimpanan produk darah. Sel-sel darah putih yang prima diaktifkan untuk rilis zat seperti superoxides yang merusak endotelium paru.

Kondisi apa mungkin mempengaruhi pasien untuk transfusi-terkait paru-paru akut cedera?

• Beberapa kondisi yang telah dikaitkan dengan TRALI termasuk sepsis, iskemia organ, besar transfusi, sirkulasi extracorporeal, keganasan, prosedur bedah baru-baru ini,aspirasi isi lambung, hampir tenggelam, pneumonia, lama-patah tulang, luka bakar,paru memar, dan koagulasi intravaskular diseminata. Jelas pasien harusmenjadi sakit cukup memerlukan transfusi.

Diskusikan kriteria untuk diagnosis transfusi-terkait cedera paru-paru akut.

• akut onset: sering terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam setelah transfusi, tetapi biasanya kurang dari 6 jam

• paru tekanan oklusi arteri? 18 mm Hg atau kurangnya bukti klinis atrium kiri overload (misalnya, masalahnya adalah edema paru noncardiogenic)

• infiltrat bilateral diamati pada rontgen dada• hipoksemia dengan rasio PaO2/FiO2? 300 mm Hg

regardlesss dari tingkat positif akhir ekspirasi tekanan, atau saturasi oksigen? 90% pada ruang udara

• Tidak ada cedera paru-paru akut ada sebelum transfusi

Perawatan apa yang tersedia untuk transfusi-terkait cedera paru-paru akut?

• Jika pasien mengalami penurunan oksigenasi selama transfusi, transfusi harus harus dihentikan, dan sisanya dari darah ditransfusikan kembali ke laboratorium untuk analisis. Tentu saja, bentuk lain cedera transfusi selain TRALI mungkin terjadi. Terapi bersifat suportif, terus untuk mengobati masalah lain pasien medis (yang mungkin memiliki menjadi acara priming untuk TRALI) dan dukungan paru agresif. Jika transfusi lanjut yang diperlukan, adalah bijaksana untuk menggunakan produk darah yang memiliki kemungkinan penurunan karena inflamasi mediatiors, termasuk eritrosit dikemas leukoreduced, unit dikemas kurang dari 14 hari tua,eritrosit dicuci, atau, dalam kasus trombosit, apheresis unit kurang dari 3 hari tua.

Tinjau genotipe darah ABO dan Rh dan pola antibodi terkait.

• Golongan darah ditentukan oleh dua alel dari tiga jenis: O, A, dan B. A dan B mengacu pada antigen permukaan sel darah merah. Seorang individu dapat memiliki baik A atau B, A dan B, atau tidak (darah ketik O). Jika seseorang tidak memiliki tipe antigen A, dari waktu ke waktu anti-A antibodi (juga dikenal sebagai agglutinins) bentuk. Seorang pasien dengan darah AB jenis memiliki kedua antigen dan akan membentuk ada agglutinins. Individu dengan golongan darah O memiliki antigen tidak ada dan mengembangkan kedua antibodi A dan B (Tabel 6-2). Antibodi terutama imunoglobulin (Ig) M atau IgG. akut hemolitik Reaksi disebabkan oleh aktivasi komplemen dan pelepasan enzim proteolitik yang mencerna merah membran sel.

• Orang dengan golongan darah O memiliki antigen A atau tidak B (agglutinogens) pada permukaan sel mereka. Sel-sel ini tidak dapat agglutinated oleh antibodi (agglutinins) yang mungkin ada dalam transfusi darah penerima. Jadi tipe darah O dikenal sebagai donor universal untuk darah merah sel. Pasien dengan tipe darah AB memiliki kedua kelas antigen (agglutinogens) dan karena itu tidak membentuk antibodi A atau B (agglutinins). Karena tidak ada antibodi dalam plasma, Tipe AB pasien donor universal untuk plasma.

