SepsisSepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah. Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan: Hyperthermia/hypothermia (>38C; 20/menit) Tachycardia (pulse >100/menit) Leukocytosis >12.000/mm3 Leukopoenia cell imature Suspected infectionBiomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); C reactive Protein (CrP).Derajat Sepsis1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS),ditandai dengan 2 gejala sebagai berikut:a. Hyperthermia/hypothermia (>38,3C; 20/menit)c. Tachycardia (pulse >100/menit)d. Leukocytosis >12.000/mm atau Leukopenia cell imature2. SepsisInfeksi disertai SIRS3. Sepsis BeratSepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oligouribahkan anuria.4. Sepsis dengan hipotensiSepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik 40 mmHg).5. Syok septikSyok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.Tatalaksana SepsisPenatalaksanaan sepsis pada umumnya terdiri dari:1. Pemberian antibiotika dan pengobatan terhadap penyakit dasarnya (underlying disease); eliminasi pusat infeksi dan sumber infeksi.2. Mempertahankan hemodinamika tetap normal.3. Pengobatan adjuvans kortikosteroid, intravenous immunoglobulin (IVIG), protein C.4. Imunonutrisi.Apabila tatalaksana tersebut tidak berhasil mengatasi keadaan sepsis, maka penderita akan jatuh dalam keadaan syokseptik.1Syok SeptikSyok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.Ketidakseimbangan: DO2 (oxygen delivery) dan VO2 (oxygenconsumption).USA 400.000 kasus sepsis; 200.000 kasus syok septik;100.000 kematian. Pasien mendapatkan obat vasoaktif syok septik jika mengalami hipoperfusi jaringan.Tanda Klinis Syok SeptikFase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab dan kering. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi, dan ekstremitas hangat. Disertai tanda-tanda sepsis.Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari, perubahan status mental.Perubahan HemodinamikaTanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada stadium awal adalah hipovolemia, baik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga apabila volume intravaskuler adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatnya aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang). Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2 (pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septikdipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia, mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen).Haemodynamic supportPerubahan dasar hemodinamika yang terjadi pada pasien sepsis adalah kelainan patologik arterial. Walaupun kadar katekolamin dalam darah pada sepsis meninggi, respons vaskular terhadap stimulasi reseptor alfa adrenergic tampaknya terganggu. Beberapa mediator yang diduga bertanggung jawab terhadap mekanisme vasodilatasi ini antara lain adalah interleukin 1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), nitric oxide (NO), dan prostaglandin aktivitas komplemen (C3a, C5a). Kemungkinan lain sebagai penyebab adalah perubahan dalam metabolisme pembuluh darah sendiri. Gambaran yang khas pada pasien sepsis dengan syok adalah hipotensi yang terjadi karena dilatasi pembuluh darah arteri. Resistensi vaskular sistemik sangat rendah dan curah jantung akan meningkat. Frekuensi denyut jantung akan meningkat pula, demikian juga resistensi vaskular paru akan meningkat, karena kompensasi terhadap kekurangan O2.Keadaan ini disebabkan karena adanya produksi NO yang meningkat berlebihan. Terjadinya peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah yang disebabkan peningkatan aktivitas komplemen (C3a, C5a), sehingga banyak cairan plasma yang menuju keluar (ekstravasasi).Secara umum tujuan dari resusitasi adalah memperbaiki oksigenisasi pada jaringan atau sel. Resusitasi biasanya menggunakan cairan kristaloid dan koloid. Resusitasi kristaloid menyebabkan ekspansi ruang interstisial, sedangkan koloid intravena yang bersifat hiperonkotik, karena tekanan onkotik, cenderung untuk menyebabkan ekspansi volume intravaskuler dengan meminjam cairan dari ruang interstisial. Koloid isoonkotik dapat mengisi ruang intravaskular tanpa mengurangi ruang interstisial. Dari pertimbangan fisiologis terlihat bahwa kristaloidmenyebabkan lebih banyak edema daripada koloid. Ini mungkin memburuk. Pada keadaan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, koloid mungkin hanya sedikit sekali merembes ke dalam ruang interstisial, sehingga