TINJAUAN PUSTAKA

Fraktur Mandibula

Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka

dan dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama

kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan

sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang

dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah

penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus

kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula

pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum

yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris

yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus

mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Angulus mandibula adalah

pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus

mandibula. Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda

melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri

sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada

orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak

lebih divergens.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II

berbentuk seperti ”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang

cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh

tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks

tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan

pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan

melalui foramen mentalis.

Fraktur Mandibula

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya

diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat

trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat

perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun

trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan

tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis

imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau

osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses

patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara,

makan atau mengunyah. (11)

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat

dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri

dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat

lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula

adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah

dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale,

angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum

kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu

maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula

tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya

dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir

vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan

kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus

garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio molar III kearah angulus

mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel

dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur

dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah

midline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced

akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada

fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-

otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur

mandibula antara lain ; arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur,

ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan

jaringan lunak.

Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini

terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus

medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m

masseter.

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar

sebagai berikut :

Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus

condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%),

korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus

(1.3%). (10,11,12).

Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa,

apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya

(mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..

Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur

mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal

(primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan

disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan

adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur

mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan

aspirasi darah dan clot.

Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan

dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan

menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.

1. anamnesa ;

meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last

meal dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka

terbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan

membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga

ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah

TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup

mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk

memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan

evaluasi false movement dengan kedua ibu jari di intraoral, korpus

mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan

kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang

dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara

kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela

gusi.

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang

terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas

gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut

daerah normal sekitarnya.

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur

mandibula antara lain:

- foto skull AP/Lateral

- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan

korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan

mandibula

- reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck

condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga

melihat dinding lateral maksila

- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography

dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan

sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi

maksila.

- CT scan

- MRI

Penatalaksanaan Fraktur Mandibula

Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai

berikut. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis

fraktur dilakukan secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan

dengan perawatan fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan

dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah,

fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip

dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler

dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur

mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan

untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound

fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula

secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup dan terbuka.

Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ;

penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada

garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal

pin fixation.

Reposisi terbuka (open reduction) merupakan tindakan operasi untuk

melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang

bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi

dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup. Indikasi

untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk

terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih

dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk

rekonstruksi

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu

condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat

dari wajah malunions diperlukan osteotomie

Sedangkan, teknik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara

closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4

minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari

mandibula. Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan

kesembuhan tulang

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana

rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun

granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar

c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese

mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat

circum mandibula- circumzygomaticum

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan

kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction

dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan

pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan

dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan

circumzygomaticum bila memungkinkan.

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk

menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan

tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi

lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di

tingkat poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi

karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari

ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang

lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi

dan pembiusan untuk tindakannya.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya

infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus

dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh

infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik

lainnya. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya

infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah

pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada

penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan

terjadi dehisensi luka.