• Ada enam antigen yang umum dalam sistem Rh, kehadiran antigen D adalah apa yang paling sering disebut sebagai positif Rh. Sistem darah Rh jenis sedikit berbeda karena agglutinins Rh jarang terbentuk secara spontan. Biasanya besar eksposur, seperti dari sebelumnya transfusi, diperlukan untuk merangsang pembentukan mereka. Seorang pasien Rh-negatif dapat menerima Rhpositive darah dalam situasi darurat, meskipun akan membentuk antibodi pada beberapa pasien, dan mungkin ada, tertunda biasanya ringan, reaksi transfusi hemolitik. Tapi sekarang pasien Rh peka dan dapat memiliki reaksi transfusi yang lebih signifikan jika terkena darah Rh-positif di kemudian hari.

Apa perbedaan antara jenis dan crossmatch layar dan sebuah?

• Darah pasien diketik untuk kelompok ABO dan Rh dengan menempatkan sel darah merah nya dengan tersedia secara komersial anti-A dan anti-B reagen dan membalikkan mengetik serum pasien terhadap A dan B sel reagen. Sebuah layar untuk antibodi melibatkan menempatkan pasien serum dengan sel darah merah khusus dipilih berisi semua antigen golongan darah yang relevan. Dalam sebuah crossmatch serum pasien juga diinkubasi dengan sejumlah kecil sel darah merah dari yang diusulkandonor unit untuk memverifikasi kompatibilitas dalam vitro. Crossmatch A juga mendeteksi antibodi lebih unik(Tabel 6-3).

Apa jenis darah harus digunakan dalam situasi darurat?

• Transfusi dalam situasi darurat tidak memberikan waktu untuk crossmatch lengkap. Bawah keadaan ini pilihan tercepat adalah dengan menggunakan tipe O, Rh-negatif (atau Rh positif pada laki-laki), uncrossmatched darah. Jika lebih dari dua unit darah tipe O diberikan kepada pasien yang tipe A atau B, karena antibodi anti-A dan anti-B dalam darah tipe O, golongan darah O harus terus diberikan sampai pengujian lengkap dari darah pasien telah memastikan bahwa hemolisis sel asli nya tidak akan terjadi. Tipe-spesifik darah, uncrossmatched akan menjadi pilihan berikutnya, diikuti oleh tipe tertentu, darah sebagian crossmatched dan akhirnya sepenuhnya crossmatched darah.

Apa adalah beberapa komplikasi dari transfusi darah masif?

• Transfusi masif didefinisikan sebagai administrasi lebih dari satu volume darah di dalam beberapa jam. Komplikasi termasuk:– Sekunder trombositopenia pengenceran koagulopati, kurangnya faktor

koagulasi labil V dan VIII, dan koagulasi intravaskular diseminata– Metabolik gangguan yang berhubungan dengan darah miring, termasuk

hiperkalemia, hypocalcemia (toksisitas sitrat), asidosis, dan pengiriman oksigen gangguan yang disebabkan oleh berkurangnya 2,3-DPGcoagulation

– Hipotermia. Menariknya, sebuah meta-analisis (Rajagopalan et al, 2008) menemukan bahwa ringan hipotermia (34-36?? C) meningkatkan kehilangan darah sebesar 16% dan meningkatkan risiko relatif untuk transfusi sebesar 22%. Hipotermia merusak fungsi platelet dan protein dari koagulasi kaskade.

Jika dicurigai, bagaimana seharusnya reaksi transfusi utama dikelola?

• Hentikan transfusi segera dan menghapus tabung darah.• Waspada bank darah dan mengirim penerima dan spesimen donor darah untuk pengujian

kompatibilitas.• Perlakukan hipotensi agresif dengan cairan intravena dan agen pressor.• Menjaga output urin dengan hidrasi intravena. Manitol dan loop diuretik yang digunakan

pada kesempatan.• hemolisis masif dapat menyebabkan hiperkalemia. Ikuti kadar kalium serum dan terus

memantau elektrokardiogram tanda-tanda elektrokardiografi hiperkalemia.• koagulasi intravaskular diseminata mungkin terjadi. Pengobatan terbaik adalah

mengidentifikasi dan mengobati penyebab yang mendasari. Ikuti prothrombin, parsial tromboplastin, fibrinogen, dan D-dimer tingkat.