sebagian besar koloid akan terdapat tetap di dalam intravaskuler dan akhirnya koloid akan terdapat tetap di dalam intravaskular dan akhirnya koloid meninggikan tekanan onkotik plasma. Ini akan menghambat kehilangan cairan selanjutnya dari sirkulasi dan kemungkinan hal ini menguntungkan. Agaknya mikrovaskulatur masih mempunyai kemampuan untuk mempertahankan gradien protein, walaupun terdapat gangguan permeabilitas yang berat.Kelebihan koloid dalam respons metabolik dapat meningkatkan pengiriman O2 ke jaringan (DO2) dan konsumsi O2 (VO2) serta menurunkan laktat serum. Parameter-parameter tersebut merupakan indikator penting untuk mengetahui apakah penderita membaik atau akan jatuh ke situasi yang lebih buruk.Perbaikan volume darah bertujuan mengoptimalkan cardiac output tanpa meningkatkan resiko terjadinya edema paru. Biasanya digunakan bergantian antara kristaloid dan koloid. Untuk meningkatkan oksigenasi jaringan dan mengurangi kebutuhan oksigen jaringan. Koreksi terhadap asidosis yang terjadi pada sepsis berat atau syok septik dapat berlangsung cepat bila penyakit dasar membaik. Sodium bikarbonat disarankan untuk diberikan hanya pada asidosis berat saja.1Dalam pengelolaan penderita dengan sepsis, terutama pada penderita dengan syok yang mengancam, perlu dilakukan pemantauan ketat.Khusus ada syok septik, konsensus direkomendasikan:1. Cairan resusitasi segera diberikan dengan cairan yang ada.2. Cairan koloid lebih dianjurkan untuk resusitasi awal karena mempunyai efek hemodinamik segera.3. Infus cairan selanjutnya dapat memakai koloid dan kristaloid.ResusitasiPada sepsis berat dan syok septik resusitasi merupakan persoalan yang paling penting sehingga dikenal istilah six hour goal treatment pedoman yang banyak dipakai dalam resusitasi adalah early goal-directed therapy (EGDT) yang mempunyai target optimal central venous pressor (CVP), mean arterial pressor (MAP) dan central venus oxygen saturation(ScvO2). Dengan melakukan EGDT cepat dan tepat waktu dapat mengurangi angka kematian absolut 16%, mengurangi mortalitas di rumah sakit dan mempunyai manfaat yang bermakna pada hasil akhir perawatan pasien dengan sepsis berat dan septik syok.2Gambar 1. Early goal-directed therapy protocol3Pada syok septik, cairan yang diberikan umumnya dianggap cukup bila dicapai tekanan darah sistolik 90 mmHg dengan disertai tanda klinik perbaikan perfusi end organ. Pada pasien tua atau dengan penyakit jantung iskemia atau penyakit serebrovaskuler mungkin perlu tekanan darah >100 mmHg.Pemasangan kateter vena sentral dipertimbangkan sebagai arahan bila akan memberi cairan dalam jumlah banyak dan pada pemberian obat vasoaktif. CVP manometer penting dalammemantau pemberian cairan, dalam jumlah dan kecepatannya. Proses pemasangan CVP tidak boleh memperlambat pemberian cairan.Pada 20-30% pasien dengan syok septik memberi respon baik terhadap pemberian cairan saja, dan pada mereka dapat ditunda pemasangan CVP. Meskipun telah dipasang CVP, terapi cairan dikurangi untuk maintenace rate, tanpa tergantung pada pembacaan hasil CVP, bila keadaan klinik baik. Bila clinical end point tidak tercapai, maka cairan resusitasi berikutnya diberikan sampai sekitar CVP 12-15 mmHg atau 15-18 mmHg. Bila ada kemungkinan terjadi edema paru, maka dalam keadaan demikian dianjurkan pemasangan pulmonary artery catheter (PAC) bila mungkin.Vasopressor AgentBila keadaan tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan saja, maka perlu diberi obat vasopresor, golongan sympathomimetic amine. Obat sympathomimetic amine dipakai secara luas pada keadaan gangguan hemodinamika syok. Obat yang semula banyak dipakai adalah: epinefrin dan norepinefrin. Norepinefrin mempunyai efek vasokonstriksi kuat. Ekstravasasi di daerahsekitar infus akan dapat berakibat nekrosis. Norepinefrin dan epinefrin meningkatkan iritabilitas miokard. Alternatif obat lain adalah isoproterenol, dopamin dan dobutamin. Obat mempunyai efek inotropik, dan melalui reseptor beta adrenergik efeknya dapat meningkatkan perfusijaringan. Dopamin mempunyai efek vasodilatasi renal, jantung dan serebral; meningkatkan perfusi jaringan. Dopamin mempunyai efek vasodilatasi renal, jantung dan serebral; meningkatkan tekanan sistolik dan denyut jantung; serta mengurangi aliran darah ke jaringan otot. Dibanding dopamin, dobutamin mempunyai efek chronotropic lebih kecil, sedangkanefek lain sama.Norepinefrin (NE) biasanya baru dipakai bila pemberian dopamin dan