• Periksa urin dan kadar hemoglobin plasma dan memverifikasi hemolisis dengan antiglobulin langsung ('Coombs) tes, bilirubin, dan tingkat plasma haptoglobin.

• Ketersediaan thromboelastography meningkat dan sangat berguna untuk menilaikoagulasi gangguan.

Apa alternatif yang ada untuk transfusi darah donor?

• Autologous transfusi (pengumpulan dan reinfusion darah pasien sendiri). Ini harus mencatat bahwa hanya sekitar 55% dari unit predonated dikembalikan kepada pasien. Pasien dijadwalkan untuk transfusi autologous masih menjalankan risiko kesalahan administrasi dan infeksi bakteri. Ada juga laporan dari pasien yang menerima transfusi autologous berkembang TRALI.

• Penggunaan Preoperative dari erythropoietin untuk merangsang produksi eritrosit. Erythropoietin menstimulasi produksi eritrosit dalam 5 sampai 7 hari dan telah terbukti mengurangi penggunaan alogenik darah pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan anemia penyakit kronis dan ketika transfusi ditolak.

• koleksi Intrabedah dan reinfusion darah yang hilang selama operasi• Intrabedah isovolemic hemodilusi (pengurangan hematokrit atau hemoglobin oleh

penarikan dan penggantian darah intravaskuler simultan dengan kristaloid)• Gunakan solusi hemoglobin

Apa keterbatasan, kelebihan, dan kekurangan alternatif solusi hemoglobin?

• Manfaat alternatif untuk transfusi eritrosit termasuk kurangnya antigenisitas, mungkin terbatas ketersediaan, ada risiko penularan penyakit, masa simpan yang panjang, dan lebih baik rheologic properti. Dua jenis oksigen pembawa solusi telah dikembangkan:

– perfluorocarbon emulsi yang memiliki kapasitas gas-tinggi untuk melarutkan oksigen– Hemoglobin berbasis pembawa oksigen.

Diskusi ini berfokus pada yang terakhir.• Senyawa-senyawa tersebut dibuat dari manusia rekombinan hemoglobin, darah

manusia usang, atau darah sapi. The stroma komponen eritrosit dihapus, dan molekul hemoglobin atau liposom terpolimerisasi encapsulated untuk mencegah ekskresi ginjal cepat dan nefrotoksisitas. Bebas sel solusi hemoglobin memiliki dua masalah utama. Pertama, mereka memiliki konsentrasi rendah dari 2,3-DPG. Kurangnya 2,3-DPG menggeser oksihemoglobin disosiasi kurva ke kiri, afinitas hemoglobin untuk peningkatan oksigen, dan oksigen tidak dapat off-load pada tingkat jaringan. Kedua, mereka adalah pemulung oksida nitrat dan menghasilkan vasokonstriksi berlebihan. Hipertensi pulmonal dan iskemia miokard risiko;pada kenyataannya, laporan kematian dari infark miokard telah menunda rilis dari solusi ini untuk penggunaan umum. Solusi ini juga mengakibatkan aktivasi platelet, pelepasan proinflamasi mediator, methemoglobinemia, dan, karena, gangguan warna mereka dengan tes laboratorium.

POIN: TRANSFUSI TERAPI

1. Tidak ada tingkat hemoglobin / hematokrit ditetapkan di mana transfusi diperlukan. Keputusan harus individual dengan situasi klinis, dengan mempertimbangkan kesehatan pasien status.

2. Jika darah yang diperlukan dalam keadaan darurat, tipe O-sel dikemas dan / atau tipe tertentu darah mungkin digunakan.

3. Ada banyak tranfusi berhubungan dengan reaksi, dan kewaspadaan sementara administrasi di bawah anestesi adalah suatu keharusan karena banyak tanda-tanda dan gejala klasik mungkin terlewatkan dalam terbungkus pasien di bawah anestesi umum.

L/O/G/OL/O/G/O

Thank You!www.themegallery.com