dobutamin tak berhasil menaikkan tekanan darah sistemik. Tetapi pada akhir-akhir tahun 2003, NE merupakan pilihan pertama pada keadaan syok septik.Reinhart K. (2007), Current International Guide Line merekomendasikan bahwa NE dan Dopamin mempunyai ekuivalensi untuk terapi syok septik. NE adalah 1 agonismerupakan pilihan pertama sebagai obat vasopressor. Restorasi dan tekanan perfusi dapat memperbaiki (restorasi) renal function. Dopamin 1 dan 1 kurang efektif dalam memperbaiki tekanan darah arterial bila dibandingkan dengan NE. Potensi efek dopamin dalam memperbaiki fungsi renal tidak bisa dibuktikan.4Dosis yang dianjurkan:1. Dopamin: 2-25 mcg/kgbb/menit di dalam cairan infus (Dextrose 5% atau normal salin) tiap 15-20 menit sampai tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg dan produksi urin lebih dari 30 ml/jam.2. Dobutamin dosis 2-10 mcg/kgbb/menit, bekerja primer pada reseptor -adrenergik (f1 dan 2), berguna pada pasien dengan keadaan cardiac output rendah.3. Isoproterenol: 5 p g/ml/menit, efek dilihat tiap 15-25 menit dan dosis diduakalikan bila perlu.4. Norepinephrin dosis awal 0.1-0.2 mcg/kgbb/menit dan dilihat efek dalam beberapa menit.Dosis maintenance adalah: 0.05 mcg/kgbb/menit diberikan melalui kateter plastik ke dalam vena besar/sentral. Karena efek pada reseptor 1, norepinephrine dosis 10-15 mcg/kgbb/menit hanya dipakai pada keadaan dimana tekanan darah tidak dapat dipulihkan dengan berbagai cara; dapat dipakai kombinasi dengan dopamin.Sympathomimetic amine mempunyai efek lain, pada saluran nafas/paru, gula darah dan sebagainya. Faktor kritis penting adalah pemberian cairan yang cukup (challenge). Bila adakekurangan cairan intravaskuler; maka vasodilatasi oleh beta adrenergik dapat berefek paradoksal, yaitu turunnya tekanan darah oleh karena turunnya volume intravaskular. Untuk itu perlu pengawasan tekanan vena sentral. Meski sudah diberi cairan dan vasoaktif, asidosis metabolik sering dijumpai. Untuk itu dianjurkan pemberian sementara infus natrium bikarbonas.Tabel scoring obat vasopressorTabel 1. Aktivitas reseptor dari berbagai obatRating menunjukkan derajat aktivitas mulai dari tidak ada (0) sampai maksimal (3+) indicate degree of activity from none (0) to maximal (3+).* Aktivitas tergantung pada dosisTabel 2. Efek-efek hemodinamika dari obat-obat vasoaktifRating menunjukkan derajat efek dari penurunan ringan (-) sampai peningkatan mencolok (2+) CO, cardiac output; MAP, mean arterial pressure; SVR, systemic vascular resistance.* Aktivitas tergantung pada dosis.Rasionalisasi Obat Vasoaktif Pasien yang tidak merespon terapi cairan harus diberikan obat vasoaktif.Ada silang pendapat tentang obat vasoaktif terbaik dalam syok septik.Sasaran utama adalah memulihkan dengan cepat perfusi jaringan dengan meningkatkan MAP (mean arterial pressure) menjadi 65-75 mmHg._ Juga dikehendaki peningkatan kontraktilitas miokard, bila sesuai dan hantaran oksigen yang membaik ke jaringan._ Jika sasaran utama meningkatkan MAP menjadi 65-75 mmHg maka NE adalah merupakan pilihan utama.Daftar Pustaka1. Guntur HA. Terapi sepsis; SIRS & sepsis. In: Imunologi, Diagnosis, Penatalaksanaan. Sebelas Maret University Press, 2006.p.102. Osborn TM. Early goal-directed therapy in severe and septic shock revisited*. Chest 2006; 130:1579-953. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. The New England Journal of Medicine 2001; 345:1368-774. Reihart K, Jena. Vasopressor agents. Programme abstrak book: 25. An International Symposium Sepsis 2007. Institute Pasteur: Paris, France; 20075. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine 2004; 32(3):858-736. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (sepsis-related oegan failure assessment) score to describe organ dysfunction/ failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the european society of intensive care medicine. Intensive Care of Medicine 1996; 22(7):707-107. Martin C, Papazian L, Perrin G, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993; 103:1826-318. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, et al. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Critical Care Medicine 2000; 28(8):2729-329. Martin, et al. Comparation of vasopressor drug. Critical Care Medicine 200310. Shama VK, Dellinger RP. The international sepsis forums controversies in sepsis: my initial vasopressor agent in septic shock is norepinephrine rather than dopamine. Critical Care Medicine 2003; 7:3-5